KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 sadar, berdebar-debar,

UNTUK ANAK perdarahan, hipertensi, tremor

hebat?
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIVIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
gangguan imunitas (hiperimun: dinyatakan boleh oleh dokter yang
Nama auto imun, alergi berat dan merawat
defisiensi imun : gizi buruk, HIV
NIK
berat, keganasan)?
Tanggal Lahir
7 Apakah saat ini anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
No. HP menjalani pengobatan dinyatakan boleh oleh dokter yang
imunosupresan jangka panjang merawat
Alamat
(steroid >2 minggu, sitostatika)?
Vaksin yang diberikan dosis 1
8 Apakah anak memiliki riwayat Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
No. BPJS/KIS/Askes
alergi berat seperti sesak napas,
bengkak dan urtikaria seluruh
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) tubuh atau gejala syok anafilaksis
SKRINING (tidak sadar) setelah vaksin
sebelumnya?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5°C vaksinasi ditunda 9 Apakah anak penyandang Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
sampai sasaran sembuh penyakit hemofilia/kelainan
pembekuan darah?
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100
TB : mmHg pengukuran tekanan darah HASIL SKRINING : Paraf petugas :
BB : diulang 5 (lima) sampai 10  LANJUT VAKSIN
(sepuluh) menit kemudian.  TUNDA
Jika masih tinggi maka vaksinasi  TIDAK DIBERIKAN
ditunda sampai terkontrol
HASIL VAKSINASI
Pertanyaan Ya Tidak
Jenis Vaksin: Paraf petugas :
1 Apakah anak mendapat vaksin Jika Ya, vaksinasi ditunda
lain kurang dari 1 bulan No. Batch:
sebelumnya? Tanggal
2 Apakah anak pernah sakit COVID- Jika Ya, vaksinasi ditunda vaksinasi:
19 ? samapai 3 bulan setelah sembuh Jam Vaksinasi:
3 Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak tunda 2 minggu
kontak dengan pasien COVID-19? C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
4 Apakah dalam 7 hari Terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda,
menderita demam atau batuk pilek dianjurkan untuk berobat  Tanpa Keluhan Paraf petugas :
atau nyeri menelan atau muntah  Ada Keluhan
atau diare? Sebutkan keluhan jika ada.........

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda,

menderita kudaruratan di RS atau dianjurkan untuk berobat
menderita kedaruratan medis
seperti sesak napas, kejang, tidak