SELF ASSESSMENT RISIKO COVID-19

Nama : FIKRI AKBAR

NIK (No.KTP) : 1271102703040004
NIM : 2107135430
Program Studi : S1 TEKNIK KIMIA
Tanggal : 22 MARET 2022

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam
menjawab pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:
JIKA JIKA
No. PERNYATAAN YA TIDAK YA, TIDAK,
SKOR SKOR
Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum(pasar,
1 V 1 0
fasyankes, kerumunan orang, danlain lain ) ?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? V 1 0
Apakah pernah melakukan perjalanan keluar
3 kota/internasional ? (wilayah yang terjangkit/zona V 1 0
merah)
Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan
4 V 1 0
orang banyak ?
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang
yang dinyatakan ODP, PDP atau konfirm COVID-
5 V 5 0
19 (berjabat tangan,berbicara, berada dalam satu
ruangan/ satu rumah) ?
Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/
6 V 5 0
sakit tenggorokan/sesak dalam14 hari terakhir.
JUMLAH TOTAL 1 0
Keterangan : 0 = Risiko Kecil; 1 – 4 = Risiko Sedang; >5 = Risiko Besar

TINDAK LANJUT :
Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan datang ke kampus.
Risiko kecil - sedang, diperbolehkan datang ke kampus, namun dilakukan pemeriksaan
suhu di pintu masuk. Apabila didapatkan suhu >37,3°C agar dilakukan investigasi dan
pemeriksaan petugas kesehatan.