FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien : Ny. N  Umur : 37  Jenis Kelamin : P

tahun  No. RM : 042666
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Agama : Islam

 Pendidikan : Farmasi

 Penanggung jawab : Adik  Agama : Islam

 Nama Keluarga :Tn. a  Alamat Kantor : Rsu Kasih

Bunda

 Pekerjaan : Karyawan Swasta

 Alamat Rumah :

 Diagnosa Medik : MHI pancanaka hill blok

tangayika no 5 RT 05 RW
04
 Datang Ke RS Tanggal : 21 Oktober 2021  Pukul : 14. 00

 Kendaraan : ambulance

 Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2021

 TRIAGE/LABEL: label kuning

 Cek Respon :
A : pasien sadar penuh dan merespons terhadap suara,
mengetahui tempat, waktu serta bisa mengenali orang

 Anemnesia :
Pasien di bawa ke rs menggunakan ambulance dengan keluhan terjatuh dari motor karena tertabrak
motor lain, pasien mengeluh ada mual dan muntah, nyeri kepala di sertai pusing. Terdapat memar di
bagian mata kanan, terdapat luka di kepala 5 cm dengan kedalaman 1 cm.
Pengkajian Keperawatan Masalah / Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi
keperawatan

 PRIMERY SURVEY
 Airway
 Bebas Paten - -
 Pangkal Lidah Jatuh :
Tidak
 Sputum : tidak ada
 Darah : di daerah luka di
kepala
 Spasme : tidak ada
 Suara Napas :vesikular
 Tidak ada Suara Napas
 Lain-lain…………………
 Breathing
 Pola Napas : Regular Tidak ditemukan - -
 Bunyi napas : maalah
 Vaskuler
 Irama napas :
Teratur
 Penggunaan otot bantu
napas : Tidak
 Retraksi dada : tidak ada
 Cuping hidung : tidak ada

 Circulation
 Akral : Hangat  resiko pendarahan 14.10 15.30
 Pucat : Tidak  Mengidentifikasi penyebab S : pasien mengeluh masih terasa
 Cyanosis : Tidak peningkatan TIK pusing, nyeri kepala, mual di setai

 Pengisian Kapiler : CRT <2  memonitor tanda dan muntah.

detik gejala pendarahan O:

 Nadi :Teraba  mengobservasi tanda- KU : sedang, Kes : Cm

tanda vital TD 130/90
 Tekanan Darah : 130/90
 mengobservasi keadaan Nadi : 110 x/ m
 Perdarahan : di daerah luka
umum RR : 22 x/m
 Kelembaban Kulit :
14. 20 S : 36.3 ,
Lembab
 Melakukan kolaborasi SPO2 : 96%
 Turgor : Normal
dalam pemberian therpy A : resiko pendarahan
 Lain-lain :……………..
 melakukan hecting di P:

kepala  observasi tanda dan gejala

 ondancentron 2x 8 mg pendarahan

 Pantoprazole 1x40 mg  Monitor penurunan kesadaran

 paracetamol 3x 500 mg  Pertahankan posisi kepala dan


SEKUNDER SURVEY
 Disability
Pasien mengeluh mual di sertai
muntah, nyeri kepala dan pusing.
 Alergi : tidak ada
 Medication :
 ondancentron 2x 8 mg
 Pantoprazole 1x40 mg
 paracetamol 3x 500 mg
 Past medial history : Tidak ada
 Last drink/eat :
Sarapan nasi
 Tingkat kesadaran : CM
 Nilai GCS dewasa:
E:4 V: 6 M: 5
 Pupil :
 Respon cahaya (+)
 Ukuran pupil :-+2mm mata
kanan dan kiri
 Isokor (ya)
 Diamater pupil : 2mm
 menganjurkan pasien
untuk bedrest
 nyeri akut 16.00
 defisit nutrisi  Mengidentifikasi factor
pencetus adanya nyeri
 monitor kualitas nyeri
 monitor lokasi penyebaran
nyeri
 monitor intensitas nyeri
dengan menggunakan
skala ( skala nyeri 6)
16.10
 mengkaji status nutrisi
 memonitor asupan
makanan memberikan
makanan tinggi kalori dan
protein.
 memberikan suplemen
makan
 kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan julah
kalori dan status gizi yang
di butuhkan.
leher netral
 Kolaborasi pmeberian therapy
16.30
S : Pasien mengeluh mual di sertai
muntah, nyeri kepala dan pusing
O : KU sedang Kes CM
Skala nyeri 6 (0 - 10)
Terdapat luka di kepala dengan jahitan
5 cm.
A : nyeri akut
Defisit Nutrisi
P:
 identifikasi factor pencetus
adanya nyeri
 identifikasi kualitas nyeri
 identifikasi lokasi penyebaran
nyeri
 identifikasi intensitas nyeri
 mengkaji status nutrisi
 monitor asupan makanan
memberikan makanan tinggi
  Penilaian ekstremitas :
 5  5
 head up 30 drajat
 5  5
Sensorik :tidak ada keluhan
 Motorik : Tidak ada
 Exposure
 pasien terjatuh dari motor
 terdapat luka jahitan di kepala
dan memar di mata
 Fahrenheit (suhu tubuh)
 Suhu : 36.3 o C
 Riwayat pemakaian obat :
 Riwayat penyakit :
 Adanya riwayat kehilangan cairan
 Memonitor tanda dan
Resiko infeksi gejala infeksi local
 memonitor cara merawat
luka
 menganjurkan nutrisi untuk
penyembuhan luka
 menganjurkan cara
mencuci tangan
 kolaborasi dengan dpjp
untuk pemberian antibiotic.
Tidak temukan - -
masalah
kalori dan protein
 Atur posisi berbaring pasien
 memberikan suplemen
makanan
 kolaborasi dengan DPJP untuk
pemeriksaan lebih lanjut.
S : pasien mengatakan terdapat luka di
kepala
O: terdapat luka jahitan di kepala,
Tidak ada tanda – tanda kemerahan,
tidak panas, tidak ada pus, tidak ada
bengkak di area luka
A: Resiko Infeksi
P:
 identifikasi tanda dan gejala
infeksi
 ajarkan cara merawat luka
 anjurkan nutrisi untuk
penyembuhan luka
 ajarkan cara mencuci tangan.
 dalam jumlah besar : tidak ada
 Akral : hangat
 Pucat : tidak
 Cyanosis : tidak
 Pengisian kapiler (CRT)
 <2 detik
 Nadi : teraba
 Tekanan darah : 120/80
 Perdarahan : tidak ada
 Lain-lain seperti cemas atau resiko Tidak ditemukan
infeksi masalah
 Paraf dan nama jelas