PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Jabatan :
Email :
HP :

2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Jabatan :
Email :
HP :

Dengan ini kami menyatakan bahwa kami telah memilih dan menyetujui maksud
tujuan perseroan yang tercantum dalam Pasal 3 Akta Pendirian Perseroan Terbatas
“PT. ”, berkedudukan di Sidoarjo, nomor : tanggal Januari 2021, yang dibuat
dihadapan , Sarjana Hukum, Notaris di Sidoarjo, sesuai dengan Klasifikasi Baku Lapangan
Usaha Indonesia Tahun 2020. Adapun bidang usaha yang kami pilih adalah sebagai berikut :

47111 PERDAGANGAN ECERAN BERBAGAI MACAM BARANG YANG

UTAMANYA MAKANAN, MINUMAN ATAU TEMBAKAU DI
MINIMARKET/SUPERMARKET/HYPERMARKET
47112 PERDAGANGAN ECERAN BERBAGAI MACAM BARANG YANG
UTAMANYA MAKANAN, MINUMAN ATAU TEMBAKAU BUKAN DI
MINIMARKET/SUPERMARKET/HYPERMARKET (TRADISIONAL)
47249 PERDAGANGAN ECERAN MAKANAN LAINNYA
58130 PENERBITAN SURAT KABAR, JURNAL DAN BULETIN ATAU MAJALAH
58190 AKTIVITAS PENERBITAN LAINNYA

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak
benar, maka kami bersedia untuk menanggung segala resiko-resikonya serta membebaskan
semua pihak dari segala tuntutan/gugatan dari pihak siapapun juga, demikian untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 21 Januari 2022.

PT.

Yang Menyatakan,

Meterai 6000

WIBOWO FIRMAN RHOMADONA