YAYASAN

PENGEMBANGN MASJID AL HIDAYAH KEBUMEN

MI AL HIDAYAH
Alamat : Dk. Sembir Timur, Rt 03 / Rw 05 Sidomuktu, Adimulyo, Kebumen 54363
Telp. (085) 735 377 361 email. mialhidayah202@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Khodijah
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI Al - Hidayah
Alamat Madrasah : Dk Sembir Timur Rt 03 /05 Desa Sidomukti Kecamatan
Adimulyo Kabupaten Kebumen

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor

2941 Tahun 2023 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah Ibtidaiyah Al - Hidayah tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional
Madrasah Nomor 241 Tahun 2023 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp
16.200.000 (Enambelas Juta Dua Ratus Ribu Rupiah).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2023 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Tahap ke 1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 8.100.000 ( Delapan Juta Seratus Ribu
Rupiah ), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp.8.100.000 (Delapan Juta Seratus Ribu)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp.8.100.000 (Delapan Juta Seratus Ribu)
c. jumlah total sisa dana : Rp. 0 ( Nol )
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar
100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kebumen, 10 Juli 2023

Kepala Madrasah

Materai 10.000

Khodijah, M.A
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-07
No Uraian Isian
1 Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
2 Diisi nama Kepala Madrasah
3 Diisi Nama Madrasah
4 Diisi Alamat Madrasah
5 Diisi Nama Madrasah
6 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang diterima ( ditulis dengan angka )
7 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
8 Diisi Juni 2023
9 Diisi Tahap ke 1
10 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang diterima ( ditulis dengan angka )
11 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
12 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang diterima ( ditulis dengan angka )
13 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
14 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang telah digunakan ( ditulis dengan angka )
15 Diisi jumlah dana BOS 2023 yang telah digunakan ( ditulis dengan huruf )
16 Diisi jumlah sisa dana BOS 2023 ( ditulis dengan angka )
17 Diisi jumlah sisa dana BOS 2023 ( ditulis dengan huruf )
18 Diisi total presentase Dana BOS yang sudah digunakan
19 Diisi Tanggal Surat 10 Juli 2023