PDAM/PT DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL, SPT, PAH, DLL) KOMUNAL
JML PENDUDUK
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
JML SARANA
JML SARANA
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
NO NAMA KECAMATAN NAMA PUSKESMAS
JML SARANA
R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
6 Pasir Putih
7 MB.Ketapang Ketapang I
8 Ketapang II
9 Baamang I
Baamang
10 Baamang II
JUMLAH
PERSENTASE (%)
LAPORAN INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM
Puskesmas ……………..Kecamatan ……………..Bulan ……….. .Tahun …………..
HASIL IS BULAN INI
PDAM/PT DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN
(SARANA AIR MINUM KOMUNAL)
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
NO NAMA DESA/KELURAHAN
JML SARANA
JML SARANA
JML SARANA
PENDUDUK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
JUMLAH
KOMULATIF BULAN LALU
KOMULATIF SAMPAI BULAN INI
PERSENTASE (%)
..................,.............................
Kepala Puskesmas ....................
Keterangan :
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi ........................................
AT = Amat Tinggi NIP ..................................
MS = Memenuhi syarat
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama desa/kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah penduduk seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4, 13 : diisi jumlah penduduk yang terlayani oleh sarana yang diakses baik sambungan rumah, kran umum atau hidran umum
kolom 8,12,18 : diisi jumlah sarana yang diakses
kolom 5,9,13,17 : diisi jumlah sarana yang dilakukan Inspeksi Sanitasi
kolom 6,10,15,19 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 7,11,16,20 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
n air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
oleh masyarakat minimal 50 KK
tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll
LAPORAN INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM
Kabupaten ……………..Bulan …………..Tahun …………..
HASIL IS BULAN INI
PDAM/PT DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL, SPT, PAH, DLL) KOMUNAL
JML PENDUDUK
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
HASIL IS KUALITAS AIR HASIL IS KUALITAS AIR HASIL IS KUALITAS AIR HASIL IS KUALITAS AIR
JML SARANA
JML SARANA
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
TERLAYANI
TERLAYANI
JML PDDK
JML PDDK
NO NAMA KECAMATAN NAMA PUSKESMAS
SARANA
JML
R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1
2
3
JUMLAH
KUMULATIF BULAN LALU
KUMULATIF SAMPAI BULAN INI
PERSENTASE (%)
..................,.............................
Keterangan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota (*)....................
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi
AT = Amat Tinggi ........................................
MS = Memenuhi syarat NIP ..................................
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
% Kualitas air MS = jumlah komulatif sampai bulan ini kualitas air MS /jumlah sampel x100%
% Kualitas air TMS = jumlah komulatif sampai bulan ini kualitas air TMS /jumlah sampel x100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama kecamatan
kolom 3 : diisi nama puskesmas
kolom 4 : diisi jumlah penduduk seluruh kecamatan
kolom 5,20 : diisi jumlah penduduk yang terlayani oleh sarana yang diakses baik sambungan rumah, kran umum atau hidran umum
kolom 6,13,21,28 : diisi jumlah sarana yang dilakukan Inspeksi Sanitasi
kolom 7,14,22,29 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 8,15,23,30 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
kolom 9,16,24,31 : diisi jumlah sampel yang diambil pada sarana air minum
kolom 10,17,25,32 : diisi jumlah hasil pemeriksaan kualitas air minum yam memenuhi syarat sesuai dengan permenkes 492
kolom 11,18,26,33 : diisi jumlah hasil pemeriksaan kualitas air minum yang tidak memenuhi syarat sesuai permenkes 492
kolom 12,19,27 : diisi jumlah sarana air minum sesuai dengan sarana yang diakses
(*) : coret yang tidak perlu
Kabupaten Kotawaringin Timur Bulan …………..Tahun 2015
HASIL IS BULAN INI
PDAM/PT DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL, SPT, PAH, DLL) KOMUNAL
JML PENDUDUK
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR
JML SARANA
JML SARANA
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
TERLAYANI
TERLAYANI
JML PDDK
JML PDDK
NO NAMA KECAMATAN NAMA PUSKESMAS
SARANA
JML
R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 Teluk Sampit Ujung Pandaran 9.803 2 0 2 2 0 2 4 0 4 4 0 4
2 Pulau Hanaut Bapinang 16.977 6 3 3 6 3 3
3 Mentaya Hilir Selatan Samuda 22.822
8 Ketapang II 3 1 2 3 1 2 4 4 0 4 4 0
9 Baamang I
Baamang (56.045)
10 Baamang II 3 0 3 3 0 3 4 3 1 4 3 1
JUMLAH
PERSENTASE (%)
LAPORAN INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM
Kabupaten Kotawaringin Timur Bulan Oktober Tahun 2016
HASIL IS BULAN INI
PDAM/PT DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL, SPT, PAH, DLL) KOMUNAL
JML PENDUDUK
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR
JML SARANA
JML SARANA
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
TERLAYANI
TERLAYANI
JML PDDK
JML PDDK
NO NAMA KECAMATAN NAMA PUSKESMAS
SARANA
JML
R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 Teluk Sampit Ujung Pandaran 9.803
JUMLAH 0 22 22 0 22 9 13 0 28 28 0 28 26 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 26 0 26 21 5
PERSENTASE (%)
..................,.............................
Keterangan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota (*)....................
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi
AT = Amat Tinggi ........................................
MS = Memenuhi syarat NIP ..................................
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
% Kualitas air MS = jumlah komulatif sampai bulan ini kualitas air MS /jumlah sampel x100%
% Kualitas air TMS = jumlah komulatif sampai bulan ini kualitas air TMS /jumlah sampel x100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama kecamatan
kolom 3 : diisi nama puskesmas
kolom 4 : diisi jumlah penduduk seluruh kecamatan
kolom 5,20 : diisi jumlah penduduk yang terlayani oleh sarana yang diakses baik sambungan rumah, kran umum atau hidran umum
kolom 6,13,21,28 : diisi jumlah sarana yang dilakukan Inspeksi Sanitasi
kolom 7,14,22,29 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 8,15,23,30 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
kolom 9,16,24,31 : diisi jumlah sampel yang diambil pada sarana air minum
kolom 10,17,25,32 : diisi jumlah hasil pemeriksaan kualitas air minum yam memenuhi syarat sesuai dengan permenkes 492
kolom 11,18,26,33 : diisi jumlah hasil pemeriksaan kualitas air minum yang tidak memenuhi syarat sesuai permenkes 492
kolom 12,19,27 : diisi jumlah sarana air minum sesuai dengan sarana yang diakses
(*) : coret yang tidak perlu
LAPORAN INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM
Kabupaten Kotawaringin Timur Bulan November Tahun 2016
HASIL IS BULAN INI
PDAM/PT DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL, SPT, PAH, DLL) KOMUNAL
JML PENDUDUK
JML SARANA
JML SARANA
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR
TERLAYANI
TERLAYANI
DIPERIKSA
DIPERIKSA
DIPERIKSA
DIPERIKSA
JML PDDK
JML PDDK
NO NAMA KECAMATAN NAMA PUSKESMAS
JML
JML
JML
JML
SARANA
JML
R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
6 Pasir Putih
8 Ketapang II 6 6 0 6 1 5 9 9 0 9 8 1 6 6 0 6 6 0
9 Baamang I 7 7 0 7 0 7
Baamang (56.045)
10 Baamang II
PERSENTASE (%)
HASIL IS BULAN INI
PDAM/PT DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL, SPT, PAH, DLL) KOMUNAL
JML PENDUDUK
JML SARANA
JML SARANA
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR
TERLAYANI
TERLAYANI
DIPERIKSA
DIPERIKSA
DIPERIKSA
DIPERIKSA
JML PDDK
JML PDDK
NO NAMA KECAMATAN NAMA PUSKESMAS
JML
JML
JML
JML
SARANA
JML
R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
6 Pasir Putih 7 7 6 1
8 Ketapang II 6 6 1 5 21 21 14 7 6 6 6 0
9 Baamang I 7 7 0 7
Baamang (56.045)
10 Baamang II 6 6 6 0
PERSENTASE (%)
PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM
Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2016
PDAM/PT DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL, SPT, PAH, DLL) KOMUNAL
JML PENDUDUK
JML SARANA
JML SARANA
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR HASIL IKL KUALITAS AIR
TERLAYANI
TERLAYANI
DIPERIKSA
DIPERIKSA
DIPERIKSA
DIPERIKSA
JML PDDK
JML PDDK
NO NAMA KECAMATAN NAMA PUSKESMAS
JML
JML
JML
JML
SARANA
JML
R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS R+S T+AT MS TMS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
6 Pasir Putih 7 7 6 1
8 Ketapang II 6 6 1 5 21 21 14 7 6 6 6 0
9 Baamang I 7 7 0 7
Baamang (56.045)
10 Baamang II 6 6 6 0
PERSENTASE (%)
Pemeriksaan Sampel Air
Jan s/d 13 Desember 2016
Kualitas Air
No Jenis Sarana Jumlah
Ms TMS
1 Sumur BOR 24 13 11
2 PAH 3 3 0
3 PDAM 25 2 23
4 DAMIU 84 53 31
Total 136 71 65