SURAT PERNYATAAN PENELITI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIM/ NIP :
Judul Penelitian :

Program Studi :
Fakultas / Asal Instansi :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi semua prinsip yang
tertuang dalam pedoman etik WHO 2011 dan CIOMS 2016. Apabila saya melanggar salah
satu prinsip tersebut dan terdapat bukti adanya pemalsuan data, maka saya bersedia
diberikansanksi sesuai dengankebijakandanaturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatiannya saya mengucapkan banyak terima kasih.

Surabaya, 20
Yang Membuat

(......................................)
 Penjelasan Penelitian untuk Disetujui (Information for consent)

Nama Peneliti :
Alamat :
Judul Penelitian :

Tujuan Penelitian:

Manfaat Yang Bapak/Ibu/Saudara Dapatkan Dengan Ikut Serta Dalam Penelitian Ini:

Prosedur Yang Bapak/Ibu/Saudara Alami Jika Ikut Dalam Penelitian:

A. Resiko Apa Yang Mungkin Bapak/Ibu/Saudara Alami Jika Ikut Serta Dalam
Penelitian Ini:

B. Jaminan kerahasiaan:

C. Hak untuk menolak menjadi subyek penelitian:

D. Partisipasi berdasarkan kesukarelaan dan hak untuk mengundurkan diri:

E. Ganti rugi/kompensasi subyek penelitian

Kontak Yang Bisa Dihubungi Setiap Saat:

Surabaya,

Yang menerima penjelasan Yang memberi penjelasan

(…………………………) (……………………)

Saksi I Saksi II

(………………………….) (..…………………………)