LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK

(SNH) DI RUANG AKASIA RUMAH SAKIT DADI KELUARGA PURWOKERTO

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Dosen Pengampu : Widjijati., MN

Disusun Oleh :

AULIA NURHANIVA S

NIM. P1337420219120

TINGKAT 3C

POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Konsep Dasar Teori

A. Pengertian Stroke
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan
kapan saja (Muttaqin, 2008). Sedangkan menurut Smuster (2009). Stroke adalah
kehilangan fungsi otak diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak, biasanya
merupakan kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. Stroke
merupakan sindrom klinis akibat gangguan pembuluh darah otak, timbul mendadak dan
biasanya mengenai penderita usia 45-80 tahun, umumnya laki-laki sedikit lebih sering
terkena daripada perempuan (Rasyrid, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:
hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun (Artiani, 2009). Stroke non hemoragik merupakan proses
terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder
(Muttaqin, 2008).
B. Patofisiologis
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan
lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan
umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung
sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik,
atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah.Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area.Area
edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari.
Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan.Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih
disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan
intraserebral menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial menyebabkan herniasi otak. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat
berkembang anoksia cerebral.Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat
reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10
menit.Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya
henti jantung (Muttaqin, 2008).
C. Manifestasi Klinis
Menurut Lingga (2013) tanda-tanda peringatan stroke sebagai berikut:
1. Sering pusing di sertai mual dan pening yang berlangsung terus menerus
meskipun telah minum obat penahan rasa sakit.
2. Muka terasa tebal, telapak kaki dan tangan kebas atau mati rasa.
3. Koordinasi anggota gerak (tangan dan kaki) tidak sseperti biasanya misalnya
sulit di gerakan.
4. Mengalami kesulitan ketika akan mengenakan sandal jepit.
5. Tangan sulit di perintah untuk meraih suatu benda atau benda yang semula
telah di pegang erat tiba tiba jatuh.
6. Gagal meletakan benda pada tempat yang pas.
7. Sulit ketika mengancingkan baju.
8. Tulisan menjadi jelek atau bahkan sulit di baca.
9. Mendadak mengalami kebingungan.
10. Penglihatan pada satu mata atau keduanya mendadak buram.
11. Mengalami kesulitan menelan makanan.
12. Ketika minum sering berceceran karena minuman tidak dapat masuk kedalam
mulut dengan semestinya.
13. Mengalami gangguan kognitif dan demensia ketika berkomunikasi dengan orang
lain.
14. Sering kejang, pingsan, dan bahkan koma.

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita stroke menurut Tarwoto
(2007) adalah sebagai berikut:
1. Head CT Scan
Tanpa kontras dapat membedakan stroke iskemik, perdarahan intraserebral dan
perdarahan subarakhnoid. Pemeriksaan ini sudah harus dilakukan sebelum terapi
spesifik diberikan.
2. Elektro Kardografi (EKG) Sangat perlu karena insiden penyakit jantung seperti: atrial
fibrilasi, MCI (myocard infark) cukup tinggi pada pasienpasien stroke.
3. Ultrasonografi Dopller
Dopller ekstra maupun intrakranial dapat menentukan adanya stenosis atau oklusi,
keadaan kolateral atau rekanalisasi. Juga dapat dimintakan pemeriksaan ultrasound
khususnya (echocardiac) misalnya: transthoracic atau transoespagheal jika untuk
mencari sumber thrombus sebagai etiologi stroke.
4. Pemeriksaan Laboratorium
a) Pemeriksaan darah rutin
i. Darah perifer lengkap dan hitung petelet
ii. INR, APTT
iii. Serum elektrolit
iv. Gula darah
 v. CRP dan LED
vi. Fungsi hati dan fungsi ginjal
b) Pemeriksaan khusus atau indikasi:
i. Protein C, S, AT III
ii. Cardioplin antibodies
iii. Hemocystein
iv. Vasculitis-screnning (ANA, Lupus AC)
v. CSF
E. Pemeriksaan Khusus
Pada pasien stroke diperlukan pemeriksaan lain seperti tingkat kesadaran,
kekuatan otot, tonus otot, pemeriksaan radiologi, dan laboratorium Rasyid (2008). Pada
pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan pemeriksaan yang dikenal sebagai Glascow
Coma Scale (GCS) untuk mengamati pembukaan kelopak mata, kemampuan bicara, dan
tanggap motorik (gerakan). Pemeriksaan tingkat kesadaran adalah dengan pemeriksaan
yang dikenal sebagai Glascow Coma Skale (GCS) menurut Tarwoto (2007) yaitu sebagai
berikut:
1. Membuka Mata
 Membuka spontan : 4
 Membuka dengan perintah : 3
 Membuka mata dengan rangsang nyeri : 2
 Tidak mampu membuka mata : 1
2. Kemampuan Bicara
 Orientasi dan pengertian baik : 5
 Pembicaraan yang kacau : 4
 Pembicaraan yang tidak pantas dan kasar : 3
 Dapat bersuara, merintih : 2
 Tidak bersuara : 1
3. Tanggapan Motorik
 Menanggapi perintah : 6
 Reaksi gerakan lokal terhadap rangsang : 5
  Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri : 4
 Tanggapan fleksi abnormal : 3
 Tanggapan ekstensi abnormal : 2
 Tidak ada gerakan : 1
4. Sedangkan untuk pemeriksaan kekuatan otot adalah sebagai berikut:
 0 : Tidak ada kontraksi otot
 1 : Terjadi kontraksi otot tanpa gerakan nyata
 2 : Pasien hanya mampu menggeserkan tangan atau kaki
 3 : Mampu angkat tangan, tidak mampu menahan gravitasi
 4 : Tidak mampu menahan tangan pemeriksa
 5 : Kekuatan penuh
F. Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Setyanegara (2008) :
1. Komplikasi Dini ( 0- 48 jam pertama)
a) Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan
peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya akan menimbulkan
kematian.
b) Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.
2. Komplikasi Jangka Pendek (1-14 hari/7-14 hari pertama)
a) Pneumonia: akibat immobilisasi lama.
b) Infark miokard
c) Emboli paru: cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, seringkali pada saat
penderita mulai mobilisasi.
d) Stroke rekuren: dapat terjadi pada setiap saat.
3. Komplikasi Jangka Panjang
Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskuler lain: penyakit vaskuler perifer.
Komplikasi yang terjadi pada pasien stroke, yaitu:
a) Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi.
b) Penurunan darah serebral
c) Embolisme serebral
 4. Komplikasi stroke menurut ( Tarwoto, 2007) adalah :
a) Hipertensi
b) Kejang
c) Peningkatan Tekanan Intrakranial (Tik)
d) Kontraktur
e) Tonus Otot Abnormal
f) Malnutrisi
g) Aspirasi
G. Penatalaksanaan
Kemenkes RI, (2017) menyatakan bahwa penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada
penderita stroke non hemoragik yaitu :
1. Penatalaksanaan farmakologi
a. Terapi trombolotik (Tpa, alteplase dalam 3 jam pertama sesudah awitan
gejala). Terapi ini memiliki tujuan untuk melarutkan bekuan, membasmi oklusi
dan memperbaiki sirkulasi darah agar resiko kerusakann otak mampu diminimslisir.
b. Terapi antikoagulan (heparin, warfarin) untuk melindungi patensi pembuluh darah
dan menangkal terbentuknya bekuan selanjutnya pada kasus–kasus penyempitan
pembuluh darah di arteri karotis (stenosis karotis) tingkatan tinggi/penyakit sistem
kardiovaskuler yang baru terdiagnosa.
2. Penatalaksanaan non-farmakologis
a. Endarterektomi karotis atau penghilangan plak lemak dari dinding arteri karotis
b. Pasien perlu diberi edukasi tentang perlunya diit beragam yang rendah lemak untuk
mempertahankan kadar kolesterol dalam darah agar masih berada dalam angka
normal yaitu kurang dari 200 mg/dL
c. Pasien perlu disalurkan dukungan dan motivasi agar mampu memberhentiikan
kebiasaan merokok dan menyedikitkan konsumsi alcohol.
d. Monitor tekanan darah teratur guna memastikan tekanan darah pasien dalam angka
normal dan pasien harus di dorong untuk mempertahankan tekanan darahnya agar
tetap normal.
2. Konsep Asuhan Keperawatan
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
b. Identitas penanggungjawab
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
b. Keluhan tambahan
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat penyakit keluarga
3. Pola fungsional gordon
a. Kesehatan - persepsi kesehatan
b. Pola nutrisi – metabolic
c. Pola eliminasi
d. Pola aktifitas – latihan
e. Pola istirahat tidur
f. Pola persepsi kognitif
g. Pola konsepsi diri
h. Pola toleransi - stress koping
i. Pola reproduksi seksualitas
j. Pola hubungan peran
k. Pola nilai - keyakinan
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. Tanda-tanda vital
d. Head to toe
1) Kepala
2) Rambut
3) Mata
4) Mulut
5) Telinga
 6) Leher
7) Thorax – dada
8) Abdomen
9) Ekstremitas atas - bawah
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang meliputi data pemeriksaan laboratorium
6. Terapi
Terapi meliputi infus atau injeksi, obat, alat bantu medis
7. Analisa Data
Analisa data berisi data fokus subjektif dan objektif, etiologi kasus,
dan problem kasus.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan Hipertensi
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan Neuromuskular
3. Hambatan Komunikasi Verbal berhubungan dengan Sulit Bicara
C. INTERVENSI

Dx NOC NIC
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor neurologi (2620)
selama 2x24 jam diharapkan kesadaran 1. Monitor tingkat kesadaran
pasien membaik dengan criteria hasil : 2. Monitor tanda tanda vital.
3. Posisikan semi fowler.
NOC : Keparahan Hipertensi (2112) 4. Monitor respon klien
terhadap pengobatan
Indikator Awal Tujuan 5. Kolaborasi dengan dokter dalam
Sakit pemberian terapi obat obatan
3 5
kepala neurologis.
Peningkata 6. Hindari kegiatan yang bisa
n tekanan 3 5 meningkatkan tekanan

darah sistol intracranial.

Peningkata 3 5
 n tekanan
darah
diastol
Perubahan
3 5
bicara

Keterangan :
1 : Berat
2 : Besar
3 : Sedang
4 : Ringan
5: Tidak ada

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi Latihan : Ambulasi (0221)

selama 2x24 jam diharapkan Hambatan 1. Beri pasien pakaian yang
Mobilitas Fisik dapat teratasi. Dengan tidak mengekang
Kriteria hasil : 2. Bantu pasien untuk
menggunakan alas kaki yang
NOC : Pergerakan (0208) memfasilitasi pasien untuk
berjalan dan mencegah
Indikator Awal Tujuan cedera
Keseimban 3. Sediakan tempat tidur
2 5
ngan berketinggian rendah
Koordinasi 4. Dorong untuk duduk
2 5
ditempat tidur, disamping
Bergerak
tempat tidur, atau dikursi
dengan 2 5
sebagaimana yang dapat
mudah
ditoleransi (pasien)
5. Bantu pasien untuk duduk di
Keterangan:
sisi tempat tidur untuk
1: Berat
memfasilitasi penyesuaian
 2: Cukup Berat sikap tubuh
3: Sedang 6. Konsultasikan pada ahli
4: Ringan terapi fisik mengenai rencana
5 : Tidak Ada ambulasi
7. Intruksikan pasien untuk
memposisikan diri sepanjang
proses pemindahan
8. Bantu pasien untuk
perpindahan
9. Bantu pasien dengan
ambulasi awal dan jika
diperlukan
10. Dorong ambulasi independen
dalam batas aman
3. Setelah dilakukan tindakan selama Peningkatan Komunikasi :
2x24 jam, diharapkan pasien dapat Kurang Bicara (4976) :
beraktifitas seperti biasanya dengan. 1. Kenali emosi dan perilaku fisik
Dengan Kriteria Hasil: pasien sebagai bentuk
NOC : Komunikasi (0902) komunikasi mereka
Skala Awal Tujuan 2. Sediakan metode alternatif untuk
Mengenali berkomunikasi dengan berbicara
pesan yang 3 5 (misalnya tanda dengan tangan
diterima atau postur tubuh)
Menggunaka 3. Sesuaikan gaya komunikasi
n Bahasa non 3 5 untuk memenuhi kebutuhan
verbal klien (misalnya berdiri di depan
Mengarahkan pasien saar sedang
pesan pada berkomunikasi, mendegarkan
3 5
penerima dengan penuh perhatian)
yang tepat 4. Modifikasi lingkungan untuk
bisa meminimalkan kebisingan
Keterangan: yang berlebihan dan menurunkan
1 : Sangat Terganggu distress emosi
2 : Banyak terganggu 5. Ulangi apa yang disampaikan
3 : Cukup terganggu pasien untuk menjamin akurasi
4 : sedikit terganggu 6. Intruksikan pasien untuk bicara
5 :Tidak ada pelan
7. Kolaborasi dengan keluarga dan
ahli/terapis Bahasa patologis
untuk mengembangkan rencana
agar bisa berkomunikasi secara
efektif
D. IMPLEMENTASI

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang

telah disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien
secara optimal. Pada tahap ini perawat menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan
hubungan antar manusia (komunikasi) dan kemampuan teknis keperawatan, penemuan
perubahan pada pertahanan daya tahan tubuh, pencegahan komplikasi, penemuan
perubahan sistem tubuh, pemantapan hubungan klien dengan lingkungan, implementasi
pesan tim medis serta mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan klien.

E. EVALUASI
 Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana mengenai
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dan dilakukan secara
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Penilaian
dalam keperawatan bertujuan untuk mengatasi pemenuhan kebutuhan klien secara
optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta:
Salemba Medika.

Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa
Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Edisi. 8. Jakarta : EGC; 2001.

Nanda international (2010). Nursing diagnosis; definition and classification 2009 – 2011. EGC,
Jakarta

Nursing interventions classification (NIC) edisi 4. Mosby. United states of America

Nursing Outcomes classification (NOC) edisi 4. Mosby. United states of America