KUESIONER

A. IDENTITAS RESPONDEN
Identittas Responden
Inisial Responden :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Posisi Pekerjaan Saat Ini :
Jenis shift yang dikerjakan :
Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan yang anda alami
B. KUALITAS TIDUR
Kuesioner the pttsburgh sleep Quality Index (PSQI)
No PERTANYAAN JAWABAN
1 Selama merawat pasien Covid-19 pada saat pandemi Covid-19 a. 21.00 WIB
gelombang kedua (Mei-Agustus), sekitar pukul berapa biasanya b. 22.00 WIB
anda mulai tidur di malam hari? c. 23.00 WIB
d. >23.00 WIB
2 Selama merawat pasien Covid-19 pada saat pandemi Covid-19 a. <15 menit
gelombang kedua (Mei-Agustus), berapa dalam menit biasanya b. 16-30 menit
anda membutuhkan waktu untuk dapat tidur dimalam hari? c. 31-60 menit
d. > 60 menit
3 Selama merawat pasien Covid-19 pada saat pandemi Covid-19 a. 4.00 WIB
gelombang kedua (Mei-Agustus), sekitar pukul berapa baiasanya b. 5.00 WIB
anda bangun tidur di pagi hari? c. 6.00-7.00 WIB
d. >7.30 WIB
4 Selama merawat pasien Covid-19 pada saat pandemi Covid-19 a. >7 Jam
gelombang kedua (Mei-Agustus), berapa jam anda dapat tidur b. 6-7 jam
nyenyak di malam hari? c. 5-6 jam
d. <5 jam

Isilah pertanyaan dengan melingkari (O), memberi tanda silang (X), atau tanda ceklis ()
pada jawaban yang sesuai dengan yang anda rasakan.
No Selama pandemi Covid-19 Tidak 1x 2x > 3x
 gelombang kedua (Mei- pernah seminggu seminggu seminggu
Agustus), seberapa sering (0) (1) (2) (3)
masalah masalah dibawah ini
mengganggu anda?
5 Tidak dapat tertidur dalam
waktu 30 menit
6 Terbangun di tengah malam
atau pagi pagi sekali
7 Terbangun karna ingin ke toilet
8 Tidak dapat bernapas dengan
leluasa
9 Batuk atau mendengkur
10 Merasa kedinginan di malam
hari
11 Merasa kepanasan dimalam hari
12 Mimpi buruk
I3 Merasa nyeri
14 Alasan lainya
15 Selama sebulan terakhir pada
gelombang ke dua Covid-19
(Mei-Agustus 2021), seberapa
sering anda mengunakan obat
tidur
16 Selama sebulan terakhir pada
gelombang ke dua Covid-19
(Mei-Agustus 2021), seberapa
sering anda mengantuk Ketika
melakukan aktivitas di siang
hari
Tidak kecil sedang Besar
Antusias
17 Selama sebulan terakhir pada
gelombang ke dua Covid-19
 (Mei-Agustus 2021), berapa
banyak masalah yang anda
dapatkan dan sebesar apa
antusias anda selesaikan
permasalahan tersebut
Sangat Cukup Cukup Sangat
baik baik buruk buruk
(0) (1) (2) (3)
18 Selama sebulan terakhir pada
gelombang ke dua Covid-19
(Mei-Agustus 2021), bagaimana
anda menilai kepuasan tidur
anda

C. FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KUALITAS TIDUR

1. FAKTOR PSIKOLOGIS (STRES EMOSIONAL)
N PERTANYAAN Tidak Ya
O (0) (1)
19 Apakah saat merawat pasien Covid-19 anda mengalami
permasalahan yang cukup mengganggu fikiran anda?
20 Ketika anda memiliki permasalahan di tempat kerja ruang isolasi
Covid-19, apakah anda mengalami sulit tidur?
21 Ketika anda memiliki permasalahan apakah anda sering terbangun
dari tidur karena memikirkan permasalahn tersebut?

2. FAKTOR FISIOLOGIS
a. FAKTOR FISIOLOGIS (PENYAKIT FISIK)
N PERTANYAAN Tidak Ya
O (0) (1)
22 Apakah anda memiliki penyakit yang membuat anda merasa
mudah atau sulit untuk tidur?
23 Apakah anda mengalami kesulitan tidur kara merasa nyeri pada
bagian tubuh tertentu?
24 Apakah anda sering terbangun di tengah malam karna ingin pergi
ketoilet untuk buang air kecil?
25 Apakah anda dapat bernpas dengan nyaman sat tidur?

b. FAKTOR FISIOLOGIS (KELELAHAN)

N Apakah selama merawat pasien Tidak Kadang Sangat
O Covid-19 di ruangan isolasi Covid-19 pernah kadang Serin sering
di RSUD dr. Rubini Kabupaten (0) (1) g (3)
Mempawah pada gelombang ke 2 (2)
pandemi Covid-19 (Mei-Agustus)
anda merasakan hal hal di bawah
ini?
26 Berat di bagian kepala setelah bekerja
27 Lelah pada seluruh badan setelah
bekerja
28 Kaki terasa berat setelah bekerja
29 Menguap setelah bekerja
30 Fikiran terasa kacau setelah bekerja
31 Mengantuk setalah bekerja
32 Ada beban pada mata setelah bekerja
33 Kaku/canggung dalam bergerak setelah
bekerja
34 Sempoyongan/tidak berdiri stabil
setelah bekerja
35 Ada perasaan ingin berbaring setalah
bekerja
36 Susah berfikir setelah bekerja
37 Lelah untuk berbicara setelah bekerja
38 Menjadi gugup setelah bekerja
39 Tidak bisa berkonsentrasi setelah
bekerja
40 Tidak bisa memusatkan perhatian
terhadap sesuatu setelah bekerja
 41 Punya kecendruangan untuk lupa
setelah bekerja
42 Kurang percaya diri setelah bekerja
43 Cemas terhadap sesuatu setelah bekerja
44 Tidak dapat mengontrol skap setelah
bekerja
45 Tidak dapat tekun dalam pekerjaan
setelah bekerja
46 Sakit kepala
47 Kaku di bagian bahu setelah bekerja
48 Nyeri di punggung setelah bekerja
49 Nafas terasa tertekan saat bekerja
50 Haus setelah bekerja
51 Suara terasa serak setelah bekerja
52 Pening setelah bekerja
53 Kelopak mata terasa kejang setelah
bekerja
54 Anggota badan terasa bergetar (tremor)
setelah bekerja
55 Merasa kurang sehat setelah bekerja

c. FAKTOR FISIOLOGIS (SYNDROM PRAMENSTRUASI)

N Apakah selama Tidak sanga Ringa sedan Bera Ekstrim
O merawat pasien mengalam t n g t (5)
Covid-19 di ruangan i ringa (2) (3) (4)
isolasi Covid-19 di (0) n
RSUD dr. Rubini (1)
Kabupaten
Mempawah pada
gelombang ke 2
pandemi Covid-19
(Mei-Agustus) anda
merasakan hal hal di
 bawah ini saat
menstruasi?
56 Payudara terasa nyeri
saat ditekan atau tanpa
ditekan
57 Merasa tidak mampu
mengatasi atau
kewalahan oleh
tuntutan atau persoalan
yang biasanya dijalani
58 Merasa dibawah
tekanan
(cemas/tertekan)
59 Mudah tersinggung,
lekas marah yang
meledak ledak atau
berlebihan
60 Merasa sedih, galau,
tidak bersemangat,
sensitif terhadap
penolakan meingkat,
mudah menangis
61 Sakit punggung dan
panggul, nyeri sendi
dan otot, atau kekakuan
sendi
62 Peningkatan berat
badan
63 Perut terasa berat tidak
nyaman, sakit atau
nyeri
64 Adanya edema,
pembengkakan/bengkak
 , atau retensi air
(penimbunan air) pada
kaki atau pergelangan
kaki
65 Perut terasa kembung