Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

USER VERIFIKASI DATA SASARAN

PERBANTUAN ADMIN PCARE VAKSINASI SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Drs. Simeon Suhatna
NIK : 3275031008640025
Jabatan : Kepala Sekolah
Email : suhatnasimeon@gmail.com
Instansi : SD Santo Yoseph

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas Verifikasi Data Sasaran pada aplikasi P-Care 2.5.0 adalah sebagai berikut :

No Nama NIK No Handphone Instansi / tempat tugas

1 Martinus Paskalis
Rusdiyanto, S.Pd 3216021604810007 08881331644 SD Santo Yoseph

2 Veronica Endah
Kusumastuti, S.Pd 3314104111860001 082139665386 SD Santo Yoseph

3 Agustinus, A.Md
3216021908840006 081513675198 SD Santo Yoseph

4 Yosephine Novita Eka 1871095211970001 088289832299 SD Santo Yoseph

Putri
5 Suyatno, S.Pd
3401112102890001 087832030224 SD Santo Yoseph

6 YF. Nuryaningsih,
S.Pd 3216025705800010 087884567950 SD Santo Yoseph

7 Sariyanto
3402052808890001 085834046816 SD Santo Yoseph

2. Dalam menggunakan user Verifikasi Data Sasaran untuk melakukan entri data Penambahan
Sasaran Baru dan Perubahan Data Sasaran pada aplikasi P-Care 2.5.0 dan akan menjaga
kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi
atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak
yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk
dengan keseluruhan pihak yang terlibat dengan tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan dan Suku Dinas Kesehatan
apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya
putus hubungan kerja.
4. Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang
saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum
apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.
Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 16 Desember 2021

Yang Menandatangani

Materai 10.000

(Drs. Simeon Suhatna )

NIP : -
 Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

USER VERIFIKASI DATA SASARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Junaidah
NIK : 3175075706660002
Jabatan : Kepala PKM Kecamatan Cakung
Email : junaidah1766@gmail.com
Instansi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas Verifikasi Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 adalah sebagai berikut :
No Nama NIK Nomor Kartu Alamat email yang Valid Masa Penugasan
BPJS
Kesehatan
TMT TAT

1. Aang Khumaedi 3175021604880012 0002221182516 hafidzsiradj@gmail.com 10/12/2020 31/12/2022

2. Dalam menggunakan user Verifikasi Data Sasaran untuk melakukan entri data Penambahan
Sasaran Baru dan Perubahan Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 dan akan menjaga
kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi
atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak
yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk
dengan keseluruhan pihak yang terlibat dengan tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan dan Suku Dinas Kesehatan
apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya
putus hubungan kerja.
4. Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang
saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum
apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 Februari 2021

Yang Menandatangani

Materai 10.000

drg. Junaidah
NIP 196507171992032009
 Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

USER VERIFIKASI DATA SASARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Junaidah
NIK : 3175075706660002
Jabatan : Kepala PKM Kecamatan Cakung
Email : junaidah1766@gmail.com
Instansi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas Verifikasi Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 adalah sebagai berikut :
No Nama NIK Nomor Kartu Alamat email yang Valid Masa Penugasan
BPJS
Kesehatan
TMT TAT

2. Rohim Hidayat 3671090407780006 0001290857815 Doelrohim1978@gmail.com 10/12/2020 31/12/2022

2. Dalam menggunakan user Verifikasi Data Sasaran untuk melakukan entri data Penambahan
Sasaran Baru dan Perubahan Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 dan akan menjaga
kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi
atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak
yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk
dengan keseluruhan pihak yang terlibat dengan tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan dan Suku Dinas Kesehatan
apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya
putus hubungan kerja.
4. Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang
saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum
apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 Februari 2021

Yang Menandatangani

Materai 10.000

drg. Junaidah
NIP 196507171992032009
 Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

USER VERIFIKASI DATA SASARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Junaidah
NIK : 3175075706660002
Jabatan : Kepala PKM Kecamatan Cakung
Email : junaidah1766@gmail.com
Instansi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

5. Petugas Verifikasi Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 adalah sebagai berikut :
No Nama NIK Nomor Kartu Alamat email yang Valid Masa Penugasan
BPJS
Kesehatan
TMT TAT

2. Rohim Hidayat 3671090407780006 0001290857815 Doelrohim1978@gmail.com 10/12/2020 31/12/2022

6. Dalam menggunakan user Verifikasi Data Sasaran untuk melakukan entri data Penambahan
Sasaran Baru dan Perubahan Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 dan akan menjaga
kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi
atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak
yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk
dengan keseluruhan pihak yang terlibat dengan tindakan di atas.
7. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan dan Suku Dinas Kesehatan
apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya
putus hubungan kerja.
8. Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang
saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum
apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 Februari 2021

Yang Menandatangani

Materai 10.000

drg. Junaidah
NIP 196507171992032009
 Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

USER VERIFIKASI DATA SASARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Junaidah
NIK : 3175075706660002
Jabatan : Kepala PKM Kecamatan Cakung
Email : junaidah1766@gmail.com
Instansi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

9. Petugas Verifikasi Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 adalah sebagai berikut :
No Nama NIK Nomor Kartu Alamat email yang Valid Masa Penugasan
BPJS
Kesehatan
TMT TAT

2. Rohim Hidayat 3671090407780006 0001290857815 Doelrohim1978@gmail.com 10/12/2020 31/12/2022

10. Dalam menggunakan user Verifikasi Data Sasaran untuk melakukan entri data
Penambahan Sasaran Baru dan Perubahan Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 dan
akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan
(conflict of interest) termasuk dengan keseluruhan pihak yang terlibat dengan tindakan di
atas.
11. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan dan Suku Dinas
Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun
adanya putus hubungan kerja.
12. Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal
yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara
hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 Februari 2021

Yang Menandatangani

Materai 10.000

drg. Junaidah
NIP 196507171992032009
 Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

USER VERIFIKASI DATA SASARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Junaidah
NIK : 3175075706660002
Jabatan : Kepala PKM Kecamatan Cakung
Email : junaidah1766@gmail.com
Instansi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

13. Petugas Verifikasi Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 adalah sebagai berikut :
No Nama NIK Nomor Kartu Alamat email yang Valid Masa Penugasan
BPJS
Kesehatan
TMT TAT

2. Rohim Hidayat 3671090407780006 0001290857815 Doelrohim1978@gmail.com 10/12/2020 31/12/2022

14. Dalam menggunakan user Verifikasi Data Sasaran untuk melakukan entri data
Penambahan Sasaran Baru dan Perubahan Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 dan
akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan
(conflict of interest) termasuk dengan keseluruhan pihak yang terlibat dengan tindakan di
atas.
15. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan dan Suku Dinas
Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun
adanya putus hubungan kerja.
16. Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal
yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara
hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 Februari 2021

Yang Menandatangani

Materai 10.000

drg. Junaidah
NIP 196507171992032009
 Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

USER VERIFIKASI DATA SASARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Junaidah
NIK : 3175075706660002
Jabatan : Kepala PKM Kecamatan Cakung
Email : junaidah1766@gmail.com
Instansi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

17. Petugas Verifikasi Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 adalah sebagai berikut :
No Nama NIK Nomor Kartu Alamat email yang Valid Masa Penugasan
BPJS
Kesehatan
TMT TAT

2. Rohim Hidayat 3671090407780006 0001290857815 Doelrohim1978@gmail.com 10/12/2020 31/12/2022

18. Dalam menggunakan user Verifikasi Data Sasaran untuk melakukan entri data
Penambahan Sasaran Baru dan Perubahan Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 dan
akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan
(conflict of interest) termasuk dengan keseluruhan pihak yang terlibat dengan tindakan di
atas.
19. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan dan Suku Dinas
Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun
adanya putus hubungan kerja.
20. Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal
yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara
hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 Februari 2021

Yang Menandatangani

Materai 10.000

drg. Junaidah
NIP 196507171992032009
 Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

USER VERIFIKASI DATA SASARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Junaidah
NIK : 3175075706660002
Jabatan : Kepala PKM Kecamatan Cakung
Email : junaidah1766@gmail.com
Instansi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

21. Petugas Verifikasi Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 adalah sebagai berikut :
No Nama NIK Nomor Kartu Alamat email yang Valid Masa Penugasan
BPJS
Kesehatan
TMT TAT

2. Rohim Hidayat 3671090407780006 0001290857815 Doelrohim1978@gmail.com 10/12/2020 31/12/2022

22. Dalam menggunakan user Verifikasi Data Sasaran untuk melakukan entri data
Penambahan Sasaran Baru dan Perubahan Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 dan
akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan
(conflict of interest) termasuk dengan keseluruhan pihak yang terlibat dengan tindakan di
atas.
23. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan dan Suku Dinas
Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun
adanya putus hubungan kerja.
24. Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal
yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara
hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 Februari 2021

Yang Menandatangani

Materai 10.000

drg. Junaidah
NIP 196507171992032009
 Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

USER VERIFIKASI DATA SASARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Junaidah
NIK : 3175075706660002
Jabatan : Kepala PKM Kecamatan Cakung
Email : junaidah1766@gmail.com
Instansi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

25. Petugas Verifikasi Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 adalah sebagai berikut :
No Nama NIK Nomor Kartu Alamat email yang Valid Masa Penugasan
BPJS
Kesehatan
TMT TAT

2. Rohim Hidayat 3671090407780006 0001290857815 Doelrohim1978@gmail.com 10/12/2020 31/12/2022

26. Dalam menggunakan user Verifikasi Data Sasaran untuk melakukan entri data
Penambahan Sasaran Baru dan Perubahan Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 dan
akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan
(conflict of interest) termasuk dengan keseluruhan pihak yang terlibat dengan tindakan di
atas.
27. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan dan Suku Dinas
Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun
adanya putus hubungan kerja.
28. Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal
yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara
hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 Februari 2021

Yang Menandatangani

Materai 10.000

drg. Junaidah
NIP 196507171992032009
 Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

USER VERIFIKASI DATA SASARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Junaidah
NIK : 3175075706660002
Jabatan : Kepala PKM Kecamatan Cakung
Email : junaidah1766@gmail.com
Instansi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

29. Petugas Verifikasi Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 adalah sebagai berikut :
No Nama NIK Nomor Kartu Alamat email yang Valid Masa Penugasan
BPJS
Kesehatan
TMT TAT

2. Rohim Hidayat 3671090407780006 0001290857815 Doelrohim1978@gmail.com 10/12/2020 31/12/2022

30. Dalam menggunakan user Verifikasi Data Sasaran untuk melakukan entri data
Penambahan Sasaran Baru dan Perubahan Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 dan
akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan
(conflict of interest) termasuk dengan keseluruhan pihak yang terlibat dengan tindakan di
atas.
31. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan dan Suku Dinas
Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun
adanya putus hubungan kerja.
32. Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal
yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara
hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 Februari 2021

Yang Menandatangani

Materai 10.000

drg. Junaidah
NIP 196507171992032009
 Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

USER VERIFIKASI DATA SASARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Junaidah
NIK : 3175075706660002
Jabatan : Kepala PKM Kecamatan Cakung
Email : junaidah1766@gmail.com
Instansi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

33. Petugas Verifikasi Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 adalah sebagai berikut :
No Nama NIK Nomor Kartu Alamat email yang Valid Masa Penugasan
BPJS
Kesehatan
TMT TAT

2. Rohim Hidayat 3671090407780006 0001290857815 Doelrohim1978@gmail.com 10/12/2020 31/12/2022

34. Dalam menggunakan user Verifikasi Data Sasaran untuk melakukan entri data
Penambahan Sasaran Baru dan Perubahan Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 dan
akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan
(conflict of interest) termasuk dengan keseluruhan pihak yang terlibat dengan tindakan di
atas.
35. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan dan Suku Dinas
Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun
adanya putus hubungan kerja.
36. Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal
yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara
hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 Februari 2021

Yang Menandatangani

Materai 10.000

drg. Junaidah
NIP 196507171992032009
 Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

USER VERIFIKASI DATA SASARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Junaidah
NIK : 3175075706660002
Jabatan : Kepala PKM Kecamatan Cakung
Email : junaidah1766@gmail.com
Instansi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

37. Petugas Verifikasi Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 adalah sebagai berikut :
No Nama NIK Nomor Kartu Alamat email yang Valid Masa Penugasan
BPJS
Kesehatan
TMT TAT

2. Rohim Hidayat 3671090407780006 0001290857815 Doelrohim1978@gmail.com 10/12/2020 31/12/2022

38. Dalam menggunakan user Verifikasi Data Sasaran untuk melakukan entri data
Penambahan Sasaran Baru dan Perubahan Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 dan
akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan
(conflict of interest) termasuk dengan keseluruhan pihak yang terlibat dengan tindakan di
atas.
39. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan dan Suku Dinas
Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun
adanya putus hubungan kerja.
40. Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal
yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara
hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 Februari 2021

Yang Menandatangani

Materai 10.000

drg. Junaidah
NIP 196507171992032009
 Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

USER VERIFIKASI DATA SASARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Junaidah
NIK : 3175075706660002
Jabatan : Kepala PKM Kecamatan Cakung
Email : junaidah1766@gmail.com
Instansi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

41. Petugas Verifikasi Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 adalah sebagai berikut :
No Nama NIK Nomor Kartu Alamat email yang Valid Masa Penugasan
BPJS
Kesehatan
TMT TAT

2. Rohim Hidayat 3671090407780006 0001290857815 Doelrohim1978@gmail.com 10/12/2020 31/12/2022

42. Dalam menggunakan user Verifikasi Data Sasaran untuk melakukan entri data
Penambahan Sasaran Baru dan Perubahan Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 dan
akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan
(conflict of interest) termasuk dengan keseluruhan pihak yang terlibat dengan tindakan di
atas.
43. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan dan Suku Dinas
Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun
adanya putus hubungan kerja.
44. Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal
yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara
hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 Februari 2021

Yang Menandatangani

Materai 10.000

drg. Junaidah
NIP 196507171992032009
 Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

USER VERIFIKASI DATA SASARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Junaidah
NIK : 3175075706660002
Jabatan : Kepala PKM Kecamatan Cakung
Email : junaidah1766@gmail.com
Instansi : Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

45. Petugas Verifikasi Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 adalah sebagai berikut :
No Nama NIK Nomor Kartu Alamat email yang Valid Masa Penugasan
BPJS
Kesehatan
TMT TAT

2. Rohim Hidayat 3671090407780006 0001290857815 Doelrohim1978@gmail.com 10/12/2020 31/12/2022

46. Dalam menggunakan user Verifikasi Data Sasaran untuk melakukan entri data
Penambahan Sasaran Baru dan Perubahan Data Sasaran pada aplikasi P-Care 1.5.0 dan
akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan
(conflict of interest) termasuk dengan keseluruhan pihak yang terlibat dengan tindakan di
atas.
47. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan dan Suku Dinas
Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun
adanya putus hubungan kerja.
48. Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal
yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara
hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 Februari 2021

Yang Menandatangani

Materai 10.000

drg. Junaidah
NIP 196507171992032009