54

BAB 3

GAMBARAN KASUS

Tanggal MRS : 24-07-2011

Ruang/Kelas : Seruni

Cara Masuk : UGD

No.RM : 179315

Tanggal Pengkajian : 26-07-2011 Jam 15-00

Dx Medis : Infark Miokard Akut (IMA)

3.1 Pengkajian

3.1.1 Data Umum

a. Identitas klien

Nama : Tn. ”S”

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Suku/Bangsa : Sasak /Indonesia

Alamat : Dodokan Gerung-Lobar

Pekejaan : Sopir

Pendidikan : SMP

54
 55

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny “H”

Usia : 40 Tahun

Suku/Bangsa : Sasak /Indonesia

Hubungan : Istri dari klien

Agama : Islam

Pekejaan : Wiraswasta/Dagang

3.1.2 Riwayat kesehatan

Data-data yang dikumpulkan tentang riwayat kesehatan klien meliputi :

a. Keluhan utama

Klien mengeluh nyeri hebat pada dada sebelah kiri

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan mulai merasakan nyeri hebat pada dada sebelah kiri

yang menjalar kepunggung dan epigastriumpada tanggal 24 Juli 2011

pukul 13.15 WITA. Nyeri dirasakan pada saat melakukan aktivitas

(menyupir). Nyeri dada tersebut menyebabkan klien sulit bergerak,

keringat dingin tangan kaki terasa kram dan muntah-muntah. Klien pulang

sampi dirumah, keluarga membawa klien ke RSUP NTB, sebelumnya 4

hari yang lalu klien berobat ke dokter spesialis jantung. Kemudian klien

dibawa istrinya IGD RSUP NTB.

 56

c. Riwayat penyakit sebelumnya

Klien mengatakan pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya,

sering merasakan nyeri dada sebelah kiri dan kadang-kadang menderita

sakit batuk pilek biasa. Sebelum sakit klien memepunyai riwayat merokok

(15-20 batang/hari) dan minum kopi (4-5 gelas/hari). Saat sakit klien

mengatakan akan berhenti merokok dan minum kopi.

d. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit

seperti dirinya, dan tidak ada anggota keluarganya yang meninggal

mendadak. Klien mengatakan tidak mengetahui apakah ada keluarga yang

menderita penyakit kencing manis, darah tinggi, penyakit menular atau

penyakit infeksi lainnya.

 57

Genogram

Gambar 3.1 Genogram tiga generasi

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

= Meninggal

= Klien

= Garis Keturunan

= Tinggal Satu Rumah

 58

3.1.3 Kebutuhan bio-psiko-sosio-spiritual

Penulis menggunakan divisi Dongoes yang terdiri dari 12 divisi pada

klien dengan Infar Miokard Akud (IMA) meliputi :

a. Respirasi

Sebelum sakit :

Klien mengatakan ia tidak pernah mengalamai kesulitan bernafas, dan klien

mengatakan ia tidak ada riwayat sakit sesak nafas sebelumnya.

Saat sakit :

Klien mengatakan tidak mengalami masalah dalam bernafas, klien

mengatakan hanya batuk ringan namun tidak sesak

b. Sirkulasi

Sebelum sakit :

Klien mengatakan tidak pernah mengalami pucat atau kebiruan dan merasa

dingin pada kuku tangan dan kakinya menjadi pucat kebiruan dan terasa

dingin.

Saat sakit :

Saat dilakukan pengkajian klien tampak pucat, kulit dingin dan lembab,

denyut nadi sedang dan tidak teratur, pengisian kapiler (> 2 detik), kuku

tangan dan kaki tampak pucat dan kebiruan, kelemahan pada tangan dan kaki.
 59

c. Kebutuhan eliminasi

Sebelum sakit :

Klien mengatakan biasanya Buang Air Kecil (BAK) 3-4 kali sehari dengan

warna kuning dan bau khas amoniak, Buang Air Besar (BAB) 1 kali sehari

dengan konsisten padat dan bau khas,

Saat sakit :

Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit sampai saat ini belum BAB.

d. Kebutuhan nutrisi

Sebelum sakit :

Klien makan 3 kali sehari dengan porsi satu piring nasi ditambah sayur dan

kadang sepotong ikan atau daging. Klien menyukai semua jenis makanan.

Saat sakit :

Klien mengatakan nafsu makannya berkurang karena rasa nyeri di epigastrium

dan kadang mual. Klien makan 3 kali sehari dengan porsi setengah porsi

bubur yang disediakan Rumah Sakit setiap kali makan. Untuk kebutuhan

minum klien mengatakan sebelum sakit, ia bisa minum 5-6 gelas sehari (1000

cc-1200 cc), di samping itu klien minum kopi rata-rata 4 gelas sehari (800 cc)

dan berhenti minum kopi.

 60

e. Kebutuhan rasa nyaman dan bebas nyeri

Sebelum sakit :

Klien mengatakan bahwa dia tidak pernah merasa sakit yang berlebihan,

kebanyakan merasakan pusing biasa dan ngilu-ngilu di kaki yang masih dapat

ditahan tanpa minum obat dan cukup istirahat saja.

Saat sakit :

Klien mengatakan dia merasa nyeri hebat pada dada kiri seperti ditusuk-tusuk

yang menjalar kepunggung dan epigastrium. Nyeri berlangsung lebih dari 30

menit. Nyeri dirasakan pada saat melakukan aktivitas. Skala nyeri berada pada

angka 7 (skala 0-10)

f. Kebutuhan istirahat

Sebelum sakit :

Klien mengatakan ia bisa tidur 8 jam sehari yaitu tidur 22.00 WITA sampai

jam 05.00 WITA.

Saat sakit :

Klien mengatakan bisa tidur walaupun tidak sepulas sewaktu masih sehat,

karena pada saat tidur klien sering terbangun karena nyeri dadanya. Klien

mengatakan pada malam hari tidur 4-5 jam dan siang hari 1-2 jam.
 61

g. Kebutuhan aktivitas

Sebelum sakit :

Klien mengatakan ia dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari tanpa gangguan

seperti melaksanakan pekerjaannya sebagai kusir cidomo. Klien juga selalu

melakukan aktivitas shalat di Masjid.

Saat sakit :

Klien mengatakan badannya terasa lemah dan cepat lelah, dan hampir semua

aktivitas dibantu. Shalat pun dilaksanakan sambil tiduran.

h. Neurosensori

Sebelum sakit :

Klien mengatakan tidak pernah mengalami kelemahan pada anggota tubuh

terutama pada badan dan kaki dank lien tidak cepat lelah.

Saat sakit :

Klien mengatakan tubuhnya terasa lemah dan cepat lelah.

i. Integritas ego

Sebelum sakit :

Klien mengatakan biasa dalam mengungkapkan perasaan senang, marah, dan

bahagia hidup bersama keluarga terutama apabila dekat dengan cucunya.

Saat sakit :

Klien mengatakan sangat cemas akan keadaannya karena baru pertama kali

sakit seperti ini dan dirawat di Rumah Sakit. Klien belum mengetahui tentang
 62

penyakitnya. Klien tanpak gelisah, sering bertanya kepada perawat kapan dia

boleh pulang.

j. Kebutuhan personal hygiene

Sebelum sakit :

Klien mengatakan ia bisa mandi 2 kali sehari pada bagi dan sore hari, klien

menggosok giginya 2 kali sehari, mencuci rambut 1 kali seminggu dengan

menggunakan shampoo dan memotong kuku bila agak panjang.

Saat sakit :

Klien mengatakan belum pernah mandi dan hanya dilap setiap pagi oleh

perawat dengan air hangat, klien mengatakan sejak dirawat belum pernah

sikat gigi, dan rambutnya tidak pernah disisir.

k. Kebutuhan sosialisasi dan spiritual

Sebelum sakit :

Klien tinggal dengan anak dan menantunya yang sulung dan memiliki tiga

orang anak. Sedangkan istri klien sudah lama meninggal dunia karena

kecelakaan lalu lintas. Hubungan klien dengan anggota keluarga cukup

harmonis. Hubungan dengan masyarakat di sekitar lingkungan klien sangat

baik. Klien juga rajin ke Masjid untuk shalat berjama’ah dan mengikuti

pengajian rutin yang diadakan di Masjid dua kali seminggu.

Saat sakit :

Klien tidak bisa berhubungan dengan orang-orang di luar RS, Setiap hari klien

ditunggu oleh anak-anak dan menantunya secara bergantian. Klien

 63

mengatakan selalu berdo’a kepada Tuhan YME agar penyakitnya segera

sembuh sehingga dapat melalukan aktivitas seperti biasanya.

l. Penyuluhan/pembelajaran

Saat dilakukan wawancara klien dan kelurganya tidak mengetahui penyebab

penyakit yang diderita klien saat ini, klien tidak mengetahui dampak dari

merokok dan minum kopi terhadap penyakityang dideritanya, klien

mengatakan tidak tahu tanda-tanda penyakit jantung dan menerima saja

program pengobatan yang diberikan kepadanya.

3.1.4 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menunjang hasil anamnesa dan

menegakkan diagnosa keperawatan. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan

menggunakan metode inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pemeriksaan

fisik yang dilakukan pada klien IMA meliputi pemeriksaan keadaan umum

dan status generalisasi.

a. Status generalisasi

Pemeriksaan umum dan tanda-tanda vital yang didapatkan pada tanggal 24

Juli 2011 pukul 15.00 WITA sebagai berikut :

Keadaan umum : klien berbaring di tempat tidur dengan posisi semi

fowler tanpak lemah dan wajah tanpak pucat. Kesadaran compos mentis

(GCS : E4-V5-M6), tanda-tanda vital : pernafasan 24 x /menit, tekanan

darah 100/70 mmHg, denyut nadi 66 x /menit, irregular, temperature 36 0C

(aksila), SPO2 88.

 64

b. Pemeriksaan head to toes

1. Pemeriksaan kepala dan leher

a) Kepala, wajah

Inspeksi :

Simetris, rambut hitam dan banyak terdapat uban, kulit kepala

tidak kotor, ketombe dan kuku tidak ada, rambut terlihat kusut.

Palpasi :

Tidak ada benjolan atau krepitasi. Wajah : klien tanpak meringis

dan menahan sakit. Mata : kelopak mata tampak garis kehitaman,

kontak mata kurang, mata simetris, konjuctiva tidak anemis, sclera

tidak ikterik, pupil isokor, reflex cahaya positif. Telinga simetris,

serumen tidak ada, pendengaran baik. Mulut : simetris, mukosa

agak pucat, bibir kering, gigi kelihatan tidak bersih karena

kebiasaan makan sirih, tidak ada karies.

b) Leher

Inspeksi :

Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid. Palpasi : tidak ada kuku kuduk, trakea simetris.

2. Pemeriksaan thoraks

a) Inspeksi :

Thoraks simetris, tidak terdapat jejas, terdapat tarikan dinding dada

saat respirasi, pernafasan 24 x /menit.

 65

b) Palpasi :

Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat krepitasi, pulsasi apeks

jantung tidak teraba.

c) Perkusi :

Resonan pada semua lapang paru.

d) Auskultasi :

Terdengar sura nafas bersih, tidak ada krakles, tidak suara

wheezing. Jantung : irama jantung tidak teratur, denyut apeks

jantung 66 x /menit pada ICS V midklavikula, S1 dan S2 terdengar

lemah, S3 dan S4 tidak terdengar, suara murmur tidak ada.

3. pemeriksaan abdomen

a) Inspeksi :

Simetris, tidak ada jejas.

b) Auskultasi :

Bising usus terdengar 3-4x/menit.

c) Perkusi :

Suara himpertimpani.

d) Palpasi :

Nyeri tekan pada epigastrium,terdapat distensi abdomen, tidak ada

pembesaran hepar dan splein.

 66

4. Pemeriksaan ekstremitas

Inspeksi :

Simetris, terpasang infuse D5% eksteremitas dextra atas, tidak ada

oedema perifer, pucat

Palpasi :

Dingin pada ujung eksteremitas atas dan bawah, kelemahan pada

tangan dan kaki, pengisian kapiler > 2 detik.

5. Pemeriksaan integument

Inspeksi :

Kulit tidak berdaki, tidak bersisik,

Palpasi :

Turgor kulit < 1 deteik, kulit dingin dan lembab.

3.1.5 Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG)

EKG dilakukan pada tanggal 25 Juli 2011 pukul 06.00 WITA dan

ditemukan gambaran elevasi segmen ST pada lead II, III, AVF, yang

menunjukkan infark inferior.

b. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 26 Juli 2011, di

dapatkan hasil :
 67

Darah lengkap

Hasil Nilai normal

-Hb 12,4 g% P : 14-18 g%

W : 12-16 g%

-Leukosit 9.700/mm3 Dewasa : 4.000-11.000/mm3

4-12 Th : 4.000-15.000/mm3

1-4 Th : 6.000-8.000/mm3

-Trombosit 232.000/ mm3 150.000-400.000/mm3

-Gula darah

Sewaktu 115 mg% <160 mg%

-SGOT 70 U/L <40 U/L

-SGPT 68 U/L <41 U/L

-Choletrol total 279 mg% <200 mg%

-Trigliserida 301 mg% <200 mg%

-HDL-Cholestrol 35 mg% >45 mg%

-LDL-Cholestrol 193,8 mg% <130 mg%

-Urea 34 mg% 6-26 mg%

-Kreatinin 0,6 mg% L : 0,9-1,3 mg%

-Asam urat 7,3 mg% L : 3,5-7,2 mg%

 68

3.1.4 Medikasi

a. ISDN 3x5 mg

b. Diazepam 3x2 mg

c. K/P profenid suppositoria

d. Laxadin syrup 3x1 lcth

e. Infuse RL 10 tts/mnt

f. O2 2 liter/menit
 69

3.2 Diagnosa keperawatan

3.2.1 Analisis data

Setelah dilakukan pengumpulan data kemudian dilanjutkan dengan uraian

analisis data pada klien Tn. “S” adalah sebagai berikut :

Tabel 3.1 Analisis data

No Symptom Etiologi Problem

1. Data Subyektive Iskemi jaringan Nyeri akut

Klien Tn . “S” mengatakan,
“dada saya sakit seperti
ditusuk-tusuk rasanya.” Obstruksi arteri

Data Obyektive
- Klien tampak meringis Nosiseptor
- Gelisah
- Perubahan tingkat Nyeri
Kesadaran
- Nadi : 66 x /menit
- TD : 100/70 mmhg

2 Data Subyektive suplai O2 kurang Intoleransi

Klien Tn. “S” mengatakan, Aktivitas
“saya tidak bisa apa-apa,
sakit jika bergerak.” Kematian jaringan
Data Obyektive
- Gangguan frekuensi
jantung Kelemahan
- Terjadi disritmia
- Perubahan warna kulit Intoleransi Aktivitas
- Kelemahan umum

No Symptom Etiologi Problem

 70

3. Data Subyektive Ancaman Status Ansietas/Ketakutan

Klien Tn “S”bertanya, “apa Kesehatan
sebenarnya penyakit saya,
bahaya tidak?”
Kurang Pengetahuan
Data Obyektive
- Perilaku takut
- Wajah tegang Ansetas
- Gelisah dan ragu
- Perilaku menghindar
4 Data Subyektive Bedrest Defisit Perawatan
Klien Tn “S”mengatakan Diri
tidak pernah mandi selama
di Rumah Sakit Keterbatasan gerak

Data Obyektive Defisit perawatan

- Klien tampak dilap diri
menggunakan kain basah
oleh keluarganya setiap
sore hari.
- Rambut kusam dan kotor,
kulit kepala kotor, hidung
tampak adanya serumen,
telinga dan kuku terlihat
kotor.
5. Data Subyektive Sumbatan Pembuluh Gangguan Perfusi
Darah Jantung Jaringan

Data Obyektive
Tahanan Vaskuler
- Gangguan frekuensi
jantung
- Terjadi disritmia Penurunan Curah
- Kulit klien berwarna Jantung
pucat dari ujung
ekstrimitasi atas sampai
bawah
Perubahan perfusi
jaringan

No Symptom Etiologi Problem

 71

6. Data Subyektive Kurang Informasi Kurang

- Klien Tn. “S” selalu Pengetahuan
bertanya, “apa
sebenarnya penyakit
saya, bahaya tidak ?” Status Kesehatan
Data Obyektive yang akan datang
- Kompilasi yang dapat
dicegah
- Pernyataan yang Kurang pengetahuan
salah/kesalahan tentang
persepsi penyakitnya.
7. Data Subyektive Bedrest Gangguan
- Klien Tn. “S” eliminasi alvi
mengatakan sejak sakit
jarang BAB
- Selama MRS BAB 1 x Penghambatan nyeri
keras padat. & Diet lunak
Data Obyektive
- Bedrest Konstipasi
- Ketegangan abdominal
- Nyeri defekasi
3.2.1 Diagnosa keperawatan

Setelah dilakukan analisis data, kemudian dilanjutkan dengan perumusan

diagnosa keperawatan. Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada klien

Tn. “S” dengan IMA Inferor adalah sebagai berikut :

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan skunder terhadap

sumbatan arteri yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri dada

dengan/tanpa penyebaran, klien tanpak meringis, gelisah, terjadi

perubahan tingkat kesadaran, nadi dan tekanan darah.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara

suplai oksigen miokard dengan kebutuhan, ditandai dengan adanya

 72

gangguan frekuensi jantung dan tekanan darah dalam aktivitas, terjadi

disritmia, perubahan warna kulit serta kelemahan umum.

3. Ansietas/ketakutan berhubungan dengan ancaman atau perubahan wajah

tegang, gelisah dan ragu, perasaan tidak tidak adekuat, fokus pada diri

sendiri, mengekspresikan masalah tentang kejadian saat ini serta perilaku

menantang dan menghindar.

4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang informasi tentang implikasi penyakit jantung

dan status kesehatan yang akan datang di tandai dengan terjadinya

komplikasi dapat dicegah dan pernyataan masalah/kesalahan konsep.

5. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan bedrest ditandai dengan Klien

Tn “S”mengatakan tidak pernah mandi selama di Rumah Sakit, Klien

tampak dilap menggunakan kain basah oleh keluarganya setiap sore hari.

Rambut kusam dan kotor, kulit kepala kotor, hidung tampak adanya

serumen, telinga dan kuku terlihat kotor.

6. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan/penghentian

aliran darah.

7. Resioko tinggi terhadap konstipasi berhubungan dengan bedrest,

pengobatan nyeri dan NPO/diet lunak ditandai dengan ketegangan pada

abdominal, nyeri pada saat defeksi, perasaan kepenuhan pada abdomen

dan terdapat masa yang dapat diraba.

 73

Tabel 3.2 Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

1. 1. Nyeri (akut) Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau/catat karaktristik 1. Variasi penampilan dan
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 nyeri, catat laporan verbal, perilaku pasien karena nyeri
dengan iskemia jam klien merasa nyaman petunjuk nonverbal dan terjadi sebagai temuan
jaringan skunder dengan kriteria : respon hemodinamik pengkajian. Kebanyakan pasien
terhadap sumbatan - Klien menyatakan mampu (contoh meringis, gelisah, dengan IMA tampak sakit,
arteri koroner. beradaptasi dengan rasa berkeringat, mencengkram distraksi, dan berfokus pada
nyeri dada, nafas cepat, nyeri.
- Nyeri berada pada skala 0- TD/frekuensi jantung
3 (skala 0-10). berubah).
- Klien dapat melakukan 2. Ambil gambaran lengkap 2. Riwayat verbal dan
tehnik distraksi dan terhadap nyeri dari pasien penyelidikan lebih dalam
relaksasi. termasuk lokasi, intensitas terhadap faktor pencetus
- Tanda-tanda vital klien (1-10), lamanya, kualitas
stabil. (dangkal/menyebar) dan
Tekanan darah : penyebarannya.
S : 100-140 mmhg 3. Kaji ulang riwayat nyeri 3. harus ditunda sampai nyeri
sebelumnya, hilang.
D : 60-90 mmhg 4. Nyeri sebagai pengalaman
N : 60-100x/menit 4. Anjurkan pasien untuk
melaporkan nyeri dengan subyektif dan harus
RR : 16-24x/menit digambarkan oleh pasien. Bantu
segera.
pasien untuk menilai nyeri
dengan membandingkannya
dengan pengalaman yang lain.
Dapat membandingkan nyeri
yang ada dari pola sebelumnya.
Sesuai dengan identfikasi,
komplikasi seperti meluasnya
 74

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

infark, emboli paru atau
perikarditis.
5. Berikan lingkungan yang 5. Penundaan pelaporan nyeri
tenang, aktivitas perlahan, berat dapat menyebabkan syok
dan tindakan nyaman dengan merangsang sistem
(conto : spreiyang syaraf simpatis. Mengakibatkan
kering/tak terlipat, kerusakan lanjut.
gosokan punggung).
Dekati dengan tenang dan
dengan percaya diri.
6. Bantu melakukan teknik 6. Menurunkan rangsangan
relaksasi, misalnya : nafas eksternal/lingkungan tenang
dalam/perlahan, perilaku dapat mengurangi nyeri dan
distraksi, visualisasi, ketegangan.
bimbingan imajinasi.
7. Periksa tanda vital setiap 7. Membantu dalam penurunan
30 menit atau 1 jam. persepsi/respon nyeri.

8. Kolaborasi pemberian 8. Dengan tanda vital yang tetap

obat sesuai indikasi, stabil keadaan klien akan
contoh Antiangina, contoh terkontrol.
nitrogliserin (Nitro-Bid.
Nitrosat, Nitro-Dur)
Analgesik, contoh morfin,
memperidin (Demerol).
D 2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. Catat/dokumentasikan 1. Kecenderungan menentukan
X aktivitas keperawatan dalam 3x24 frekuensi jantung, irama respon pasien terhadap
 75

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

II berhubungan jam, klien dapat melakukan dan perubahan TD aktivitas dan dapat
dengan aktivitas dengan normal sebelumnya, selama mengindikasikan penurunan
ketidakseimbanga 1. Klien dapat sesudah aktivitas sesuai oksigen mioakrdia yang
n antara suplai mendemonstrasikan indikasi. Hubungan memerlukan penurunan tingkat
oksigen miokard peningkatan toleransi dengan laporan nyeri aktivitas/kembali tirah baring,
dengan kebutuhan aktivitas yang dapat dada/nafas pendek. perubahan programobat,
diukur/maju dengan penggunaan oksigen tambahan.
frekuensi jantung/irama 2. Tingkatan istirahat 2. Menurunkan kerja,
dan tekanan darah dalam (tempat tidur/kursi) batasi menurunkan resiko komplikasi
batas normal, kulit aktivitas pada daerah (perluasan infark).
hangat, merah muda dan nyeri/respon
kering. hemodinamik.
2. Klien melaporkan tidak 3. Berikan aktivitas 3. Dengan aktivitas ringan akan
adanya nyeri/terkontrol senggang yang berat. mengurangi beban kerja
dalam rentang waktu jantung.
selama pemberian obat.
4. Kaji ulang tanda/gejala 4. Dengan mengkaji ulang tanda
yang menunjukkan tidak dan gejala nyeri sehingga dapat
toleran terhadap aktivitas menentukan tindakan
atau memerlukan selanjutnya.
pelaporan pada
perawat/dokter.

D 3. Ansietas/ketakutan Anxieties/ketakutan 1. Identifikasi dan ketahui 1. Koping terhadap nyeri dan

X berhubungan berkurang setelah dilakukan persepsi pasien terhadap terauma emosi infark miokard
III dengan ancaman tindakan keperawatan dalam ancaman/situasi. Dorong cukup sulit, karena pasien
 76

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

atau perubahan 3x4 jam diharapkan klien mengekspresikan dan takut mati, dan cemas tentang
kesehatan dan tidak cemas/ansietas hilang. jangan menolak perasaan lingkungan, cemas
setasus sosial 1. Klien dapat marah, kehilangan, takut berkelanjutan (sehubungan
ekonomi. mengidentifikasikan dll. dengan masalah tentang
penyebab/faktor yang dampak serangan jantung pada
mempengaruhi anxietas. pola hidup selanjutnya, dan
2. Klien mengatakan efek penyakit pada keluarga)
penurunan ansietas/takut. mungkit terjadi pada berbagai
3. Klien drajat selama beberapa waktu
mendemonstrasikan dan dapat dimanifestasikan
keterampilan pemecahan 2. Catat adanya kegelisahan, oleh gejala defresi.
masalah secara positif. menolak dan atau 2. Penelitian terhadap frekuensi
4. Klien dapat mencari menyangkal (efek tak hidup antara individu tipe
faktor penyebab. tepat atau menolak A/tipe B dan dampak
5. Klien dapat mengikuti program penolakan telah berarti
mengidentifikasi sumber medis). peningkatan resiko infark
secara tepat. miokard
3. Jelaskan tentang keadaan
kondisi klien yang 3. Pasien dan orang terdekat
sebenarnya baik pada. dapat dipengaruhi oleh
cemas/ketidakterangan
anggota tim kesehatan.
Penjelasan yang jalur dapat
4. Pertahankan gaya bicara menghilangkan kecemasan.
(informasi tidak cepat 4. Pasien mungkin tidak
berubah/ragu-ragu). menunjukkan masalah secara
langsung, tetapi
kata-kata/tindakan dapat
 77

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

menunjukkan rasa agitasi,
marah, dan gelisah. Intervensi
dapat membantu pasien
5. Kaji tanda meningkatkan kontrol
verbal/nonverbal terhadap perilakunya sendiri.
kecemasan dan temani 5. Dengan mengkaji tanda-tanda
pasien. Lakukan tindakan verbal kecemasan dapat
jika pasien menunjukkan mengontrol kearah yang lebih
perilaku merusak. lanjut.
6. Terima penolakan klien,
juga beri pernyataan,
hindari konfrontasi. 6. Menyangkal dapat
menurunkan cemas tetapi
dapat menunda penerimaan
terhadap kenyataan situasi saat
ini. Konfrontasi dapat
meningkatkan rasa marah dan
meningkatkan penggunaan
penyangkalan. Menurunkan
kerjasama dan kemungkinan
memperlambat penyembuhan.

D 4. Kurang 1. Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Perlu untuk pembuatan

X pengetahuan tindakan keperawatan pasien/orang terdekat dan rencana instruksi pada klien.
IV mengenai kondisi, dalam 3x24 jam : kemampuan/keinginan Mengidentifikasi secara verbal
kebutuhan - Klien dapat mengetahui untuk belajar. kesalahan pemahaman dan
 78

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

pengobatan tentang kondisinya dan memberikan penjelasan.
berhubungan kebutuhan pengobatan. 2.
Waspada terhadap tanda 2. Mekanisme pertahanan
dengan kurang - Klien akan menyatakan penghindaran, contoh alamiah seperti marah,
informasi tentang pemahamannya tentang mengubah subyek dari menolak pentingnya situasi,
implikasi penyakit penyakit jantung, informasi yang ada atau dapat menghambat belajar,
jantung dan status rencana pengobatan, prilaku ekstrem mempengaruhi respon pasien
kesehatan yang tujuan pengobatan dan (menolak/euforia). dan kemampuan mengasililasi
akan dating. efek samping/reaksi 3.
Beri penguatan penjelasan informasi.
merugikan. faktor resiko pembatasan 3. Memberikan kesempatan pada
2. Klien dapat diit/aktivitas, obat dan pasien untuk menerima
menyebutkan gejala gejala yang memerlukan penjelasan/informasi dan
yang memerlukan perhatian medis cepat. berpartisipasi dalam program
perhatian cepat. 4.
Kaji ulang program therapy.
3. Klien dapat peningkatan tingkat 4. Bertahap meningkatkan
mengidentifikasi/merenc aktivitas. Ajarkan pasien aktivitas, meningkatkan
anakan pola hidup yang melakukan aktivitas secara kekuatan dan mencegah
perlu. bertahap, contoh jalan, terlalu keras latihan dapat
kerja, rekreasi, aktivitas meningkatkan sirkulasi
seksual. kolateral dan memungkinkan
5. Beri tekanan pentingnya pola hidup normal.
menghubungi dokter bila 5. Evaluasi berkala/intervensi
nyeri dada, perubahan pola dapat mencegah komplikasi.
angina atau terjadi gejala
lain.
D 5. Defisit Perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan dan 1. Membantu dalam
X Diri berhubungan keperawatan 3x24 jam tingkat kekurangan untuk merencanakan pemenuhan
V dengan bedrest diharapkan kebutuhan melakukan kebutuhan kebutahan secara individu
perawatan diri terpenuhi, sehari-hari. 2. Meningkatkan harga diri dan
 79

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

dengan kriteria : 2. Hindari melakukan sesuatu kemandirian klien
- Klien mampu melakukan untuk klien yang dapat
aktifitas perawatan diri dilakukan klien sendiri. 3. Membantu meningkatkan
dalam tingkat 3. Berikan klien posisi yang kenyamanan dan
kemampuan sendiri nyaman ditempat tidur. meningkatkan istirahat.
(mandi, ganti pakaian, 4. Memenuhi kebutuhan
menyisir rambut, 4. Berikan bantuan sesuai perawatan diri yang tidak
memotong kuku, makan kebutuhan mampu dilakukan dalam
dan BAB). (mandi/membersihkan mempertahankan rasa nyaman
- Klien mampu badan, mulut, rambut, klien memenuhi kebutuhan
mendemonstrasikan kuku, dan kulit klien), klien sehari-hari
kemampuan memenuhi makan, BAB. 5. Keluarga tahu bagaimana cara
kebutuhan perawatan diri 5. Libatkan keluarga dalam membantu klien memenuhi
sehari-hari memenuhi perawatan diri kebutuhannya.
klien. 6. Menigkatkan pengetahuan dan
6. Lakukan penkes dalam membuat klien/kelurga lebih
pentingnya kebersihan diri. kooperatif dalam memenuhi
kebutuhan perawatan diri klien
D 6. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi tiba-tiba 1. Penurunan curah jantung akan
X jaringan keperawatan, dalam 3x24 terjadinya cemas, letargi, dipengaruhi juga oleh ferfusi
VI berhubungan jam, diharapkan perfusi pingsan dan pucat. cerebral
dengan jaringan adekuat: 2. Kaji terjadinya pucat dan 2. Kelemahan nadi perifer akan
penurunan/penghe - Pemasukan/pengeluaran nadi perifer menandakan terjadinya
ntian aliran darah. adekuat atau seimbang penurunan perfusi jaringan dan
- Tidak ada edama kerja jantung
- TTV Stabil 3. Kaji terjadinya oedema 3. Mengakibatkan terjadinya
Tekanan Darah : dan aritmia trobosisi vena
S : 100-140 mmhg 4. Pantau dan catat haluaran 4. Pemasukan pengaruhi
urine setiap 24
 80

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

D : 60-90 mmhg sirkulasi.
N : 60-100x/menit
RR : 16-24x/menit
D 7. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Pastikan jumlah diet yang 1. Banyaknya diet dan cairan di
X eliminasi alvi keperawatan dalam 3x24 adekuat dan pemasukan dalam kolon mencegah
VII berhubungan jam : cairan yang ade kuat ketegangan
dengan bedrest, - Klien dapat BAB dengan 2. Monitor kefektifan dari 2. Pelunak/laksativ mengurangi
pengobatan nyeri normal/konstipasi tidak pelunak atau laksativ beban kerja miokard dari
dan NPO/diet terjadi. ketegangan.
lunak. - Klien akan 3. Latihan dalam mencegah 3. Dengan mengurangi
mengungkapkan eliminasi ketegangan dan ketegangan mengurangi
BAB dengan kursi toilet menghindari maneuver kardiak output.
tanpa tanda ketegangan valsava.
atau mendapat respon 4. Pantau BAB tiap 24 jam. 4. Dapat mempercepat member
vasovagal. tindakan lebih lanjut.
BAB : Normal 1-2x/hari
Kosistensi lemak bau
khas.
 81

3. 4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan dilakukan berdasarkan rencana asuhan

keperawatan yang telah disusun.

Tabel 3.3 Implementasi keperawatan pada klien Tn. “S” dengan diagnosa

media IMA.

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

26-07-2011 DX I 1. Memantau/ 1. Klien mengatakan
mencatat nyeri dada
karaktristik nyeri hilang/terkontrol.
17 : 00 2. Mengambil 2. Klien dapat
gambaran lengkap menyebutkan letak
tentang skala nyeri dan sekala nyeri
berkisasar (1-8).
18 : 20 3. Mengkaji ulang 3. Klien menunjukan
riwayat nyeri penurunan
ketegangan,
4. Menganjurkan 4. Klien rileks, mudah
pasien untuk bergerak
melaporkan nyeri
dengan segera
5. Memberikan 5. Klien tampak tenang
lingkungan yang
tenang, aktivitas
perlahan, dan
tindakan nyaman
(contoh: sprei yang
kering/tak terlipat,
gosokan
punggung). Dekati
dengan tenang dan
20 : 30 dengan percaya
diri. 6. Klien dapat
6. Membantu klien melakukan tehnik
melakukan tekhnik relaksasi dengan
relaksasi, cara tehnik nafas
misalnya;nafas panjang.
dalam/perlahan,
perilaku distraksi,
 82

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

visualisasi,
bimbingan
imajinasi
7. Tanda-tanda vital
7. Memeriksa/ TD : 100/70 mmhg
mengobservasi N : 60-100x/menit
tanda vital sebelum RR : 16-24x/menit
dan sesudah
pemberian obat 8. Nyeriklien
narkotik. berkurang
8. Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi
- ISDN 3x5 mg
- Diazapam 3x2 mg
26-07-2011 DX II 1. Mencatat/ 1. Klien dapat
mendokumentasika mengungkapkan
n setiap keluhan keluhannya.
16 : 00 klien 2. Nyeri dada tidak
2. Memberikan bertambah berat
aktivitas senggang
yang tidak berat. 3. Klien terlihat rileks
3. Membantu semua dan keadaan umum
atau sebagian baik.
aktivitas klien 4. Tanda-tanda vital
4. Mengobservasi klien normal.
tanda-tanda vital. TD : 100/70 mmhg
N : 66x/menit
RR : 18x/menit
10-02-2010 DX III 1. Mengidentifikasi 1. Klien masih tampak
perasaan klien gelisah dan lemas
teruma cemas
18 : 00 2. Mencatat adanya 2. Klien kadang
kegelisahan, menolak tentang
menolak dan atau keadaan penyakitnya
menyangkal (efek
tak tetap atau
menolak mengikuti
program medis).

3. Mempertahankan 3. Klien mau

berkomunikasi
 83

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

hubungan dengan dengan petugas
klien dan
mengatakan
keadaan klien
yangsebenarnya. 4. Klien masih
4. Mengkaji tanda kelihatan gelisah
verbal/nonverbal
kecemasan 5. Klien mau menerima
5. Menerima dan membina saling
penolakan klien, percaya dengan
jangan beri petugas.
pernyataan, hindari
konfrontasi. 6. Klien menerima
6. Menjawab setiap keadaannya dengan
pertanyaan klien ikhlas dan pasrah.
dengan benar dan
sesuai dengan
kondisinya.
26-07-2011 DX IV 1. Mengkaji tingkat 1. Klien akan
pengetahuan menyatakan
pasien/orang pemahamannya
terdekat dan tentang penyakit
kemampuan/keingi jantung, rencana
nan untuk belajar. pengobatan tujuan
pengobatan dan
efek
20 : 30 samping/reaksi
merugikan.
2. Menjelaskan setiap 2. Klien dan keluarga
tindakan mau menerima
pengobatan yang setiap tindkan yang
diberikan dirumah diberikan.
sakit
3. Member penguatan 3. Klien dapat
penjelasan faktor mengidentifiaksi/
resiko pembatasan merencanakan pola
diit/aktivitas, obat hidup yang perlu.
dan gejala yang
memerlukan
perhatian medis
cepat.
4. Mengkaji ulang 4. Klien mau
 84

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

program menerima setiap
pengobatan yang tindakan.
diberikan.
5. Menjelaskan klien 5. Klien mengerti
tentang kondisi tentang
yang berhubungan keadaannya.
dengan
penyakitnya.
6. Member tekanan 6. Klien berjanji mau
pentingnya melaksanakan
menghubungi anjuran petugas.
petugas jika terjadi
keraguan terhadap
tindakan dan
kondisi dari
penyakit.
26-07-2011 DX V 1. Melakukan 1. Klien mengerti
komunikasi dengan tindakan-
terapeutik dengan tindakan.
klien/keluarga
klien.
19 : 30 2. Mengkaji 2. Keluarga
kemampuan klien mengatakan belum
dalam melakukan mampu melakukan
perawatan diri. sendiri
(makan/minum,
mandi, BAB ke
19 : 40 kamar mandi)
3. Memandikan klien 3. Klien mengatakan
bersama keluarga merasa nyman
serta memotong setelah di lap,
kuku tangan dan terlihat bersih dan
kaki klien, tampak segar.
(memandikan
dengan cara di lap
dengan
memberikan baby
oil atau lotion ke
19 : 50 tubuh klien).
4. Membantu 4. Klien
menyiapkan dan menghabiskan
menyajikan makan makanan setengah
 85

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

20 : 00 dan minum klien. dari porsi.
5. Melibatkan
keluarga dalam 5. Keluarga sangat
perawatan diri mandiri dalam
klien dan memberikan
melakukan penkes perawatan diri
personal hygiene. klien.
26-07-2011 DX VI 1. Mengobservasi 1. Klien tampak tenang
tanda-tanda TD : 100/70 mmhg
penurunan perfusi
jaringan
17 : 00 2. Melihat 2. Tidak terlihat tanda-
(mengamati) pucat, tanda sianosis
sianosis, belang,
kulit dingin/lembab,
catat kekuatan nadi
19 : 30 perifer.
3. Tidak terlihat terjadi
3. Mengkaji tanda
edema dan eritema.
odema, keringat
dingin. 4. Pemasukan dan
4. Memantau pengeluaran
pemasukan dan seimbang.
catat haluaran
urine. 5. Tidak terjadi
5. Pantau pernapasan kesulitan bernafas
RR : 16-24x/menit
6. Nyeri dada klien
6. Mengobservasi
berkurang
nyeri dada pasien.
26-07-2011 DX VII 1. Pastikan jumlah 1. Klien mau makan
diet yang adekuat sesuai dengan diit
dan pemasukan yang diberikan
cairan yang rumah sakit.
adekuat.
17 : 00 2. Monitor ke 2. Klien BAB normal
efektifan dari
pelunak/laksativ
3. Melatih dalam 3. Klien tidak
mencegah mengalami
ketegangan ketegangan.
19 : 00
4. Mengurangi 4. Ketegangan hilang
dan terlihat rileks.
 86

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

immobilisasi ringan
yang tidak
mempengaruhi
kerja jantung 5. Peristaltik usus +
5. Mengobservasi
peristaltik usus.
27-07-2011 DX I 1. Memantau/ 1. Klien mengatakan
mencatat nyeri dada
karaktristik nyeri hilang/terkontrol.
17 : 00 2. Klien dapat
2. Mengambil menyebutkan letak
gambaran lengkap dan skala nyeri
tentang skala nyeri berkisar (1-8)
18 : 20 3. Klien menunjukkan
3. Mengkaji ulang penurunan
riwayat nyeri ketegangan
4. Klien rileks, mudah
4. Menganjurkan bergerak.
pasien untuk
20 : 30 melaporkan nyeri
dengan segera. 5. Klien tampak
5. Memberikan tenang.
lingkungan yang
tenang, aktivitas
perlahan dan
tindakan nyaman
(contoh : sprei yang
kering/tak terlipat,
gosokan
punggung). Dekati
20 : 30 dengan tenang dan
dengan percaya 6. Klien dapat
diri. melakukan tehnik
6. Membantu klien relaksasi dengan
melakukan tehnik cara tehnik nafas
relaksasi, misalnya: panjang.
nafasdalam/perlaha
n, prilaku distraksi,
visualisasi,
bimbingan 7. Tanda-tanda vital
imajinasi. - TD : 100/70 mmhg
7. Memeriksa/
 87

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

mengobservasi - N : 60-100x/menit
tanda vital sebelum - RR : 16-24x/menit
dan sesudah
pemberian obat 8. Nyeri klien
narkotik berkurang.
8. Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi.
- ISDN 3x5 mg
- Diazepam 3x2 mg
27-07-2011 DX II 1. Mencatat/ 1. Klien dapat
mendokumentasika mengungkapkan
n setiap keluhan keluhannya
klien 2. Nyeri dada tidak
2. Memberikan bertambah berat
aktivitas senggang
yang tidak berat. 3. Klien terlihat rileks
3. Membantu dan keadaan umum
semua/sebagian baik.
aktivitas klien 4. Tanda-tanda vital
4. Mengobservasi klien normal
tanda-tanda vital - TD : 100/70 mmhg
- N : 66x/menit
- RR : 18x/menit
27-07-2011 DXII 1. Mengidentifiasi 1. Klien masih
perasaan klien tampak gelisah dan
terutama cemas cemas
2. Mencatat adanya 2. Klien kadang
kegelisahan, menlak tentang
menolak dan atau keadaan
menyangkal (efek penyakitnya
tak tepat atu
menolak mengikuti
program medis
3. Mempertahankan 3. Klien mau
hubungan dengan berkomunikasi
klien dan dengan petugas
mengatakan dengan
dengan keadaan
klien yang
sebenarnya 4. Klien masih kliatan
 88

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

4. Mengkaji tanda gelisah
verbal/nonverbal
kecemasan 5. Klien mau
5. Menerima menerima dan
penolakan klien, membina saling
jangan beri percaya dengan
pertanyaan, hindari petugas
konfrontasi 6. Klien manerima
6. Menjawab setiap keadaan dengan
pertanyaan klien iklasdan pasrah
dengan benar dan
sesuai dengan
kondisinya
27-07-2011 DXIV 1. Mengkaji tingkat 1. Klien akan
pengetahuan pasien menyatakan
dan keluarga pemahamannya
tentang kondisi tentang penyakit
penyakit klien jantung, rencana
pengobatan, tujuan
pengobatan dan efek
samping/reaksi
20 : 30 pengobatan
2. Menjelaskan setiap 2. Klien dan keluarga
tindakan mau menerima
pengobatan yang setiap tindakan yang
diberikan di rumah diberikan.
sakit
3. Member penguatan 3. Klien dapat
penjelasan factor mengidentifikasi/me
resiko pembatasan rencanakan
diit/aktivitas, obat perubahan pola
dan gejala yang hidup yang perlu.
memerlukan
perhatian medis
cepat.
4. Mengkaji ulang 4. Klien mau menerima
program setiap tindakan.
pengobatan yang
diberikan
5. Menjelaskan klien 5. Klien mengerti
tentang kondisi, tentang keadaannya.
yang berhubungan
 89

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

dengan penyakitnya
6. Memberi tekanan 6. Klien berjanji mau
pentingnya melaksanakan
menghubungi anjuran petugas.
petugas jika terjadi
keraguan terhadap
tindakan dan
kondisi dari
penyakit.
27-07-2011 DX V 1. Melakukan 1. Klien mengerti
komunikasi dengan tindakan-
terapeutik dengan tindakan.
klien/keluarga
klien.
19 : 00 2. Mengkaji 2. Keluarga
kemampuan klien mengatakan belum
dalam melakukan mampu melakukan
perawatan diri. sendiri
(makan/minum,
mandi, BAB ke
20 : 00 kamar mandi)
3. Memandikan klien 3. Klien mengatakan
bersama keluarga merasa nyman
serta memotong setelah di lap,
kuku tangan dan terlihat bersih dan
kaki klien, tampak segar.
(memandikan
dengan cara di lap
dengan
memberikan baby
oil atau lotion ke
tubuh klien).
4. Membantu 4. Klien
menyiapkan dan menghabiskan
menyajikan makan makanan setengah
dan minum klien. dari porsi.
5. Melibatkan
5. Keluarga sangat
keluarga dalam
mandiri dalam
perawatan diri
memberikan
klien dan
perawatan diri
melakukan penkes
klien.
personal hygiene.
 90

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

27-07-2011 DX VI 1. Mengobservasi 1. Klien tampak tenang
tanda-tanda TD : 100/70 mmhg
penurunan perfusi
jaringan.
17 : 00 2. Melihat 2. Tidak terlihat tanda-
(mengamati) pucat, tanda sianosis.
sianosis, belang,
kulit dingin/lembab,
catat kekuatan nadi
19 : 30 perifer.
3. Tidak terlihat/terjadi
3. Mengkaji tanda
edema dan eritema.
odema, keringat
dingin
4. Pemasukan dan
4. Memantau pengeluaran
pemasukan dan seimbang.
catat perubahan
haluaran urine. 5. Tidak terjadi
5. Pantau pernafasan kesulitan bernafas
RR : 16-24x/menit
6. Nyeri dada klien
6. Mengobservasi
berkurang
nyeri dada klien.
27-07-2011 DX VII 1. Pastikan jumlah 1. Klien mau makan
diet yang adekuat sesuai dengan diit
dan pemasukan yang diberikan
cairan yang rumah sakit.
adekuat.
17 : 30 2. Menitor ke 2. Klien BAB normal
efektifan dari
pelunak/laksativ
3. Melatih dalam 3. Klien tidak
mencegah mengalami
ketegangan. ketegangan
18 : 00
4. Mengajarkan 4. Ketegangan dan
immobilisasi ringan terlihat rileks
yang tidak
mempengaruhi
kerja jantung.
5. Peristaltic usus +
5. Mengobservasi
pristaltik usus
Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil
 91

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

28-07-2011 DX I 1. Memantau/ 1. Klien mengatakan
mencatat nyeri dada hilang/
karaktristik nyeri terkontrol.
17 : 00 2. Klien dapat
2. Mengambil menyebutkan letak
gambaran lengkap dan skala nyeri
tentang skala nyeri berkisar (1-8)
18 : 20 3. Klien menunjukkan
3. Menganjurkan penurunan
pasien untuk ketegangan.
melaporkan nyeri 4. Klien rileks, mudah
4. Menganjurkan bergerak
pasien untuk
20 : 30 melaporkan nyeri
dengan segera 5. Klien tampak
5. Memberikan tenang
lingkungan yang
tenang, aktivitas
perlahan, dan
tindakan nyaman
(contoh : sprei yang
kering/tak terlipat,
gosokan
punggung). Dekati
dengan tenang dan
dengan percaya
diri. 6. Klien dapat
melakukan tehnik
6. Membantu klien relaksasi dengan
melakukan tehnik cara tehnik nafas
relaksasi, misalnya: panjang
nafas,
dalam/perlahan,
prilaku distraksi,
visualisasi,
bimbingan 7. Tanda-tanda vital
imajinasi. TD : 100/70 mmhg
7. Memeriksa/ N : 60-100x/menit
mengobservasi RR : 16-24x/menit.
tanda vital sebelum
dan sesudah
pemberian obat 8. Nyeri klien hilang.
 92

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

narkotik.

8. Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi
- ISDN 3x5 mg
- Diazepam 3x2 mg
28-07-2011 DX II 1. Mencatan/ 1. Klien dapat
Mendokumentasika mengungklapkan
n setiap keluhan keluhannya
16 ; 00 pasien 2. Nyeri dada tidak
2. Memberikan bertambah berat
aktivitas senggang
yang tidak berat 3. Klien terlihat rileks
3. Membantu semua dan keadaan umum
atau sebagai baik
aktivitas klien 4. Tanda- tanda vital
4. Mengobservasi klien normal
tanda – tanda vital TD : 100 / 70
Mmhg
N : 66x/ mnt
RR : 18x/ mnt;
28-07-2011 DX III 1. Menidentifikasi 1. Klien masih tampak
perasaan klien gelisah dan cemas
terutama cemas
18 ; 00 2. Mencatat adanya 2. Klien kadang
kegelisahan, menolak tentang
menolak dan atau keadaan
menyangkal ( efek penyaklitnya
tak tepat atau
menolak mengikuti
program medis
3. Mempertahankan 3. Klien mau
hubungan dengan berkomunikasi
klien dan dengan petugas
mengatakan
keadaan klien yang
sebenarnya 4. Klien masih
4. Mengkaji tanda kelihatan gelisah
verbal/ nonverbal
kecemasan 5. Klien mau
 93

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

5. Menerima menerima dan
penolakan klien, membina saling
jangan beri percaya dengan
pernyataan, hindari petugas
konfrontasi. 6. Klien menerima
6. Menjawab setiap keadaannya dengan
pertanyaan klien ikhlas dan pasrah
dengan benar dan
sesuai dengan
kondisinya
28-07-2011 DX IV 1. Mengkaji tingkat 1. klien akan
pengetahuan menyatakan
pasien/orang pemahamannya
terdekat dan tentang penyakit
kemampuan/keingi jantung, rencana
nan untuk belajar. pengobatan,tujuan
pengobatan efek
20 : 30 samping/reaksi
2. Menjelaskan setiap merugikan.
tindakan 2. klien dan keluarga
pengobatan yang mau menerima
diberikan di ruamah semua tindakan yang
sakit. di berikan.
3. Member penguatan 3. klien dapat
penjelasan factor mengidentifikasi/me
resiko pembatasan rencanakan pola
diit/aktifivitas,obat hidup yang perlu.
dan gejala yang
memerlukan
perhatian medis
cepat.
4. Mengkaji ulang 4. klien mau menerima
program semua tindakan.
pengobatan yang di
berikan.
5. Menjelaskan klien 5. klien mengerti
tentang tentang keadaanya.
kondisi,yang
berhubungan
dengan
penyakitnya. 6. klien berjanji mau
6. Member tekanan
 94

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

pentingnya melaksanakan
menghubungi anjuran petugas.
petugas jika terjadi
keraguan terhadap
tindakan dan
kondisi.
28-07-2011 DX V 1. Melakukan 1. Klien dan keluarga
komunikasi sangat ramah
terapeutik dengan dengan perawat dan
klien dan mengkaji klien sudah bisa
peningkatan menyisir rambut
kemampuan sendiri.
perawatan diri
19 : 30 klien.
2. Memberikan 2. Klien tampak lebih
bantuan perawatan segar dan gigi lebih
diri klien (mandi, bersih.
menyikat gigi)
19 : 40 bersama keluarga.
3. Membantu 3. Porsi makanan
menyiapkan makan yang disediakan
19 : 50 minum klien dapat dihabiskan.
4. Membantu 4. Tempat tidur klien
merapikan tempat terlihat rapi.
20 : 00 tidur klien.
5. Melakukan Penkes 5. Klien sangat
agar selalu tetap merespon, mengerti
menjaga personal dan melaksanakan
hygiene klien. anjuran dalam
menjaga personal
hygiene, serta
sangat kooperatif
dalam menjaga
perawatan diri
klien.
28-07-2011 DX VI 1. Mengobservasi 1. Klien tampak
tanda-tanda tenang.
penurunan perfusi TD : 100/70 mmhg
jaringan
17 : 00 2. Melihat 2. Tidak terlihat tanda-
(mengamati) pucat, tanda sianosis.
sianosis, belang,
 95

Tanggal/Jam No. DX Implementasi Respon/Hasil

kulit dingin/lembab,
catat kekuatan nadi
perifer.
3. Mengkaji tanda 3. Tidak terlihat/terjadi
odema, keringat edama dan eritema.
dingin
19 : 30 4. Pemasukan dan
4. Memantau
pemasukan dan pengularan
catat perubahan seimbang.
haluaran urine 5. Tidak terjadi
5. Pantau pernafasan kesulitan bernafas
6. Mengobservasi RR : 16-24x/menit
nyeri dada klien. 6. Nyeri dada klien
berkurang.
28-07-2011 DX VII 1. Memastikan jumlah 1. Klien mau makan
diet yang adekuat sesuai diit yang
dan pemasukan diberikan Rumah
cairan yang Sakit
adekuat.
19 : 00 2. Monitor ke 2. Klien BAB normal
efektifan dari
pelunak atau obat
19 : 00 pelancar BAB
3. Melatih dalam 3. Klien tidak
mencegah mengalami
ketegangan ketegangan
4. Mengajarkan 4. Ketegangan dan
immobilisasi ringan terlihat rileks
yang tidak
mempengaruhi
kerja jantung. 5. Peristaltic usus +
5. Mengobservasi
peristaltic

1.4 Evaluasi Keperawatan

Table 3.4 Catatan Perkembangan

 96

Diagnosa
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
Keperawatan
27-07-2011 DX I S : Klien Tn. “S” mengatakan nyeri
08.00 dadanya berkurang, dan nyeri masih
hilang timbul
O :  Intensitas nyeri 5 pada skala 0-10
 Klien tampak rileks
 Klien dapat melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam dengan baik
 Kadang sekali-kali kelihatan
meringis
 Pernafasan 20x/menit
 Tekanan darah 110/60 mmhg
 Nadi 72x/menit.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : - Mengkaji ulang keluhan klien
- Mengkaji skal nyeri klien (2-3)
- Mengajukan tehnik relaksasi
- Menganjurkan mengurangi
kecemasan
E : Klien dapat mendemonstrasikan teknik
relaksasi
R : Mempertahankan intervensi dengan
melaksanakan kolaborasi tim medis

27-07-2011 DX II S : Klien Tn. “S” mengatakan merasa

08.10 lebih nyaman, nyeri dada berkurang
O :  Klien masih tetap bedrest
 Klien masih lemah
 Tekanan darah 110/60 mmhg, nadi
72x/menit, pernafasan klien
20x/menit, suhu 36,7 0C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : - Mengkaji ulang keluhan klien
- Klien masih dibantu terutama makan-
minum, mobilisasi di tempat tidur
E : Klien mulai boleh miring/mobilisasi di
tempat tidur.
 97

Diagnosa
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
Keperawatan
R : Mempertahankan intervensi untuk
tetap dilaksanakan sampai masalah
teratasi.

27-07-2011 DX III S : Klien Tn. “S” masih tetap bertanya

tentang penyakitnya
08.00 O :  Pucat dan kelihatan khawir
 Klien dan keluarga
 Wajah masih gelisah
 Nadi teraba kuat tetapi masih ireguler
 Tekanan darah 110/60 mmhg
 Nadi 72x/menit, suhu 36,7 0C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : Mengkaji keluhan klien

E : - Klien mulai pasrah pada Tuhan

karena penyakitnya
R : Tetap mempertahankan intervensinya

27-07-2011 DX IV S : -
08.00 O :  Pucat pada wajah
 Akral teraba hangat, kulit teraba
hangat
 Pengisian kapiler < 2 detik
 Nadi teraba kuat tetapi masih ireguler
 Tekanan darah 110/60 mmhg, nadi
72x/menit, suhu 36,7 0C, SpO2 99 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi
I : Kaji ulang keluhan klien dengan
mengobservasi tanda-tanda vital
E : - Tanda-tanda vital stabil
TD : 110/60 mmhg
R : Mempertahankan intervensi dengan
kolaborasi pemberian terapi

27-07-2011 DX V S : Klien mengatakan masih dibantu bila

 98

Diagnosa
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
Keperawatan
mandi dan BAB karena adanya infus
yang masih terpasang
09.00 O : K/U baik, klien tampak segar, nyaman,
kulit bersih, gigi bersih, klien terlihat
menyisir rambut sendiri.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : Kaji ulang keluhan klien
E : - Memberikan bantuan perawatan diri
klien (mandi, menyikat gigi) bersama
keluarga.

R : -

27-07-2011 DX VI S : KLIEN Tn. “S” masih terus bertanya

tentang kondisinya
10.30 O :  Kesadaran klien Compos Mentis,
GCS E4 V5 M6
 Klien tampak gelisah/cemas
 Masih terlihat lemah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : Kaji ulang keluhan klien
E : - Menjawab setiap pertanyaan klien
dan keluarga
- Klien dan keluarga mau mendengar
penjelasan petugas
R : Pertahan intervensi dengan kolaborasi
dengan tim medis.

27-07-2011 DX VII S : Klien Tn. “S” mengatakan selama di

rumah sakit belum pernah BAB
17.30 O :  Klien masih bedrest
 Pristaltik +
 Makan sedikit-sedikit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I : Kaji ulang setiap keluhan klien
 99

Diagnosa
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
Keperawatan
E : Klien mau makan minum sesuai aturan
di rumah sakit
R : Kolaborasi dengan tim medis.
28-07-2011 DX I S : KLIEN Tn. “S” mengatakan nyeri
dadanya berkurang, dan nyeri masih
hilang timbul
08.00 O :  Intensitas nyeri 5 pada skala 0-10
 Klien tampak rileks
 Klien dapat melakukan teknik
relaksasi nafas dalam dengan baik
 Kadang sekali-kali kelihatan
meringis
 Pernafasan 20x/menit
 Tekanan darah 110/60 mmhg
 Nadi 72/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : - Mengkaji ulang keluhan klien
- Mengkaji skala nyeri klien (2-3)
- Menganjurkan tehnik relaksasi
- Mengajurkan mengurangi kecemasan

E : Klien dapat mendemonstrasikan tehnik

relaksasi

R : Mempertahankan intervensi sampai

masalah teratasi dengan kolaborasi
pemberian terapi.
S : Klien Tn” S ’’ mengatakan merasa
lebih nyaman, nyeri dada berkurang
O : - Klien masih tetap bedrest
- Klien masih lemah
- Pemenuhan kebutuhan dasar masih
dibantu
- Tekanan darah 110/60 mmHg.
Nadi 72x/menit,. Pernapasan klien
20 x/menit, suhu36.7 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 100

Diagnosa
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
Keperawatan
I : Mengkaji ulang keluhan klien
E : Klien masih dibantu terutama makan-
minum, mobilisasi ditempat tidur
R : Mempertahankan intervensi tetap
dilaksanakan sampai masalah teratasi
28/07/2011 DX III S : Klien Tn ’’ S ’’ masih tetapa bertanya
tentang penyakitnya
08.00 O :  Pucat dan kelihatan khawatir
 Klien dan keluarga
 Wajah masih gelisah
 Nadi teraba kuat tetapi masih ireguler
 Tekanan darah 110/60 mmHg,
 Nadi 72 x/menit, suhu36.7 0C
 Klien dan keluarga masih terlihat
cemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : Mengkaji setiap keluhan
E : Klien masih sering bertanya tentang
penyakitnya
R : Pertahankan intervensi sampai masalah
teratasi
28-07-2011 DX IV S : -
08.00 O :  Pucat pada wajah
 Akral terba hangat, kulit teraba
hangat
 Pengisian kapiler < 2 detik
 Nadi teraba kuat tetapi masih ireguler
 Tekanan darah 110/60 mmhg, nadi
72x/menit, suhu 36,70C, SpO2 99%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi
I : -
E : -
R : -

28-07-2011 DX V S : Klien mengatakan masih dibantu bila

mandi dan BAB karena adanya infus
 101

Diagnosa
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
Keperawatan
yang masih terpasang
09.00 O : K/U baik, klien tampak segar, nyaman,
kulit bersih, gigi bersih, klien terlihat
menyisir rambut sendiri.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
I : -
E : -
R : -

28-07-2011 DX VI S : Klien Tn. “S” mengatakan tangan kaki

terasa hangat
10.30 O :  Kesadaran klien compos mentis,
GCS E4 V5 M6
 tidak ada tanda-tanda sianosis
 masih terlihat lemah
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
I : -
E : -
R : -

28-07-2011 DX VII S : Klien Tn. “S” mengatakan selama di

rumah sakit belum pernah BAB
17.30 O : Klien masih bedrest
Peristaltik +
Makan sedikit-sedikit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I : Kaji ulang setiap keluhan klien
E : - Klien belum bisa BAB
R : Kolaborasi pemberian obat
29-07-2011 DX I S : Klien Tn “S” mengatakan nyeri
08.00 dadanya berkurang, dan nyeri masih
hilang timbul
O :  Intensitas nyeri 5 pada skala 0-10
 Klien tampak rileks
 Klien dapat melakukan teknik
 102

Diagnosa
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
Keperawatan
relaksasi nafas dalam dengan baik
 Kadang sekali-kali kelihatan
meringis
 Pernafasan 20x/menit
 Tekanan darah 110/60 mmhg
 Nadi 72x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
I : - Mengkaji ulang keluhan klien
- Mengkaji skala nyeri klien (2-3)
- Menganjurkan teknik relaksasi
- Menganjurkan mengurangi
kecemasan
E : klien dapat mendemonstrasikan teknik
relaksasi
R : Mempertahankan intervensi sampai
masalah teratasi dengan kolaborasi
pemberian terapi.

29-07-2011 DX II S : Klien Tn. “S” mengatakan merasa

lebih nyaman, nyeri dada berkurang
08.10 O :  Klien mulai boleh duduk bersandar di
tempat tidur
 Klien masih lemah
 Pemenuhan kebutuhan dasar masih
dibantu
 Tekanan darah 110/60 mmhg, nadi
72x/menit, pernafasan klien
20x/menit, suhu 36,7 C
0

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
I : Mengkaji ulang keluhan klien

E : Klien masih dibantu terutama makan

minum, mobilisasi di tempat tidur.
R : Mempertahankan intervensi untuk
 103

Diagnosa
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
Keperawatan
tetap dilaksanakan sampai masalah
teratasi.

29-07-2011 DX III S : Klien Tn. “S” masih tetap bertanya

tentang penyakitnya
08.00 O :  Pucat dan kelihatan khawatir
 Klien dan keluarga kadang-kadang
masih khawatir
 Wajah masih gelisah
 Nadi teraba kuat tetapi masih ireguler
 Tekanan darah 110/60 mmhg.
 Nadi 72x/menit, suhu 36,70C
 Klien dan keluarga mulai terlihat
tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : Mengkaji setiap keluhan klien

- Klien masih sering bertanya tentang

E : penyakitnya
- Klien pasrah pada kondisi
penyakitnya
R : Pertahankan intervensi sampai masalah
teratasi.

29-07-2011 DX VII S : KLIEN Tn. “S” mengatakan selama di

rumah sakit belum pernah BAB
17.30 O :  Klien masih bedrest
 Peristaltik +
 Makan sedikit-sedikit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I : Kaji ulang setiap keluhan klien
E : Klien belum bisa BAB
R : Kolaborasi pemberian obat
 104

BAB 4
PEMBAHASAN

Dalam bab ini akan dibahas tentang kesenjangan dan keterkaitan antara

tinjauan teori yang terdapat pada bab 2 dengan tinjauan kasus pada bab 3 serta

menguraikan mengapa kesenjangan itu terjadi.

Pembahasan terhadap kesenjangan dan keterkaitan yang terjadi adalah

sebagaimana yang digambarkan penulis pada setiap proses keperawatan sebagai

berikut:

4.1 Pengkajian

Menurut (Nursalam, 2001). Pengumpulan data mulai dilakukan sejak

klien masuk ke rumah sakit, selama klien dirawat terus-menerus serta dapat

dilakukan ulang untuk merubah dan melengkapi data yang telah ada.

Berdasarkan sumber data, data pengkajian dapat dibedakan atas data primer dan

data sekunder. Data primer adalah data yang dapat secara langsung dari klien,

sedangkan data sekunder adalah data yang diperoleh selain dari perawat, dokter

atau ahli gizi, keluarga hasil dari pemeriksaan dan sebagainya. Bila berdasarkan

tipe data, data dibedakan atas dasar subyektif dan obyektif. Data subyektif adalah

data yang menciptakan persepsi klien tentang masalah yang dihadapinya,

sedangkan data obyektif adalah data data yang dikumpulkan dari hasil

observasi/pengukuran, yang dibuat oleh pengumpul data. Pengkajian data dasar

pada klien dengan IMA (Infark Miocard Akut).

104
 105

1. Identitas

a. Identitas lengkap klien yang perlu dikaji adalah:

Dalam tinjauan teori (Nursalam, 2001). Identitas klien yang dikaji

yaitu nama, umur, tempat tinggal, jenis kelamin, agama, pendidikan,

pekerjaan, alamat, status perkawinan. Namun terdapat kesenjangan yang

ditemukan pada tinjauan kasus yaitu, dalam teori tidak dicantumkan,

tempat tanggal lahir, dan status perkawinan.

b. Identitas penanggung jawab

Dalam tinjauan teori (Nursalam, 2001). Identitas penanggung jawab yang

perlu dikaji adalah nama, hubungan dengan klien, jenis kelahiran, agama,

pekerjaan, alamat. Dalam pengkajian identitas penanggung jawab klien

tidak terdapat kesenjangan antara teori dengan tinjauan kasus.

2. Keluhan utama

Dalam tinjauan teori (Nursalam, 2001), Keluhan utama biasanya nyeri dada,

perasaan sulit bernapas, dan pingsan. Sedangkan pada masalah pasien yang

ditemukan hanyalah data klien mengeluh nyeri hebat pada dada sebelah kiri

sehingga terjadi kesenjangan.

3. Riwayat penyakit sekarang

Dalam tinjauan teori (Nursalam, 2001) dijelaskan bahwa faktor pencetus

dengan menyebutkan peristiwa atau hal yang menyebabkan timbulnya

penyakit sekarang, pasien sadar atau tidak, keluhan yang masih dirasakan,

upaya yang dilakukan untuk menanggulanginya seperti apakah klien ke

 106

tempat-tempat pelayanan kesehatan terdekat usaha klien sendiri seperti minum

obat-obatan yang dapat mempercepat proses penyembuhan. Selanjutnya

tentang cara masuknya ke Rumah Sakit, apakah melalui IGD/Poliklinik

sampai klien dibawa untuk menjalani rawat inap diruang perawatan. Namun

terdapat kesenjangan yang ditemukan dalam tinjauan kasus yaitu Klien

mengatakan mulai merasakan nyeri hebat pada dada sebelah kiri yang

menjalar kepunggung dan epigastriumpada tanggal 24 Juli 2011 pukul 13.15

WITA. Nyeri dirasakan pada saat melakukan aktivitas (menyupir). Nyeri dada

tersebut menyebabkan klien sulit bergerak, keringat dingin tangan kaki terasa

kram dan muntah-muntah. Klien pulang sampi dirumah, keluarga membawa

klien ke RSUP NTB, sebelumnya 4 hari yang lalu klien berobat ke dokter

spesialis jantung. Kemudian klien dibawa istrinya IGD RSUP NTB.

4. Riwayat penyakit dahulu

Dalam tinjauan teori (Nursalam, 2001) yang perlu dikaji yaitu penyakit yang

diderita sebelumnya obat-obatan yang biasa dikonsumsi merupakan penilaian

klien secara keseluruhan sebelum penyakitnya, sekarang penting juga dan

kebiasaan berobat kemana serta ada tidaknya riwayat alergi baik alergi

terhadap makanan maupun obat-obatan. Tidak terdapat kesenjangan antara

teori dengan kasus, dimana dalam kasus diperoleh data bahwa klien

mengatakan pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, sering

merasakan nyeri dada sebelah kiri dan kadang-kadang menderita sakit batuk

pilek biasa. Sebelum sakit klien memepunyai riwayat merokok (15-20

 107

batang/hari) dan minum kopi (4-5 gelas/hari). Saat sakit klien mengatakan

akan berhenti merokok dan minum kopi.

5. Riwayat penyakit keluarga

Dalam tinjauan teori (Nursalam, 2001) dijelaskan bahwa penyakit pasien tidak

berhubungan dengan penyakit Bronchopneumonia. Pada masalah ini tidak ada

kesenjangan yang ditemukan pada klien.

6. Riwayat kebutuhan bio-psiko-sosial-spritual

Dalam tinjauan teori digunakan pengkajian kebiasaan sehari-hari kebutuhan

dasar, penulis menggunakan konsep dasar menurut (Virginia Handerson)

yaitu:

a. Kebutuhan respirasi

Dalam tinjauan teori (Virginia Handerson) pengumpulan data tentang

pernafasan klien . Apakah mengalami gangguan pernafasan atau tidak

dalam tinjauan kasus tidak ditemukan adanya keluhan sesak dan bunyi

nafas tambahan yaitu mengi/whezing.

b. Kebutuhan nutrisi

Dalam tinjauan teori (Virginia Handerson) dijelaskan bahwa pada pola

nutrisi yang ditanyakan adalah Frekuensi makan, jenis makanan yang

biasa dikonsumsi,porsi makanan dan minum yang dihabiskan dan riwayat

alergi terhadap makanan tertentu. Dan apakah adanya gangguan terhadap

status nutrisi, dan tidak ada kesenjangan antara tinjauan teori dengan

tinjauan kasus, pada tinjauan kasus ditemukan bahwa, Klien mengatakan

 108

nafsu makannya berkurang karena rasa nyeri di epigastrium dan kadang

mual. Klien makan 3 kali sehari dengan porsi setengah porsi bubur yang

disediakan Rumah Sakit setiap kali makan. Untuk kebutuhan minum klien

mengatakan sebelum sakit, ia bisa minum 5-6 gelas sehari (1000 cc-1200

cc), di samping itu klien minum kopi rata-rata 4 gelas sehari (800 cc) dan

berhenti minum kopi.

c. Kebutuhan eliminasi

Dalam tinjauan teori (Virginia Handerson) dijelaskan bahwa pada pola

eliminasi yang perlu ditanyakan adalah data tentang eliminasi yang perlu

di kaji adalah pola BAK/BAB sehari - hari, frekuensi, konsistensi, warna

dan bau serta bagaimana keadaan setelah menjalani perawatan. Tidak ada

kesenjangan antara teori dan kasus, pada tinjauan kasus klien mengalami

gangguan dalam pola eliminasi berupa klien sekak MRS tidak pernah

BAB.

d. Kebutuhan istirahat tidur

Dalam tinjauan teori (Virginia Handerson) dijelaskan bahwa pada pola

istirahat tidur ini yang perlu ditanyakan adalah pola kebiasaan tidur klien

sehari - hari. Data yang perlu di kaji berkaitan dengan kecemasan, dan

rasa nyeri serta posisi tidur yang terbatas setelah di lakukan tindakan

setelah operasi. Tidak terdapat kesenjangan antara teori dengan kasus,

dimana pada kasus klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam

istirahat tidur
 109

e. Kebutuhan aktivitas

Dalam tinjauan teori (Virginia Handerson) dijelaskan bahwa pada

pengumpulan data ini yang perlu ditanyakan adalah tentang kegiatan

klien sehari - hari, kemampuan klien dalam melakukan aktifitas sehari -

hari, perlu pula di kaji pengetahuan klien tentang perlunya pembatasan

aktifitas tertentu.dalam tinjauan kasus ditemukan bahwa klien tidak dapat

beraktivitas seperti biasa karena kondisinya saat ini.

f. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Dalam tinjauan (Virginia Handerson) dijelaskan Data yang perlu dikaji

adalah pada pola aman dan nyaman yaitu nyeri yang di rasakan klien

karena berhubungan dengan penyakit yang dialami, misalnya bagaimana

intensitas, skala nyeri dan dibagian mana nyeri yang dirasakan sehingga

dapat menganggu rasa aman klien.

Tidak terdapat kesenjangan antara tinjauan kasus dengan tinjauan teori

karena penulis melakukan pengkajian berdasarkan teori.

g. Pengaturan suhu tubuh

Dalam teori (Virginia Handerson) dijelaskan bahwa harus mengetahui

fisiologis panas dan bisa mendorong kearah tercapainya keadaan panas

maupun dingin dengan mengubah tempratur, kelembaban atau pergerakan

udara atau dengan memotivasi klien untuk meningkatkan atau mengurangi

aktivitasnya. Dalam tinjauan kasus ditentukan bahwa klien mengalami

gangguan dalam pengaturan suhu tubuh. Jadi tidak terdapat kesenjangan

 110

antara tinjauan teori dengan tinjauan kasus, karena dalam tinjauan kasus

ditemukan berdasarkan teori yang ada.

h. Kebutuhan spiritual

Dalam tinjauan teori (Virginia Handerson) dijelaskan bahwa bagaimana

keyakinan klien pada agamanya, bagaimana cara klien mendekatkan diri

kepada tuhan dan pantangan dalam agama selama klien sakit, Pada kasus

Klien mengatakan selalu berdo’a kepada Tuhan YME agar penyakitnya

segera sembuh sehingga dapat melalukan aktivitas seperti biasanya.

i. Kebutuhan bermain dan berekreasi

Dalam teori (Virginia Handerson) dijelaskan bahwa pada pengumpulan

data ini biasanya klien dikaji adalah apakah klien sering berekreasi dengan

keluarganya. Dalam tinjauan kasus penulis melakukan pengkajian sesuai

dengan teori dimana dalam tinjauan kasus ditemukan bahwa klien

mengatakan tidak pernah pergi berekreasi karena klien lagi di rawat di

rumah sakit dan klien juga tidak menganggap sebagai suatu kebutuhan.

j. Kebutuhan belajar

Dalam tinjauan teori (Virginia Handerson) data yang perlu dikaji adalah

apakah klien memiliki rasa ingin tau tentang informasi penyakit atau tidak,

sejauh mana pengetahuan klien tentang penyakitnya. Dalam tinjauan kasus

ini tidak terdapat kesenjangan dimana dalam tinjauan kasus ditemukan

bahwa klien sering menanyakan penyebab timbulnya penyakit klien dan

 111

ingin mengetahui lebih banyak tentang penyakit klien dan berharap

penyakit klien cepat sembuh.

k. Kebutuhan berpakaian

Dalam tinjauan teori (Virginia Handerson) dijelaskan bahwa bagaimana

kebiasaan klien dalam berpakaian dan berapa kali klien mengganti baju

dalam sehari. Pada kasus klien masih bisa mengganti pakainnya sendiri

tanpa bantuan

l. Kebutuhan personal hygiene

Dalam tinjauan teori (Virginia Handerson) dijelaskan bahwa dalam

pengumpulan data ini yang perlu dikaji adalah berapa kali klien di

mandikan oleh keluarganya, menyikat gigi, keramas, perlu juga

ditanyakan, penggunaan sabun mandi, pasta gigi dan sampo . Namun hal

tersebut tergantung keadaan klien dan gaya hidup klien, tetapi pada

umumnya kebutuhan personal hygiene dapat terpenuhi meskipun hanya

dengan bantuan keluarga. Dalam hal ini tidak terdapat kesenjangan antara

teori dengan kasus.

m. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain

Dalam tinjauan teori (Virginia Handerson) dijelaskan bahwa dalam

pengumpulan data ini yang perlu ditanyakan adalah bagaimana hubungan

klien dengan keluarga dan orang lain dan bagaimana cara klien

berkomunikasi dan bersosialisasi dengan orang lain. Dalam tinjauan kasus

 112

ditemukan bahwa klien masih dapat melakukan komunikasi namun hanya

dengan keluarga dan orang-orang RS.

n. Kebutuhan bekerja

Dalam tinjauan teori (Virginia Handerson) dijelaskan bahwa dalam

perawatan dasar maka penilaian terhadap interprestasi terhadap kebutuhan

klien sangat penting, di mana sakit bisa menjadi lebih ringan apabila

seorang dapat terus bekerja. Namun terdapat kesenjangan yang terjadi

antara tinjauan teori dengan tinjauan kasus dimana dalam tinjauan teori

dijelaskan bahwa untuk mengurangi rasa sakit klien harus terus bekerja.

Sedangkan dalam tinjauan kasus klien tidak mampu bekerja karena

kondisi klien yang lemah.

7. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik tidak terdapat adanya kesenjangan yang penulis

temukan antara tinjauan teori dengan tinjauan kasus, karena data-data yang

muncul pada tinjauan kasus sesuai dengan data-data yang terdapat pada

tinjauan teori, baik pada keadaan umum klien sampai pada pemeriksaan head

to toe.

1.2 Diagnosa Keperawatan

Sebelum menentukan diagnose keperawatan, terlebih dahulu dilakukan

analisa terhadap data-data yang dikumpulkan. Pada rumusan analisa data penulis

mengacu pada tinjauan teori yang memperlihatkan adanya data yang mendukung
 113

suatu diagnosa keperawatan baik data subyektif maupun data obyektif pada

tinjauan teori terdapat tujuh diagnosa keperawatan yaitu:

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan iskemia jaringan skunder terhadap

sumbatan arteri koroner.

2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan

perubahan frekuensi, irama, konduksi elektrikal.

3. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan

penghentian/penurunan aliran darah.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai oksigen miokard dan kebutuhan. adanya iskemia/nekrotik

jaringan miokard. efek obat depresan jantung dan TD dalam aktivitas.

5. Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan berhubungan dengan

penurunan perfusi organ (ginjal), peningkatan atrium atau retensi air

6. Ansietas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman,

atau perubahan kesehatan dan status sosioekonomi.

7. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan yang

berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung/infark

miokard penyakit jantung dan status kesehatan akan datang.

Dalam tinjauan kasus juga ditemukan 7 diagnosa keperawatan, yaitu:

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan skunder terhadap

sumbatan arteri yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri dada

 114

dengan/tanpa penyebaran, klien tanpak meringis, gelisah, terjadi

perubahan tingkat kesadaran, nadi dan tekanan darah.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara

suplai oksigen miokard dengan kebutuhan, ditandai dengan adanya

gangguan frekuensi jantung dan tekanan darah dalam aktivitas, terjadi

disritmia, perubahan warna kulit serta kelemahan umum.

3. Ansietas/ketakutan berhubungan dengan ancaman atau perubahan wajah

tegang, gelisah dan ragu, perasaan tidak tidak adekuat, fokus pada diri

sendiri, mengekspresikan masalah tentang kejadian saat ini serta

perilaku menantang dan menghindar.

4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang informasi tentang implikasi penyakit

jantung dan status kesehatan yang akan datang ditandai dengan

terjadinya komplikasi dapat dicegah dan pernyataan masalah/kesalahan

konsep.

5. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan bedrest ditandai dengan

Klien Tn “S”mengatakan tidak pernah mandi selama di Rumah Sakit,

Klien tampak dilap menggunakan kain basah oleh keluarganya setiap

sore hari. Rambut kusam dan kotor, kulit kepala kotor, hidung tampak

adanya serumen, telinga dan kuku terlihat kotor.

6. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan/penghentian

aliran darah.
 115

7. Gangguan eliminasi alvi berhubungan dengan bedrest, pengobatan nyeri

dan NPO/diet lunak di tandai dengan ketegangan pada abdominal, nyeri

pada saat defeksi, perasaan kepenuhan pada abdomen dan terdapat masa

yang dapat diraba.

Namun terdapat kesenjangan antara diagnosa yang terdapat pada tinjauan

teori dengan tinjauan kasus, kesenjangan tersebut berupa terdapatnya satu

diagnosa keperawatan yang tidak bisa dimunculkan yaitu : resiko terjadinya

volume cairan yang berlebihan berhubungan dengan penurunan perfusi organ

(ginjal) karena dalam pengkajian penulis tida mendapatkan data yang

mendukung diagnosa tersebut, yaitu berupa adanya oedema yang pada gambaran

kasus tidak ditemukan.

Selain itu terdapat satu diagnosa baru yaitu Resioko tinggi terhadap

konstipasi berhubungan dengan bedrest, pengobatan nyeri dan NPO/diet lunak di

tandai dengan ketegangan pada abdominal, nyeri pada saat defeksi, perasaan

kepenuhan pada abdomen dan terdapat masa yang dapat diraba.

Diagnosa tersebut tidak terdapat pada tinjauan teori namun muncul pada

tinjauan kasus, hal ini dikarenakan penulis mengangkat diagnosa keperawatan

disesuaikan dengan data-data yang yang didapatkan pada pasien, dan terdapat

data-data yang mendukung masalah tersebut untuk diangkat sebagai diagnosa

keperawatan yaitu adanya ketegangan pada abdominal, nyeri pada saat defeksi,

perasaan kepenuhan pada abdomen dan terdapat masa yang dapat diraba
 116

1.3 Intervensi/Perencanan Keperawatan

Pada intervensi keperawatan kesenjangan yang penulis dapatkan adalah tidak

semua intervensi yang ada pada teori dapat diterapkan pada tinjauan kasus, hal

ini terjedi karena penulis menyusun intervensi pada Tn.”S” sesuai dengan kondisi

Tn.“S” itu sendiri serta memperhatikan fasilitas-fasilitas yang tersedia di Rumah

Sakit, namun penyusunan Intervensi keperawatan tetap berdasarkan masalah

keperawatan yang telah dirumuskan dan dalam kasus ini perencanaan

keperawatan merujuk dari buku penerapan peruses keperawatan dan diaknosa

keperawatan karangan Marilynn Doengoes (1998).

1.4 Impelementasi Keperawatan

Pada Implementasi Keperawatan kesenjangan yang muncul antara tinjauan teori

dengan tinjauan kasus berupa tidak semua intervensi keperawatan yang telah di

rencanakan dapat dilaksanak dan dilaksanakan selama 3 hari berturut-turut

dimulai dari hari pengkajian yaitu tanggal 26 Juli 2011 sampai dengan 28 Juli

2011 . Hal ini disebabkan beberapa factor seperti:

1. Keterbatasan fasilitas saran atau perasarana yang beradfa di RSUP NTB

2. sumber dana yang terbatas

3. Waktu pelaksanan yang terbatas

4. Kondisi penderita yang tidak memungkinkan

Adanya kendala dari factor-faktor di atas maka ada beberapa intervensi

keperawatan yang tidak di laksanakan. Adapun beberapa hal yang tidak

dilaksanakan antara lain:

 117

1. Berdasarkan teori dalam piñatalaksanaan nyeri klienn biasanya diberikan :

a. Morfin 2,25 mg iv atau petidin 25-50 mg iv perlahan-lahan

b. lain-lain:nitrat,antagonis kalsium, dan beta beloker.

c. Oksigen 2-4 liter /menit.

d. Sedatif sedang seperti diazepam 3-4 x 2-5 mg per oral.Pada insomnia

dapat ditambah flurazefam 15-30 mg.

Tetapi dalam kasus nyata hanya diberikan ISDN 5 mg, diazepam 2 mg dan

analgesic ketoprofem/profenid suppositoria sehingga rasa nyeri klien masih

dirasakan. Hal ini kemungkinan berkaitan dengan kebijakan ruangan/rumah

sakit dalam pemberian morphin atau pethidin pada klien. Monitoring analisa

gas darah arteri tidak dilakukan karena tidak tersedianya alat di RSUP NTB

(Alat Rusak).

2. Obat Trombolitik yaitu streptokinase, activator plasminogen jaringan yang

dikombinasi tersebut recombinant TPA (r-TPA), dan anisolylated

plasminogen actvator complex (ASPAC), yang terdapat di Indonesia hanya

stresptokinase dan r-TPA. Terapi trombolitik ini tidak diberikan karena

terkait masalah dana yang tidak tersedia mengingat obat ini cukup mahal.

Padahal pemberian terapi ini bila memperhatikan indikasi dan

kontraindikasinya angka kematian dapat di turunkan sebesar 40%. Heparin

tidak diberikan, tetapi klien mendapat obat oral asetosal (1x100 mg).

Pelaksanaan asuhan keperawatan yang bersifat indefenden dan kolaboratif

selalu disesuaikan dengan rencana asuhan keperawatan bisa berubah sesuai

 118

dengan kondisi klien. Dalam pelaksanaannya penulis tidak dapat mengikuti

terus selama 24 jam. Tetapi penulis selalu memantau terus dan

mendelegasikan rencana keperawatan yang perlu ditinjau kepada perawat

yang ada di ruang ICU RSUP NTB.

1.5 Evaluasi

Tahap evaluasi dilakukan sesuai konsep yaitu dengan menggunakan SOAPIER.

Evaluasi dilakukan secara formatif yaitu melihat respon klien sesaat setelah

dilakukan tindakan keperawatan dan sumatif yaitu melihat hasil tindakan

keperawatan yang telah dilaksanakan secara keseluruhan (evaluasi sumatif

dilaksanakan pada tanggal 27 sampAi dengan 29 Juli 2011).

Pada catatan perkembangan dari tujuh diagnosa yang telah diintervensi terdapat

tiga diagnosa yang belum teratasi secara penuh dan masih perlu terus dilanjutkan

sesuai dengan perkembangan klien.

 119

BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Dalam bab ini, penulis menguraikan tentang kesimpulan dan saran atas

penyusunan karya tulis ilmiah ini. Kesimpulan disusun menurut proses

keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi

dan evaluasi. Penulis telah mendapat pengalaman nyata bahwa memberikan

asuhan keperawatan pada klien harus menyesuaikan dengan teori dan kenyataan

di lapangan tetapi tidak memaksa suatu kesamaan dalam teori melainkan

menyesuaikan dengan kondisi klien.

5.1.1 Pengkajian

Pengkajian adalah suatu proses keperawatan dalam asuhan

keperawatan yang bertujuan untuk mendapatkan/memperoleh data dari

pasien dan keluarga pasien mengenai pengkajian selengkap-lengkapnya

5.1.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon

individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau

potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai

tujuan asuhan keperawatan.

119
 120

5.1.3 Intervensi

Rencana keperawatan merupakan langkah penentuan apa yang

akan dilakukan untuk membantu klien memenuhi kebutuhan kesehatan

dan mengatasi masalah keperawatan yang telah ditemukan, Kegiatan

dalam tahap perencanaan ini adalah menentukan prioritas masalah

keperawatan dan menyusun rencana perawatan, dalam perencanaan ini

meliputi penetapan tujuan yang ingin dicapai dan rencana tindakan yang

terdiri dari tindakan keperawatan, tindakan observasi dan penyuluhan,

serta pelaksaan program terapi dokter maupun terapi dari ahli gizi,

merasionalisasikan tindakan yang direncanakan, kemudian yang terakhir

adalah rencana evaluasi

5.1.4 Implementasi

Tindakan keperawatan merupakan pelaksanaan dari rencana

tindakan yang telah ditentukan dengan maksud agar kebutuhan klien

terpenuhi secara optimal. Dalam pelaksanaan tidak semua rencana dapat

dilaksanakan karena kemungkinan masih dapat diatasi dengan cara lain

yang sudah kita cantumkan sebagai rencana tindakan. Begitu juga jika

terjadi masalah yang tidak dapat atau belum teratasi maka rencana yang

sudah dibuat dapat diulang kembali sebagai tindakan keperawatan sampai

masalah-masalah tersebut teratasi.

 121

5.1.5 Evaluasi

Tahap Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan

dimana dalam tahap ini merupakan tahap penilaian keberhasilan suatu

asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan dan ditulis dalam catatan

perkembangan dalam bentuk SOAPI. Evaluasi dilaksanakan secara

berkesinambungan dengan cara mengamati langsung perubahan kondisi

kesehatan klien, dan untuk menilai apakah asuhan keperawatan yang telah

dilaksanakan kepada klien berhasil atau tidak dan harus sesuai dengan

rencana keperawatan yang telah dibuat.

5.2 Saran

Dari kesimpulan yang diuraikan di atas, penulis dapat menemukan beberapa

saran sebagai berikut :

a. Mahasiswa

1. Kepada rekan-rekan mahasiswa agar lebih banyak melakukan latihan-

latihan dalam mengkaji keluhan-keluhan klien sesuai dengan format

yang ada.

2. Kepada mahasiswa diharapkan dalam membuat diagnosa keperawatan

harus seoptimal mungkin mengenal masalah klien karena akan

menentukan respon seseorang terhadap masalah. Penting untuk

diingatkan rekan mahasiswa agar terus berlatih.

 122

b. Institusi Pendidikan

1. Institusi Pendidikan diharapkan memberikan waktu yang lebih banyak

sehingga hasil dari karya tulis ilmiah ini dapat dibaca oleh semua orang.

2. Kepada Institusi Pendidikan agar menyediakan format pengkajian yang

baku sebagai panduan umum kepada seluruh mahasiswa.

c. Institusi Pelayanan

1. Kepada Pihak Rumah Sakit lebih meningkatkan mutu pelayanan.

2. Dalam member tindakan hendaknya tidak saja memberikan sesuai

dengan rutinitas rumah sakit tetapi lebih-lebih berpedoman pada teori.

 123

DAFTAR PUSTAKA

Admin. (2008). Internet. Anatomi dan Fisiologi jantung. (www.google.com. diakses

tanggal 10 Januari 2010)

Anonim. (2009). Internet. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Infark

Miokard Akut. (www.google.com. diakses tanggal 14 Januari 2010)

Boestan, Syuryani r. (1997). Penyakit Jantung Koroner. FK Unair. Surabaya Depkes

RI. (1991). Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta

Doenges, M.E., et.all. (2002) Rencana Asuhan Keperawatan Edisi3. EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik Edisi VI. EGC.

Jakarta

Long, Barbara C. (1997). Perawatan Medikal Bedah : Satuan Pendekatan Proses

Keperawatan, Yayasan IAPK Padjajaran. Bandung.

Masyoer, A. (1999). Kapita Selekta Kedoktra. Media Aesculapius. Jakarta

Nursalam. (1997). Pendekatan Praktis Langkah-Langkah Proses Keperawatan. FK

Unair. Surabaya.

Price, Sylvia A.., Lorraine M. Wilson. (1995). Ptafisiologi : Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit Buku I. EGC. Jakarta

Rokhaeni, dkk. (2001). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler. Harapan Kita.

Jakarta.

Smeltzer, S.C. : Brend G.B. (2002). Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2 EGC.

Jakarta.