BERITA ACARA PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Instansi :
Menyatakan bahwa saat ini melaksanakan Vaksinasi Covid-19.
Tempat :
Tanggal / hari :
Jam :
Hasil : Total Suntik :
(Pelaksanaan vaksin)
Total Suntik Dosis 1 :
Total Suntik Dosis 2 :
Jenis Vaksin :
Total Vial Single dose :
yang digunakan Multidose :
Total Vial Single dose :
yang rusak Multidose :

DOSIS 1 DOSIS 2

KATEGORI SUDAH BELUM TOTAL SUDAH BELUM TOTAL

PCARE PCARE SUNTIK PCARE PCARE SUNTIK
(data bermasalah) (data bermasalah)

REMAJA

MASYARAKAT
UMUM

MASYARAKAT
RENTAN
LANSIA

IBU HAMIL

TOTAL

Mengetahui, Sidoarjo,…...............................

Kepala Puskesmas Trosobo Yang Melaksanakan

Dr. Arif Rahman Nurdianto, M. Imun ( …...........................................)

NIP. 19870416 201101 1 007
VID-19
BERITA ACARA PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : bu Pre
NIP :
Instansi : Puskesmas Trosobo
Menyatakan bahwa saat ini melaksanakan Vaksinasi Covid-19.
Tempat : Desa Sidodadi
Tanggal /
: Rabu, 29 September 2021
hari
Jam : 7.30 -15.00 WIB
Hasil : Total Suntik 255
(Pelaksanaan vaksin)
Total Suntik Dosis 1 : 234
Total Suntik Dosis 2 : 21
Jenis Vaksin : SINOVAC (Biofarma)
Total Vial :
yang digunakan

DOSIS 1 DOSIS 2

KATEGORI SUDAH BELUM TOTAL SUDAH BELUM TOTAL

PCARE (data PCARE
bermasalah)
SUNTIK PCARE (data PCARE
bermasalah)
SUNTIK

REMAJA
37 2 39 1 1

MASYARAKAT
UMUM 130 1 131 13 13

MASYARAKAT
RENTAN 42 2 44 4 4
LANSIA
18 1 19 2 2
IBU HAMIL
1 0 1 1 1
TOTAL 228 6 234 21 0 21

Mengetahui, Sidoarjo, 29 September 2021

Kepala Puskesmas Trosobo Yang Melaksanakan

Dr. Arif Rahman Nurdianto, M. Imun bu Pre

NIP. 19870416 201101 1 007 NIP.
Compatibility Report for LAPORAN VAKSIN
HARIAN.xls
Run on 30/09/2021 10:15

If the workbook is saved in an earlier file format

or opened in an earlier version of Microsoft Excel,
the listed features will not be available.

Minor loss of fidelity # of Version

occurrence
s

Some cells or styles in this workbook contain 12 Excel 97-

formatting that is not supported by the selected 2003
file format. These formats will be converted to
the closest format available.