NAMA UNIT KERJA No Dokumen

PS Profesi Ners Berlaku Sejak Oktober 2021

STANDAR SPMI Revisi
Halaman

LAMPIRAN-LAMPIRAN:

1. Format asuhan keperawatan lansia

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA (INDIVIDU)

PENGKAJIAN
Tanggal Masuk:.... No RM:..........
A. IDENTITAS
1. Nama
2. Alamat
3. Pekerjaan
4. Status Perkawinan
5. Keluarga terdekat yang segera dihubungi:
6. Nama
7. Pekerjaan
8. Alamat

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
2. Riwayat Kesehatan dahulu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. Suhu
5. Tekanan darah : ......... Berdiri :............. Berbaring:..................
6. BB
7. Nadi
8. TB
9. Pernafasan
10. Diagnosa Medis:..............
11. Persepsi Pasien Alasan Masuk RS:.............................
12. Penyakit yang pernah dialami:............
13. Pernah operasi:...........(Ya/tidak, jika ya, macam operasi:..........)
14. Alergi(Ya/Tidak, Obat,makanan,Debu,dll................)
15. Macam obat yang diminum sekarang........
16. Berdasarkan resep dokter (Ya/tidak, jika tidak dari...........)
17. Kebiasaan merokok(ya/tidak,jika ya......................batang/hari)
18. Minum alkohol (Ya/tidak, jika ya................botol/hari)

C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan:......./mnt, Irama: Teratur/tidak teratur
2. Kedalaman : dangkal/normal/dalam
3. Sesak nafas: ada/tidak Sianosis:........
4. Cuping hidung:ada/tidak Batuk: ada/tidak
5. Auskultasi: Wheezing:ada/tidak Ronchi: ada/tidak
1
 NAMA UNIT KERJA No Dokumen
PS Profesi Ners Berlaku Sejak Oktober 2021
STANDAR SPMI Revisi
Halaman

6. Nadi:...x/mnt, Irama: teratur/tidak teratur

Kekuatan:kecil/normal/besar
7. Tekanan darah.....mmhg
8. Ektremitas :dingin :ada/tidak Sianosis:............
9. Edema:ada/tidak Distensi vena leher:..........
10. Nyeri dada: ada/tidak (jika ya, lokasi di.........)

D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan:Frekuensi............x/hari
2. Jenis makanan: (Nasi,bubur,bubur sumsum,cair,.......)
3. Nafsu makan: (baik/kurang,tidak ada)
4. Disfagi: ada/tidak(jika ada,penyebabnya:..)
5. Kondisi gigi: lengkap/sudah tanggal
6. (jika tanggal masih sisa berapa? Atas........., bawah......)
7. Gigi palsu:pakai /tidak
8. BB:..........kg TB:..........cm RBW:.....%
9. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir: ya/tidak (jika ya......kg)
10. Hb:...gr/dl Ht: .....% GD.......mg/dl
11. Na:....meq/l kalium:.meq/l Cl:......meq/l
12. Kulit:
13. Dekubitus:ada/tidak(jika ada,lokasi:.......diameter:........x...........cm
14. Skor Norton:............
15. Masalah lain:..............
16. Turgor baik(baik/sedang/kurang)

E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Minum........cc/hr
2. Mukosa mulut:kering/normal
3. Kebiasaan BAK:. . .x/hr
4. Inkontinensia:ada/tdk (jika ada bagaimana dan kapan?. . .)
5. Retensio urin:ada/tidak
6. Hematuri: ada/tidak
7. Kebiasaan BAB:.....x/hr, terakhir BAB tanggal:.........
8. Warna:.........(keras,biasa,lembek,cair)
9. Konstipasi:ada/tdk Diare: ada/tidak Inkontinensia
alvi:ada/tdk
10. Pakai obat laksansia: ya/tdk (jika ya apa,.....)

F. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian Aktifitas
1. Mandiri
2. Alat bantu
2
 NAMA UNIT KERJA No Dokumen
PS Profesi Ners Berlaku Sejak Oktober 2021
STANDAR SPMI Revisi
Halaman

3. Bantuan orang lain

4. Bantuan orang lain dan alat
5. Semua dengan bantuan
MACAM ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Berpakaian
BAK/BAB
Pindah dr TT
Berjalan
Naik Tangga

6. Indeks KATZ (AKS): (A,B,C,D,E,F,G). Jenis kemampuan…

7. Kebiasaan olah raga:................
8. Merasa mudah lemas/lelah: ya/tidak,jika ya,kapan............
9. Bila melakukan aktivitas terjadi:sesak nafas/sakit dada/pusing/lain-lain........
10. Kontraktur: ada/tidak, jika ya, lokasi di........
11. Apakah pernah mengalami jatuh:Ya/tdk(jika ya,jelaskan....)
12. Kebiasaan tidur malam:.........jam tidur siang........jam
13. Perasaan setelah bangun tidur(jelaskan......)
14. Obat tidur:pakai/tdk(jika pakai macamnya........dosis............)

G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama:......
2. Kegiatan beribadah sehari hari:.....
3. Jelaskan:....
4. Selama di RS kegiatan beribadah yang dilakukan:.............
5. Kebutuhan spiritual ? Jelaskan…
6. Rohaniawan:…

H. KOMUNIKASI
Berbicara: lancar/tidak (jika tidak apa penyebabnya.........)
I. POLA PERSEPSI (SENSORI)
1. Penglihatan: baik/tdk pakai kacamata: ya/tdk
2. Pendengaran : baik/tdk Pakai alat bantu: ya/tdk
3. Penciuman:baik/tdk
4. Pengecapan: baik/tdk
5. Perabaan: terasa/tdk
6. Pengkajian Nyeri, Jelaskan hasilnya…

3
 NAMA UNIT KERJA No Dokumen
PS Profesi Ners Berlaku Sejak Oktober 2021
STANDAR SPMI Revisi
Halaman

J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS

1. Jika merasa stress,bagaimana kebiasaan anda untuk mengatasinya?
2. Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini ?
3. Ketika itu bagaimana perasaannya dan bagaimana cara mengatasi?
4. Yang menjadi dukungan jika stress:ada/tidak (jika ya, siapa...)
5. Hobi:........
6. Bagaimana support system keluarga ?jelaskan…

K. MENTAL
1. Keadaan emosi:baik ,labil,depresif,cemas
2. Memori:baik,sering lupa,tidak ingat sama sekali
3. Skor minimental status:berapa:..........(SPSMQ)
4. Kesimpulan:............
5. Skor depresi geriatric:
6. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh ?
7. (misal:menyuruh jalan bolak-balik tanpa tujuan)

L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan:
2. Jumlah penghasilan perbulan? Rp:
3. Asuransi kesehatan? Ada/tidak(jika ada, jelaskan..)
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan ?
5. Jumlah anak laki-laki :............ Jumlah anak perempuan:...............
6. Cucu:..............
7. Dirumah tinggal bersama:..........
8. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari:............

M. KEBIASAAN KEGIATAN DIRUMAH

PAGI SIANG SORE MALAM

1. Apakah pernah mengikuti kegiatan dikampung?

2. Apakah mengikuti kegiatan kelompok lansia?

N. DISCHARGE PLANNING
M: Make written plan
O: Offer resources (menawarkan sumber yang ada)
D : Devise ways to increase compliance (mencari cara meningkatkan tingkat
kepatuhan)
E: Evaluate your teaching with immediate feedback
L: Legal implication/dokumen.
1. Dirumah tinggal bersama siapa(sendiri,dengan....)
2. Rumah yang ditempati? (rumah sendiri, panti,dll........)

4
 NAMA UNIT KERJA No Dokumen
PS Profesi Ners Berlaku Sejak Oktober 2021
STANDAR SPMI Revisi
Halaman

3. Keadaan rumah?
4. Tingkat apa tidak? Tangga ada/tidak, ubin licin/tidak, WC jongkok/duduk
5. Penerangan?........... Air: dari mana..........?
6. Perawatan diri? (mandiri/dengan bantuan,jelaskan........)
7. Perlu alat bantu: ya/tdk (jika ya, macamnya..............)
8. Konsultasi diet: ya/tidak (ya, masalahnya............)
9. Macam obat yang diminum dirumah...............
10. Famili conference: perlu/tidak
11. Day hospital (perlu/tdk,.. . .)
12. Home visit: perlu/tdk
O. KESAN PERAWAT TERHADAP PASIEN SECARA MENYELURUH

P. PEMERIKSAAN FISIK

Q. HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG (Bila ada)

ANALISA DATA
No. DATA FOKUS MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
Data subyektif:
Data obyektif:

C. PATHWAYS KEPERAWATAN BERDASAR MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL

PADA KLIEN LANSIA

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Tindakan

F. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi TT/Tgl/Waktu TANDA
Keperawatan (SOAP) TANGAN