LAPORAN KASUS

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI BERAT

Disusun oleh:
Raudhatul Aisy Fachrudin
1102017189

Pembimbing:
DR. dr. Sri Wahyu Herlinawati, SpA, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 26 APRIL – 30 MEI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
JAKARTA
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An.B
Usia : 11 bulan
Tanggal Lahir : 18 Juni 2020
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cempaka Putih
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 19 Mei 2021
Tanggal Pemeriksaan : 19 Mei 2021

II. IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Nama : Ny. B
Alamat : Cempaka Putih
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Pendidikan Terakhir : S1

III. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien pada tanggal 19 Mei
2021

Keluhan Utama

Diare

Keluhan Tambahan

Demam, mual dan muntah, perut kembung, buang air kecil sedikit dan berwana
pekat, penurunan nafsu makan

Riwayat Penyakit Sekarang

An.B usia 11 bulan dibawa ibunya ke RS YARSI pada tanggal 19 Mei 2021 pukul
10.00 WIB dengan keluhan diare sejak 3 hari yang lalu SMRS, sebanyak lebih dari
5 kali berwarna kuning dengan konsistensi cair, sekali pasien BAB didapatkan
sebanyak 1 gelas dan baunya seperti rangu, tidak didapatkan darah di feses pasien, ibu
juga mengeluhkan saat BAB pasien menangis, Pasien terakhir BAB tadi pagi. Dari
hasil alloanamnesis kepada ibu pasien didapatkan demam 4 hari yang lalu dan suhu
pasien saat diukur di rumah menggunakan termometer yaitu 39OC, selain itu terdapat
mual dan muntah sejak 4 hari yang lalu, pasien muntah setiap kali setelah selesai
makan dan minum dengan isi muntahan sesuai makanan dan minuman yang pasien
konsusmsi, penyebab dari muntah pasien adalah setiap kali makanan dan minuman
yang pasien konsumsi dan terjadi penurunan nafsu makan pada pasien sejak tadi pagi,
pasien juga tidak mau makan dan minum sejak tadi pagi sedangkan kamarin pasien
masih mau makan dan minum asi, pasien masih diberikan asi sampai sekarang dan
diberikan tambahan susu formula sehari 1-2 botol, ibu mengatakan pasien buang air
kecil terakhir tadi malam dengan volume yang sedikit dan warna urin yang pekat.
keluhan sesak napas dan kejang disangkal dan dari hasil alloanamnesis kepada ibu
pasien didapatkan riwayat berpergian dan pasien mengkonsumsi jajanan. Tidak
terdapat keluhan yang sama di lingkungan sekitar.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya dan pasien tidak memiliki
riwayat alergi

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa dengan pasien disangkal, alergi pada keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah diobati

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Semasa kehamilan ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan, keluhan saat kehamilan
disangkal, keluhan infeksi saat kehamilan disangkal. Ibu melahirkan di usia
kandungan 37 minggu. An. B lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis ,tidak
biru , kelainan bawaan lahir disangkal, riwayat kuning disangkal.
Riwayat Imunisasi

Riwayat Imunisasi An.B

Usia Imunisasi

24 jam setelah lahir Hepatitis B-1

24 jam setelah lahir BCG

saat pulang dari Polio-0

klinik

2 bulan Hep B-2, polio-1, DPT-1, HiB-1

3 bulan Hep B-3, Polio-2, DPT-2, HiB-2

4 bulan Hep B-4, Polio-3, DPT-3, HiB-3

9 bulan Campak
Tabel 1. Riwayat Imunisasi

Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

A. Pertumbuhan
Saat ini, pasien berusia 11 bulan dengan berat badan 8 kg dan panjang badan 70
cm.
B. Perkembangan
Motorik Kasar :

- Tengkurap sendiri : 4-5 bulan

- Duduk : 6-7 bulan
- Merangkak : 7-8 bulan
- Berdiri : baru belajar (ditatih)

Motorik Halus :

- Meraih Benda di dekatnya : 9 bulan

Bahasa :

- Berbicara (satu suku kata) “Ma Ma” : 9 bulan

Personal Sosial
 - Bertepuk tangan : 9 bulan

Riwayat Nutrisi

ASI : Diberikan sejak lahir hingga saat ini

Susu formula : Diberikan sehari 1-2 botol

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Tampak lemah, lesu
b. Kesadaran : Somnolen
c. Tanda vital
Nadi : 160 x/menit (kecil,lemah)
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Respirasi : 34 x/menit
Suhu : 39 o C

B. Status Gizi
Antropometri
Berat Badan : 10 kg —> 8 Kg
Tinggi Badan : 70 cm
Lingkar Kepala : 45 cm
BB/U : Normal
PB/U : Normal
BB/PB : Gizi Baik

C. Status Lokalis

a. Kepala : Normocephal, ubun-ubun sangat cekung

b. Mata : Pupil bulat, isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), cekung (+), air mata sedikit
c. Hidung : Bentuk normal, napas cuping hidung (+), sekret (-)
d. Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-)
e. Mulut :Bibir sianosis (-), mukosa mulut kering, lidah kering, faring
hiperemis (-), tonsil hiperemis (-)
 f. Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB
g. Thorax
Paru
● Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris kanan kiri,
retraksi sela iga (-).
● Palpasi : vokal premitus normal, pergerakan dada simetris kanan kiri
● Perkusi : sonor
● Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung
● Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
● Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 4 line midclavicularis sinistra
● Perkusi : sulit dilakulan
● Auskultasi : tidak ada suara tambahan Murmur (-) Gallop (-)
i. Abdomen
● Inspeksi : Perut cekung, distensi (-)
● Auskultasi : Bising usus meningkat
● Palpasi : Turgor kulit perut sangat lambat, nyeri tekan (-), massa intraabdomen (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
● Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, Shifting dullness (-),
Undulasi (-)
j. Ekstremitas : Akral dingin, CRT (capillary refill time) >2 detik, sianosis (-)

D. Status Neurologis

Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Brudzunski III (-)

Kernig sign (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hematologi

Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 14,8 g/dL 11,5 - 14,5

Hematokrit 47 % 29 - 54
 Trombosit 250 103/μL 150 - 450

Leukosit 5 103/μL 5,7- 18,0

Tabel 2. Hasil Laboratorium darah rutin

b. Kimia Klinik
- Elektrolit

Natrium 135 mmol/L 136-146

Kalium 3 mmol/L 3,5-5,0

Klorida 98 mmol/L 98-106

Tabel 3. Hasil Elektrolit

Rencana Pemeriksaan : Pemeriksaan feses lengkap

DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut dengan Dehidrasi Berat et causa Rotavirus

DIAGNOSIS BANDING

- Kolera
- Keracunan / intoksikasi
- Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

PENATALAKSANAAN
- Dipasang SpO2, lalu di pasang Oksigen
- Diberikan cairan rehidrasi parenteral Ringer Laktat atau Ringer Asetat 100 mL/kgBB
Cara pemberian : 1 jam pertama 30 mL/kgBB/jam

BB = 10 kg, Dosis = 30 mL/kgBB/jam

10 kg x 30 cc/kgBB/jam = 300 cc/jam

300 cc/jam : 60 = 5 cc/menit

Dik : 1cc = 15 tetes

1cc = 20 tetes
 5 cc/menit x 15 tetes = 75 tetes/menit (Makro)

5 cc/menit x 20 tetes = 100 tetes/menit (Makro)

5 jam berikutnya 70 mL//kgBB/jam

BB = 10 kg, Dosis = 70 mL/kgBB/jam

10 kg x 70 cc/kgBB/jam = 700 cc/jam

300 cc/jam : (60x5) = 2,3 cc/menit

2,3 cc/menit x 15 tetes = 34,5 tetes/menit (Makro) → bulatkan ke 35 tetes/menit

2,3 cc/menit x 20 tetes = 46 tetes/menit (Makro)

- Diberikan zinc sulfate dengan dosis 20 mg per hari

- Diberikan odansentron (Injeksi) atau domperidone (oral) dengan dosis 0,2
mg/kgBB/kali ( 3 kali sehari) → untuk mual dan muntah
10 kg x 0,2 mg/kgBB/kali = 2 mg/kali
- Diberikan paracetamol oral
DL = 10 mg/kgBB
10 kg x 10 mg/kgBB = 100 mg
Sediaan drops strength 100 mg/ml
100 mg : 100 mg/ml = 1 ml
Paracetamol drops strength 100 mg/ml 3-4 kali sehari
- Diet rendah serat, makanan lunak (bubur)

PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad bonam

Ad Functionam : Ad bonam

Ad Sanctionam : Ad bonam

EDUKASI

- Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang keadaan yang sedang dialami pasien
dan mengedukasi ibu pasien agar tetap memberikan ASI kepada pasien.
- Mengajarkan membuat oralit dengan larutan gula dan garam
1 gelas air matang (250 ml) + 1 sendok teh gula + ¼ sendok teh garam
- Menjaga kebersihan lingkungan dan perorangan ( mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan dan setelah BAB, menggunakan air bersih, mengganti popok bayi
secara cepat)
- Memasak makanan sampai matang
- Pastikan Air minum yang diberikan matang dan bersih