ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PASIEN NY.

M
DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Perioperatif

Disusun Oleh :

Dwi Apriliani

Nim. P1337420217078

Tingkat 3B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M
DENGAN CHF DI RUANG ICU
RSUD Dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

Nama Mahasiswa : Dwi Apriliani

NIM : P1337420217078
Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2020

A. Pengumpulan data
a. Data klien
Nama : Ny.M
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Penolih 001/004, Purbalingga
Agama : Islam
Tanggal pengkajian : 27-2-2020
Tanggal masuk ICU : 24-2-2020
Diagnosa medis : CHF (Congestive Heart Failure)

Data penanggungjawab
Nama : Tn.M
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Penolih 001/004, Purbalingga
Hubungan dengan klien : Suami
B. Pengkajian
a. Airway ( Jalan nafas )
- Look :
Tidak ada sumbatan/obstruksi maupun secret dan RR 21 x/ menit
- Listen :
Tidak ada suara nafas tambahan ronchi, sonor dan wheezing
 - Feel :
Hembusan udara pada hidung kiri dan kanan kuat
b. Breathing
- Look :
RR : 27 x/ menit dan menggunakan O2 Nasal Canul 5l. Pergerakan dada
simetris. Tidak terdapat luka terbuka pada area dada dan kepala serta
bagian tubuh lainya.
- Listen :
Tidak terdengar suara napas ronchi, wheezing, sonor
- Feel :
Tidak ada penyimpangan/ deviasi trakea
c. Circulation
- Nadi teraba, 47 x/ menit, regular
- Perfusi : CRT : <3detik, akral hangat
- TD: 117/67 mmHg
- SPO2 : 100
d. Disability
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : E4, M6, V5
- Pupil : isokor, ukuran 3/3 mm, refleks cahaya +/+
e. Eksposure
- Kepala bersih dan tidak ada luka
- Tidak ada lebam pada kelopak mata bagian kanan
- Tidak ada lesi pada punggung dan kaki
- Tidak decubitus dan tidak fraktur
- Suhu 36 ℃
f. Folley Cateter
- Terpasang DC NO 16
g. Gastric
- Tidak terpasang NGT
h. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati, mata terasa susah untuk berkedip
dan mata kiri tidak bisa melihat
P : nyeri akibat agen cedera biologis
Q : seperti tertusuk tusuk
R: nyeri dada pada ulu hati
S: skala nyeri 5
T : hilang timbul
i. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badan terasa lemas
j. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke ruang ICU RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga pada tanggal 24 Februari 2020 dengan keluhan badan lemas,
tidak mau makan sudah 5 hari, dan pusing
k. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah melakukan operasi katarak pada mata sebelah
kanan
l. Riwayat alergi obat
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat.
m. Terapi
IVFD I NaCL 0,9 : HaES 1x/hari 20 tpm
II NaCL 20 tpm
Oral
Digoxin 2x0.5
Pct tablet 3x1
Logol 3-6 tetes
Curcuma 3x1
Propanol (TD < 100) 2X20mg
Serolfet syrup 5x1cth
PTV 2x200 mg
Injeksi
 Inj. Omeprazole 2x1
Inj. Ketorolac 2x1
Inj. Ranitidine 2x1
Inj. Ondansetron 2 x 1
Inj. Ceftriaxone 2x1
Inj.MP 3X62.5 mg
n. Pemeriksaan penunjang
24 Febuari 2020
Data diagnostik Hasil Satuan Nilai normal
Elektrolit
Natrium 137.1 mmol/L 135.0-147.0
Kalium 3.1 mmol/L 3.5-5.0
Klorida 101.9 mmol/L 9.5-105.0

Gula darah 102.8

mg/dL 100-150
sewaktu
Cholesterol total 193.3 mg/dL 150.0-200.0
trigliserida 104.3 mg/dL 70.0-14.0

S. TYPHI O Positif 1/600 negatif

S. TYPHI H Positif 1/60 negatif
S. PARATYPHI Negatif negatif

C. Analisa data
No Data Etiologi Problem

1. DS: Pasien mengatakan nyeri Agen cedera biologi Nyeri akut (00132)
pada ulu hati,mata terasa
susah untuk berkedip dan
mata kiri tidak bisa melihat

P : nyeri akibat agen cidera

biologis
 Q : seperti tertusuk tusuk

R : nyeri pada ulu hatis

S :skala nyeri 5

T : hilang timbul

DO: - Pasien tampak lemas,

ku pasien lemah,
composmentis,
terpasang nasal kanul
3-5 lpm, SPO2 100%

- Urin 150 cc/14 jam.diit

ML jantung habis 2
sendok makan, GDS :
173 jam 11

2. DS : Pasien mengatakan Perubahan Resiko penurunan

badan terasa lemas, nyeri kontraktilitas curah jantung (00240)
pada ulu hati

DO : - ku pasien lemah,
composmentis,
menggunakan nasal kanul 2-
5 lpm, SPO2 100%, TTV
tensi stabil. HR : bradikardi

D. Diagnosa keperawatan
I. Nyeri akut b.d agen cidera biologis (domain 12,00132)

II. Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas (domain

4,00240)
E. Intervensi

Dx NOC NIC

I Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)

keperawatan selama 2x24jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan nyeri pada pasien komprehensif yang meliputi
dapat teratasi, dengan kriteria lokasi, karakteristik,

hasil : onset/durasi, frekuensi,

Tingkat Nyeri (2102) kualitas, intensitas atau

Indikator Awal Tujuan beratnya nyeri dan faktor

pencetus.
Nyeri yang 3 4
2. Kurangi atau eliminasi faktor-
dilaporkan
faktor yang dapat mencetuskan

Panjangnya 3 4 atau meningkatkan nyeri

episode nyeri 3. Lakukan tindakan non

farmakologi seperti nafas
Ekspresi nyeri 4 5
dalam
wajah 4. Kolaborasi dengan tim

Keterangan: kesehatan untuk pemberian

1 : Berat analgesik

2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
II Setelah dilakukan tindakan NIC : Perawatan Jantung (4044)
keperawatan selama 2x24 jam 1. Monior sesak nafas, kelelahan,
diharapkan perfusi jaringan takipnea, dan orthopnea
kardiak output dapat teratasi, 2. Monitor respon pasien terhadap

dengan kriteria hasil : obat aritmia

NOC : Perfusi Jaringan (0405) 3. Monitor ekg adakah perubahan

Indikator Awal Tujuan segmen ST sebagaimana

 Denyut 3 5 mestinya
jantung 4. Pastikan tingkat aktivitas
apikal pasien tidak membahayakan
Denyut nadi 3 5 curah jantung atau
radial memprovokasi serangan
Indeks 3 5 jantung
jantung 5. Secara rutin menegecek pasien
baik secara fisik maupun
Keterangan : psikologis sesuai dengan
1 : devisiasi berat dari kisaran kebijakan tiap agen / penyedia
normal layanan
2 : devisiasi yang cukup besar 6. Lindungin pasien dari
dari kisaran normal kecemasa dan depresi
3 : devisiasi sedang dari kisaran 7. Instruksikan pasien dan
normal keluarga mengenai tujuan
4 : devisiasi ringan dari kisaran perawatan dan bagaimana
normal kemajuannya akan diukur.
5 : tidak ada devisiasi dari kisaran
normal

F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Waktu Dx Implementasi Evaluasi
Rabu, 1 1. Lakukan S: pasien mengatakan nyeri pada ulu
26 pengkajian nyeri hati.mata terasa susah untuk berkedip,
febuari komprehensif dan mata kiri tidak bisa melihat
2020 yang meliputi P: Nyeri akibat agen cedera biologis
lokasi, Q: Nyeri seperti ditusuk- tusuk
karakteristik, R: Nyeri pada bagian ulu hati
onset/durasi, S: Skala 5
frekuensi, T: hilang timbul
kualitas,
 intensitas atau O:
beratnya nyeri - Pasien tampak lemas,
dan faktor composmentis,terpasang nafas kanul 3-5
pencetus. lpm,SPO2 100%, hemodinamik
2. Kurangi atau cenderung aritmia
eliminasi faktor- A: masalah nyeri teratasi sebagian
faktor yang dapat Tingkat Nyeri
mencetuskan atau Indikator Awal Tujuan Akhir
meningkatkan Nyeri yang 3 5 4
nyeri dilaporkan
3. Lakukan Panjangny 3 5 4
tindakan non a episode
farmakologi nyeri
seperti nafas Ekspresi 3 5 4
dalam nyeri
4. Kolaborasi wajah
dengan tim Keterangan:
kesehatan untuk 1 : Berat
pemberian 2 : Cukup Berat
analgesik 3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
Kesimpulan:masalah teratasi sebagian
P: Monitoring nyeri hingga masuk ruang
operasi.
2 1. Monior sesak S : pasien mengatakan badan terasa lems
nafas, kelelahan, dan nyeri pada ulu hati
takipnea, dan O:
orthopnea - ku pasien lemah, composmentis,
2. Monitor respon menggunakan nasal kanul 2-5 lpm, SPO2
pasien terhadap 100%, TTV tensi stabil dengan
obat aritmia vassopressor dan inotropik. Bradikardi
3. Monitor ekg - Infuse NaCl 0,9 % 20 tpm,
adakah - injeksi dopamine 3mcg/kg BB/menit,
perubahan - PTV dan lugol malam masuk sesuai
segmen ST program 3x6 tetes
sebagaimana - propanol 2x10 mg bila TD > 100 mmHg
mestinya - Injeksi furosemid 1x1
4. Pastikan tingkat A : masalah penurunan curah jantung
aktivitas pasien teratasi sebagaian
tidak Indikator Awal Tujuan Akhir
membahayakan Denyut 3 5 4
curah jantung jantung
atau apikal
memprovokasi Denyut 3 5 4
serangan jantung jantung
5. Secara rutin radial
menegecek Indeks 3 5 4
pasien baik jantung
secara fisik Keterangan :
maupun 1 : devisiasi berat dari kisaran normal
psikologis sesuai 2 : devisiasi yang cukup besar dari kisaran
dengan normal
kebijakan tiap 3 : devisiasi sedang dari kisaran normal
agen / penyedia 4 : devisiasi ringan dari kisaran normal
layanan 5 : tidak ada devisiasi dari kisaran normal
6. Lindungin
pasien dari
kecemasa dan
depresi
7. Instruksikan
pasien dan
keluarga
mengenai tujuan
perawatan dan
bagaimana
kemajuannya
akan diukur.