SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

Jalan Lingkar Kadugede No. 02 Kuningan – Jawa Barat

Telp. 0232 – 875847 Fax. 0232 – 875123
Web : www.stikku.ac.id
DAFTAR TILIK
S1 KEPERAWATAN
FM-PM-08.2/ - /R0

PERAWATAN LUKA

DESKRIPSI
Kompetensi ini menggambarkan kemampuan perawat dalam melakukan
penanganan luka, baik luka operasi, luka tekan, maupun luka erupsi akibat
kecelakaan, serta penyakit tertentu yang memerlukan teknologi sederhana.
Tujuan Perawatan Luka
1. Menghilangkan sekresi yang terakumulasi dan jaringan mati pada luka
2. Menurunkan pertumbuhan mikroorganisme pada luka
3. Mempercepat proses penyembuhan luka
Indikasi
1. Pembalutan kering: luka post operasi, luka dengan proses penyembuhan
yang baik (luka kering, tidak ada tanda infeksi)
2. Pembalutan basah: luka yang kotor (misalnya gangrene), luka dengan
proses penyembuhan yang belum sempurna (masih terdapat drainase)
Hasil yang Diharapkan
Penyembuhan luka terlihat tanpa tanda-tanda infeksi

TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Mahasiswa mampu mengidentifikasi dan menyiapkan alat untuk perawatan
luka secara mandiri dengan tepat
2. Mahasiswa mampu mengidentifikasi jenis luka secara mandiri dengan tepat
3. Mahasiswa mampu melakukan perawatan luka secara mandiri dengan tepat
4. Mahasiswa mampu melakukan pembalutan pada luka secara mandiri dengan
tepat

PENGKAJIAN
1. Kaji tingkat kenyamanan pasien
2. Kaji kebutuhan akan perawatan luka
3. Kaji ukuran, lokasi, dan jenis luka
4. Kaji ulang program dokter tentang prosedur perawatan luka dan penggantian
balutan

PERSIAPAN
1. Persiapan Alat
Alat Steril
a. Bak instrument yang berisi: 1 buah pinset sirurgis, 2 buah pinset anatomis,
gunting angkat jahitan, kasa/kapas, kapas lidi, kasa deppers, dan gunting
nekrotomi
b. Sarung tangan steril pada tempatnya dan sarung tangan bersih
c. Cucing
d. Masker (bila perlu)
e. Korentang dan tempatnya
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
Jalan Lingkar Kadugede No. 02 Kuningan – Jawa Barat
Telp. 0232 – 875847 Fax. 0232 – 875123
Web : www.stikku.ac.id
DAFTAR TILIK
S1 KEPERAWATAN
FM-PM-08.2/ - /R0

Alat Tidak Steril

a. Bengkok (nierbekken)
b. Perlak/alas
c. Gunting
d. Plester
e. Kantong sampah atau plastik
Bahan
a. Alcohol 70%
b. Betadin
c. Cairan: normal salin 0,9%/betadin/alcohol/air steril (sesuai SOP setempat)
d. Obat topical (misalnya: nebacetin, gentamicin, atau sesuai SOP setempat)
2. Persiapan Pasien dan Lingkungan
a. Informed consent
b. Atur posisi pasien sesuai kebutuhan
c. Berikan privasi pada pasien

PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Cuci tangan
2. Pakai sarung tangan bersih
3. Letakkan peralatan pada posisi yang ergonomis (bak instrument dibuka,
cairan dituang ke dalam cucing)
4. Kenakan masker luka (bila perlu)
5. Pasang perlak dan alas
6. Buka balutan lama (balutan atas) menggunakan pinset (teknik menggulung)
dan buang ke sampah medis
7. Lepas sarung tangan dan pakai sarung tangan steril
Pada Luka Kering (Teknik Balutan Kering)
Membersihkan luka dengan cairan (NaCl/betadin/alcohol/air steril/salep) sesuai
prosedur yang berlaku di rumah sakit:
1. Gunakan swab yang terpisah untuk setiap usapan
2. Bersihkan area luka secara sirkular dari area yang kurang terkontaminasi ke
area yang paling terkontaminasi (dari dalam ke luar)
3. Akhiri dengan mengusap menggunakan kasa kering (satu arah)
Memasang balutan kering steril pada area luka:
1. Pasang kasa pada area luka
2. Pasang kasa lapisan kedua atau sesuai kebutuhan
3. Fiksasi dengan plester
Pada Luka Basah (Teknik Balutan Basah)
1. Bersihkan luka dengan cairan (normal salin/betadin/alcohol/rivanol/salep), bila
perlu gunakan cairan perhidrol (H 2O2) untuk luka yang sangat kotor, kemudian
bilas dengan larutan NaCl
2. Bila ada jaringan nekrosis, lakukan nekrotomi
3. Bersihkan area luka secara sirkular dari area yang kurang terkontaminasi ke
area yang paling terkontaminasi (dari dalam ke luar)
4. Memasang balutan basah steril pada area luka
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
Jalan Lingkar Kadugede No. 02 Kuningan – Jawa Barat
Telp. 0232 – 875847 Fax. 0232 – 875123
Web : www.stikku.ac.id
DAFTAR TILIK
S1 KEPERAWATAN
FM-PM-08.2/ - /R0

5. Pasang kasa berserat halus dan lembap pada area luka menggunakan
NaCl/betadin/rivanol (sesuai SOP setempat)
6. Jika luka cukup dalam, masukkan kasa lembap dengan hati-hati ke dalam
luka menggunakan pinset sampai semua permukaan luka dapat kontak
dengan kasa yang lembap
7. Pasang kasa steril yang kering di atas kasa yang basah sesuai kebutuhan
8. Fiksasi dengan plester atau balutan sesuai kondisi luka. Setelah selesai,
rapikan peralatan yang telah dipakai, letakkan di bengkok, dan buang ke
kantong sampah medis
9. Lepas sarung tangan dan buang ke sampah medis
10. Atur posisi pasien senyaman mungkin
11. Cuci tangan

EVALUASI
1. Kaji respons pasien setelah dilakukan perawatan luka dan pembalutan
2. Kondisi luka selama proses perawatan luka (adanya tanda-tanda infeksi,
timbulnya granulasi, adanya nekrosis, dan lain-lain)

DOKUMENTASI
1. Catat karakteristik luka, jenis drainase yang muncul, jenis balutan yang
digunakan dan toleransi pasien
2. Catat jadwal penggantian balutan dan obat topical pada status pasien

DAFTAR TILIK
N ELEMEN KRITERIA UNJUK BOBOT SKOR BOBOT
O KOMPETENSI KERJA
X

SKOR

1 Pengkajian Tingkat nyeri yang 1

berhubungan dengan
luka dan penggantian
balutan diidentifikasi

Kondisi luka dikaji

Risiko atau tanda-tanda

infeksi pada luka
diidentifikasi

Proses penyembuhan
diidentifikasi
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
Jalan Lingkar Kadugede No. 02 Kuningan – Jawa Barat
Telp. 0232 – 875847 Fax. 0232 – 875123
Web : www.stikku.ac.id
DAFTAR TILIK
S1 KEPERAWATAN
FM-PM-08.2/ - /R0

Kebutuhan akan
pemberian balutan
diidentifikasi

2 Persiapan Alat Persiapan alat sudah 2

dilakukan dengan tepat

Peralatan disusun
secara ergonomis

3 Persiapan Pasien Informed consent 1

dan Lingkungan dilakukan

Privasi pasien dijaga

Posisi pasien diatur

sesuai dengan
kebutuhan

4 Pelaksanaan Prinsip sterilitas dijaga 4

ketat

Tindakan perawatan
luka sudah dilakukan
sesuai dengan SOP

Penggantian balutan
secara steril
disesuaikan SOP

5 Evaluasi Terjadinya granulasi 1

jaringan dan
penyembuhan
dievaluasi

Drainase dari luka

diobservasi

6 Dokumentasi Karakteristik luka dicatat 1

Jadwal dilakukannya
tindakan dicatat
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
Jalan Lingkar Kadugede No. 02 Kuningan – Jawa Barat
Telp. 0232 – 875847 Fax. 0232 – 875123
Web : www.stikku.ac.id
DAFTAR TILIK
S1 KEPERAWATAN
FM-PM-08.2/ - /R0

JUMLAH 10

Keterangan Skor :
1 = Mahasiswa tidak melakukan tindakan
2 = Mahasiswa mampu melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal
3 = Mahasiswa mampu melakukan tindakan dengan bimbingan minimal
4 = Mahasiswa mampu melakukan tindakan dengan tepat secara mandiri

Σ Bobot x Skor
Total Nilai= x 100=¿
40

PENGUKURAN TEKANAN VENA SENTRAL

DESKRIPSI
Pemantauan hemodinamik adalah suatu pengukuran terhadap sistem
kardiovaskular yang dapat dilakukan baik invasif atau non-invasif. Pemantauan
memberikan informasi mengenai keadaan pembuluh darah, jumlah darah dalam
tubuh, dan kemampuan jantung untuk memompa darah. Pengkajian secara non-
invasif dapat dilakukan melalui pemeriksaan, salah satunya adalah pemeriksaan
tekanan vena jugular (jugular vena pressure). Sementara itu, pemantauan
hemodinamik secara invasif, yaitu dengan memasukkan kateter ke dalam pembuluh
darah atau rongga tubuh, salah satunya melalui tekanan vena sentral (central vena
pressure, CVP)
Pengukuran tekanan vena sentral (CVP) adalah teknik pemantauan dengan
mengukur tekanan dalam pembuluh vena yang besar (vena kava superior) atau
atrium kanan, melalui kateter yang dihubungkan dengan manometer. Hasil
pengukuran digunakan untuk menilai fungsi sirkulasi, volume darah, dan kebutuhan
penggantian cairan.
Tujuan
1. Sebagai pedoman untuk penggantian cairan pada pasien dengan kondisii
penyakit serius
2. Memperkirakan kekurangan volume darah
3. Menentukan tekanan dalam atrium kanan dan vena sentral
4. Mengevaluasi kegagalan sirkulasi
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
Jalan Lingkar Kadugede No. 02 Kuningan – Jawa Barat
Telp. 0232 – 875847 Fax. 0232 – 875123
Web : www.stikku.ac.id
DAFTAR TILIK
S1 KEPERAWATAN
FM-PM-08.2/ - /R0

5. Mengetahui adanya gangguan pada jantung (khususnya jantung kanan)

Lokasi Vena untuk Pemeriksaan Tekanan Vena Sentral
1. Vena subclavia
2. Vena jugularis eksterna/interna
3. Vena basilica media
Indikasi
1. Pasien dengan trauma berat sehingga terjadi perdarahan banyak, syok
2. Pasien dengan operasi besar (open heart, trepanasi)
3. Pasien dengan kelainan ginjal (gagal ginjal akut, oliguria dengan penyebab
yang tidak jelas)
4. Pasien dengan gagal jantung
5. Pasien dengan transfuse besar (transfuse massif)
6. Pasien dengan terapi cairan hipertonis
Nilai Normal Pemeriksaan Tekanan Vena Sentral
Dalam mmHg : 3 – 8 mmHg
3 – 11 mm Hg
Dalam cmH2O : 4 – 11 cmH2O
4 – 15 cmH2O
Hal-hal yang Perlu Diperhatikan
Memperhatikan kesterilan lokasi insisi

Catatan:
Pengukuran ini dilakukan setelah CVP terpasang (pemasangan dilakukan oleh tim
medis)

TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Mahasiswa mampu mengidentifikasi dan menyiapkan peralatan untuk
pengukuran tekanan vena sentral secara mandiri dengan tepat
2. Mahasiswa mampu melakukan pengukuran tekanan vena sentral dengan
benar secara mandiri dengan tepat
3. Mahasiswa mampu menginterpretasi hasil pengukuran tekanan vena sentral
dengan tepat

PENGKAJIAN
1. Kaji kondisi umum pasien yaitu status kardiovaskular
2. Kaji indikasi pengukuran tekanan vena sentral pada pasien

PERSIAPAN
1. Persiapan Alat
a. Skala pengukur (manometer)
b. Selang penghubung (manometer line)
c. Waterpass
d. Set infus dan cairan yang akan dipakai (NaCl 0,9%)
e. Stopcock atau keran 3 – 4 cabang (three way)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
Jalan Lingkar Kadugede No. 02 Kuningan – Jawa Barat
Telp. 0232 – 875847 Fax. 0232 – 875123
Web : www.stikku.ac.id
DAFTAR TILIK
S1 KEPERAWATAN
FM-PM-08.2/ - /R0

f. Standar infus
g. Plester
h. Baki beralas (untuk menempatkan semua alat)
2. Persiapan Pasien dan Lingkungan
a. Informed consent (perkenalkan nama, jelaskan tujuan pelaksanaan,
kemungkinan yang terjadi saat tindakan, dan waktu pelaksanaan)
b. Atur posisi pasien sesuai kebutuhan
c. Berikan privasi pada pasien

PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Cuci tangan
2. Dengan menggunakan waterpass, tentukan titik nol sesuai dengan tinggi
atrium kanan atau sejajar dengan ICS 2 – 3 mid-aksila
3. Hubungkan set infus dengan manometer CVP
4. Hubungkan cairan infus dengan selang penghubung (manometer line) dan
stopcock three way
5. Tempatkan skala pengukuran (manometer) sejajar tegak lurus dengan titik nol
yang telah ditentukan
6. Stopcock atau keran infus yang ke arah pembuluh darah (jantung) ditutup,
kemudian cairan dialirkan ke dalam manometer dengan perlahan sampai
batas 20 – 25 cmH2O
7. Setelah manometer terisi cairan, tetesan infus distop dan putar stopcock
sehingga cairan dari manometer mengalir ke arah pembuluh (jantung)
8. Amati fluktuasi cairan yang terdapat pada manometer dan catat angka
dimana cairan bergerak stabil (sampai cairan tidak turun lagi). Angka yang
ditunjukkan pada permukaan air adalah nilai CVP
9. Putar stopcock ke arah semula agar cairan mengalir dari botol infus ke arah
pembuluh darah (jantung). Atur tetesan infus seperti semula
10. Rapikan peralatan
11. Cuci tangan

EVALUASI
1. Respons pasien setelah dilakukan tindakan
2. Status kardiovaskular

DOKUMENTASI
1. Catat hasil pengukuran CVP
2. Observasi kelancaran cairan yang digunakan untuk mengukur
3. Catat waktu saat dilakukan pengukuran

DAFTAR TILIK
NO ELEMEN KRITERIA UNJUK BOBOT SKOR BOBOT
KOMPETENSI KERJA
X
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
Jalan Lingkar Kadugede No. 02 Kuningan – Jawa Barat
Telp. 0232 – 875847 Fax. 0232 – 875123
Web : www.stikku.ac.id
DAFTAR TILIK
S1 KEPERAWATAN
FM-PM-08.2/ - /R0

SKOR

1 Pengkajian Kondisi umum pasien: 1

status kardiovaskular dikaji

Indikasi dilakukan CVP

dikaji

2 Persiapan Alat Persiapan alat sudah 2

dilakukan dengan tepat

Peralatan disusun secara

ergonomis

3 Persiapan Pasien Hubungan kepercayaan 1

dan Lingkungan dibangun

Informed consent
dilakukan

Privasi pasien dijaga

Posisi pasien diatur sesuai

dengan kebutuhan

4 Pelaksanaan Tahap-tahap pengukuran 4

CVP sudah dilakukan
sesuai dengan SOP

5 Evaluasi Kelancaran aliran setelah 1

pengukuran dievaluasi

Tanda-tanda komplikasi
intravena dievaluasi

Respons pasien

6 Dokumentasi Hasil pengukuran dicatat 1

JUMLAH 10

Keterangan Skor :
1 = Mahasiswa tidak melakukan tindakan
2 = Mahasiswa mampu melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
Jalan Lingkar Kadugede No. 02 Kuningan – Jawa Barat
Telp. 0232 – 875847 Fax. 0232 – 875123
Web : www.stikku.ac.id
DAFTAR TILIK
S1 KEPERAWATAN
FM-PM-08.2/ - /R0

3 = Mahasiswa mampu melakukan tindakan dengan bimbingan minimal

4 = Mahasiswa mampu melakukan tindakan dengan tepat secara mandiri

Σ Bobot x Skor
Total Nilai= x 100=¿
40