KONSEP PENYAKIT DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSYARAFAN:

TUMOR OTAK ( S O P )

A. KONSEP PENYAKIT
1. Pengertian
Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak maupun ganas yang
tumbuh di otak, meningen dan tengkorak.
2. Etiologi
a. Riwayat trauma kepala
b. Faktor genetik
c. Paparan bahan kimia yang bersifat carsinogenik
d. Virus tertentu
3. Patofisiologi
Tumor otak terjadi karena adanya proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara sangat
cepat pada daerah central nervous system (CNS). Sel ini akan terus berkembang mendesak
jaringan otak yang sehat di sekitarnya, mengakibatkan terjadi gangguan neurologis
(gangguan fokal akibat tumor dan peningkatan tekanan intrakranial).

Tumor otak

Oedema otak Peningkatan massa Obstruksi cairan

otak cerebrospinal

Perubahan suplai Hidrosefalus

Darah ke otak Kompensasi
1. Vasokontriksi pemb.drh otak
2. Mempercepat absorpsi
Cairan serebrospinalis
Nekrosis jaringan

Kehilangan fungsi Gagal

secara akut

Kejang Peningkatan TIK Nyeri

Perubahan perfusi jaringan otak

 a. Nyeri kepala
b. Mual muntah proyektil Defisit knowledge
c. Hipertensi
d. Bradikardi
e. Kesadaran menurun

4. Klasifikasi
a. Berdasarkan jenis tumor
1) Jinak
 Acoustic neuroma
 Meningioma
 Pituitary adenoma
 Astrocytoma (grade I)
2) Malignant
 Astrocytoma (grade 2,3,4)
 Oligodendroglioma
 Apendymoma
b. Berdasarkan lokasi
1) Tumor intradural
a) Ekstramedular
 Cleurofibroma
 Meningioma
a) Intramedular
 Apendymoma
 Astrocytoma
 Oligodendroglioma
 Hemangioblastoma
2) Tumor ekstradural
Merupakan metastase dari lesi primer, biasanya pada payudara, prostal, tiroid, paru
– paru, ginjal dan lambung.

5. Manifestasi Klinis
a. Nyeri kepala
Nyeri bersifat dalam, terus – menerus, tumpul dan kadang – kadang bersifat hebat
sekali. Biasanya paling hebat pada pagi hari dan diperberat saat beraktifitas, yang
biasanya menyebabkan peningkatan TIK yaitu batuk, membungkuk dan mengejan.
b. Nausea dan muntah
Akibat rangsangan pada medula oblongata
c. Papiledema
 Stasis vena menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identifikasi faktor resiko paparan dengan radiasi atau bahan – bahan
kimia yang bersifat carcinogenik.
b. Identifikasi tanda dan gejala yang dialami: sakit kepala, muntah dan
penurunan penglihatan atau penglihatan double.
c. Identifikasi adanya perubahan perilaku klien.
d. Observasi adanya hemiparase atau hemiplegi.
e. Perubahan pada sensasi: hyperesthesia, paresthesia.
f. Observasi adanya perubahan sensori: asteregnosis (tidak mampu
merasakan benda tajam), agnosia (tidak mampu mengenal objek pada umumnya),
apraxia (tidak mampu menggunakan alat dengan baik), agraphia (tidak mampu
menulis).
g. Observasi tingkat kesadran dan tanda vital.
h. Observasi keadaan keseimbangan cairan dan elektrolit.
i. Psikososial: perubahan kepribadian dan perilaku, kesulitan mengambil
keputusan, kecemasan dan ketakutan hospitalisasi, diagnostic test dan prosedur
pembedahan, adanya perubahan peran.
j. Laboratorium:
1) Jika tidak ada kontraindikasi: lumbal puncti.
2) Fungsi endokrin
k. Radiografi:
1) CT scan.
2) Electroencephalogram
3)  - ray paru dan organ lain umtuk mencari adanya metastase.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan otak b/d kerusakan sirkulasi akibat
penekanan oleh tumor.
b. Nyeri b/d peningkatan tekanan intrakranial.
c. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b/d
ketidakmampuan mengenal informasi.
3. Rencana Intervensi
a. Perubahan perfusi jaringan otak b/d kerusakan sirkulasi akibat
penekanan oleh tumor.
Data penunjang: peruabhan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon
sensorik/motorik, gelisah, perubahan tanda vital.
Kriteria hasil: Tingkat kesadaran stabil atau ada perbaikan, tidak adan tanda – tanda
 peningaktan TIK.

Intervensi
 
teratur dan bandingkan dengan nilai
standar.
 

 menekan vena jugularis dan menghambat
0
tengah, tinggikan kepala 20 -30 . 0
 
pengeluaran cairan, turgor kulit dan
keadaan membran mukosa.
 
menghindari/membatasi batuk,
muntah, pengeluaran feses yang
dipaksakan/mengejan.
 
meningkat, peningkatan keluhan dan
tingkah laku yang tidak sesuai
lainnya.

Rasional
kesadran dan potensial peningaktan TIK dan
bermanfaat dalam menentukan okasi,
perluasan dan perkembangan kerusakan
SSP.
aliran darah ke otak yang stabil. Kehilanagn
autoregulasi dapat mengikuti kerusakan
vaskularisasi serebral lokal dan menyeluruh.
aliran darah vena yang selanjutnya akan
meningkatkan TIK.
tubuh yang terintegrasi dengan perfusi
jaringan.
toraks dan intra abdomen yang dapat
meningkatkan TIK.
adanya penekanan TIK atau mennadakan
adanya nyeri ketika pasien tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.

b. Nyeri b/d peningkatan tekanan intrakranial.

Data penunjang: klien mengatakan nyeri, pucat pada wajah, gelisah, perilaku tidak
terarah/hati – hati, insomnia, perubahan pola tidur.
Kriteria hasil: Klien melaporkan nyeri berkurang/terkontrol, klien menunjukkan
perilaku untuk mengurangi kekambuhan.

Intervensi Rasional
 
lokasi, lamanya, faktor yang memperburuk harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi
dan meredakan. karakteristik nyeri dan faktor yang
berhubungan merupakan suatu hal yang amat
penting untuk memilih intervensi yang cocok
dan untuk mengevaluasi keefektifan dari
terapi yang diberikan.

  langsung yang dialami.
verbal seperti ekspresi wajah, gelisah,
menangis/meringis, perubahan tanda vital.
 
melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri dini dan dapat mengurangi beratnya
timbul. serangan.
 
menurunkan vasodilatasi.

c. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b/d

ketidakmampuan mengenal informasi.
Data penunjang: Klien dan keluarga meminta informasi, ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku yang tidak tepat.
Kriteria hasil: Klien/keluarga mengungkapkan pemahaman tentang kondisi dan
pengobatan, memulai perubahan perilaku yang tepat.

Intervensi Rasional
 
kepala bila diketahui. penanganan dan berkembnag ke arah proses
penyembuhan.
 
kemungkinan faktor predisposisi. sering kali dapat mencegah berulangnya
 serangan.
posisi/letak tubuh yang normal. 
dan lengan dan dapat menghilangkan
ketegangan dari tubuh dengan sangat berarti.
 
sampingnya. ketergantungan terhadap obat dan tidak
mengenali bentuk terapi yang lain.

Bahan bacaan:
1. Arthur C. Guyton and John E. Hall ( 1997), Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
2. Carolyn M. Hudak, Barbara M. Gallo (1996),
Keperawatan Kritis; Pedekatan Holistik Volume II, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta
3. Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C.
Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN ANAK ST. RML DENGAN TUMOR OTAK ( S O P ): TUMOR FOSSA
POSTERIOR MEDULO BLASTOMA
DI RUANG SYARAF A, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 21-23 JANUARI 2002

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Siti Romlah Tgl MRS : 5 Desember 2001
Umur : 5 tahun Register : 10110587
Jenis kelamin : Perempuan Diagnose :Tu.fossa post.meduloblastoma
Suku Bangsa : Madura
Agama : Islam
Pekerjaan : --
Pendidikan : --
Alamat : Desa Duko, Rubane, Sumenep
Identitas orang tua:
Nama Ibu : Marwati Nama ayah : Abu Fadlal
Umur : 25 tahun Umur : 35 tahun
Pendidikan : tidak sekolah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Tani
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat :idem Alamat :idem
Alasan di rawat : Pembesaran kepala sejak 2 bulan yll ( mulai bulan Oktober) disertai
dengan sakit pada kepala, anak sering jatuh dan jalannya sempoyongan.

Keluhan utama : Pembesaran pada kepala dan keluhan sakit kepala.

sebelumnya : Sejak 2 bulan yll, keluarga mulai merasakan kepala anak St. Mebesar.
Anak St.sering mengeluhkan kepalanya sakit, mual (+), muntah – muntah (+), kejang (-), BAB dan
BAK dikeluhkan sulit. Anak St. mulai tidak bisa menoleh karena nyeri yang hebat, jalan mulai
terlihat goyang dan anak St.sering terjatuh. Keluarga memeriksakan anak St.di puskesmas
terdekat, dan dirujuk ke RSUD Sumenep. Oleh pihak RSUD, anak St.disarankan untuk berobat ke
RSUD Dr. Soetomo. Pada tanggal 5 Desember 2001, anak St.MRS di ruang Saraf A dengan
diagnosa hydrocephalus dan susp. SOP.Therapi yang diberikan: Dexamethason inj 3 x 1/2 amp,
cimetidine 2x1/2 amp, diet TKTP, obs GCS dan VS. Pada tanggal 8 Desember 2001, anak St.
kejang-kejang tonik sebanyak 3 kali dan diberi terapi Dilantin 3x1 kaps. Tgl 14 Desember 2001
dilakukan CT scan dengan hasil: ditemukan massa dengan ukuran 4,7 x 4,7 x 5 x 0,5 cm pada
ventrikel IV yang menyebabkan communicating hydrocephalus dengan adanya oedem cerebri
yang luas. DD: meduloblastoma / apendimoma. Pada tgl 22 Desember 2001 dilakukan
pemasangan VP shunt untuk mempercepat absorbsi liquor.Tgl 7 Januari 2002, anak St.
dikonsulkan ke Cardiologi anak karena ditemukan aritmia pada ECG. Tgl 14 Januari 2002
dilakukan excisi jaringan tumor melalui operasi trepanasi serta sebagian kecil jaringan tumor
diperiksakan ke PA untuk memastikan jenis tumor (hasil sampai saat ini belum). Terapi setelah
trepanasi : IVFD D5 ½ NS 1000 cc, Ceftriaxon 1x1 gr iv, Valtrian 3x1/2 amp, Dexa 3x1/2 amp,
Rantin 3x1/2 amp, Manitol 4x50 cc/kg BB. Tgl 16 Januari 2002 anak St. dipasang tracheostomy
karena keluhan distres nafas setelah dikonsulkan ke bagian bedah. Pada saat pengkajian anak St.
terpasang tracheostomy, ma/mi mau per oral, mual (-), muntah (-), kejang (-), sesak (+), sekret (+),
penglihatan kabur (+), terpasang catheter dower, BAB (+) 1x per hari konsistensi padat, kebutuhan
ADL dibantu, nyeri luka post op (+), posisi tidur head up 30 0. Terapi pada saat pengkajian tgl 21
Januari 2002 pukul. 11.30 WIB adalah: inj Novalgin 3x1/2 amp, Ceftriaxon 1x1 gr, Dilantin 3x1 (30
mg) caps.

II Riwayat Keperawatan

2.1 Riwayat penyakit sebelumnya : panas, batuk, pilek, trauma (-).

2.2 Riwayat penyakit sekarang : --
2.3 Riwayat kesehatan keluarga : pernikahan ayah dan ibu anak St. adalah pernikahan
antar saudara (sepupu jauh dimana ibu dari ibu Marwati bersaudara sepupu dengan ibu dari ayah
Abu Fadlal) Penyakit keturunan dalam keluarga (hipertensi, ginjal, kencing manis ) disangkal.

Genogram:

Keterangan: = laki-laki = anak I dgn autisme

= perempuan = anak St. =tinggal satu rumah.

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan: menurut keluarga, keadaan lingkungan rumah cukup
bersih.

2.5 Riwayat perkembangan anak St : anak St. lahir di dukun bayi, spontan, menangis,
BBL tidak diketahui, menyususi sampai umur 25 bulan, imm lengkap di puskesmas, mulai belajar
berjalan umur 1,5 tahun, setelah itu mulai mulai belajar bicara. Menurut keluarga sejak kecil anak
St. jarang sakit tidak seperti kakaknya (umur 10 tahun) sejak kecil umur 4 bulan tidak bisa melihat
dan mendengar, hyperaktif, sering bermain menyendiri, bicara sendiri.

2.6 Alat bantu yang dipakai

Gigi palsu : --
Kaca mata :--
Pendengaran :--
Lain-lain :--

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : GCS: E4V5M6, komunikasi (-), bicara tidak jelas, karena klien terpasang
tracheostomy.
2. Tanda vital : S: 38,40C, N: 120 x/mnt, RR: 32 x/mnt.
3. Body System
3.1 Pernafasan
Hidung : tersumbat.
Trachea : terpasang tracheostomy, sekret (+), sesak (+)
Dada : pergerakan dinding thoraks (+), simetris.
- Bentuk : simetris
- Gerakan : simetris
Suara nafas dan lokasi : wheezing (-), suara redup (+)
Jenis nafas : spontan
Batuk : ++
Sputum : ++
Cyanosis : --
Frekwensi nafas : 32 x/mnt

3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada : --
Pusing : --
Kram kaki : --
Sakit kepala : ++
Palpitasi : --
Clubing finger : --
Suara jantung : sinus rythem.
Edema : --
Kapilari refill : dbn, 2 dtk
Lainnya : --

3.3 Persarafan
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Kepala dan wajah : bekas luka operasi pemasangan VP shunt sudah kering, luka op
trepanasi (+) belum kering.
Mata : penglihatan kabur, visus 1/6
Sklera : putih, hiperemis (-)
Konjunctiva : merah muda, anemis (-)
Pupil : isokor.
Leher : terpasang tracheostomy.
Reflek fisiologis : patela (+), biceps/triceps (+)
Reflek patologis : babinsky (+).
Pendengaran : dbn
Penciuman : dbn
Pengecapan : dbn
Penglihatan : kabur, visus 1/6
Perabaan : dbn
Lainnya : --

3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine

Produksi urine : 500 cc- 700 cc
Warna urine : kuning jernih
Gangguan saat kencing : --
Lainnya :--

3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi

Mulut : dbn
Tenggorokan : --
Abdomen : peristaltik (++), bentuk simetris, bekas luka op VP shunt (kering).
Rectum : dbn.
Bab : dbn, feses padat.
Obat pencahar : --
Lavement :--
Lain-lain :--

3.6 Tulang – Otot – Integumen

Kemampuan pergerakan sendi: 5 5
4 4

Extremitas : taki terpasang penvlon.

- Atas : --
- Bawah :--
- Tulang belakang:--
Kulit:
- Warna kulit : sawo matang
- Akral : hangat
- Turgor : baik
3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik seks sekunder:--
Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: --

3.8 Sistem Hematopoietik

Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: --
Type darah: O

3.9 Reproduksi
Laki – laki: --
Perempuan: dbn

4.0 Psikososial
Konsep diri: --
Citra diri:
- Tanggapan tentang tubuh: --
- Bagian tubuh yang disukai:--
- Bagian tubuh yang tidak disukai:--
- Persepsi thd kehilangan bagian tubuh:--
- Lainnya, sebutkan:--
Identitas:
- Status klien dalam keluarga:anak kedua.
- Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: --
- Kepuasan klie thd jenis kelamin:--
- Lainnya, sebutkan:--
Peran:
- tanggapan klien thd perannya:--
- Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya:--
- Kepuasan klien melaksanakan perannya:--
Ideal diri/harapan:
- harapan klien thd:
= Tubuh:--
= Posisi (dlm pekerjaan):--
= Status dlm keluarga:--
= Tugas/pekerjaan:--
- Harapan klien thd lingkungan:--
- Harapan klien thd penyakit yg diderita:ingin cepat sembuh dan bisa pulang.
Harga diri:
- Tanggapan klien thd harga dirinya:--
- Lainnya, sebutkan:--
Sosial/interaksi:
- Hubungan dengan klien: orang tua
- Dukungan keluarga: baik
 - Dukungan kelompok/teman/masyarakat:baik
- Reaksi saat interaksi: komunikasi kooperatif, jelas dan terarah.
- Konflik yang terjadi terhadap:--

3.11 Spiritual:
- Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan SWT
- Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan SWT
- Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: sembahyang (sholat).
- Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat
ini: --
- Upaya keseatan yang bertentangan dgn keyakinan agama:--
- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat
ini: yakin Tuhan akan membantu penyembuhan.
- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: yakin.
- Persepsi thd penyebab penyakit: karena pernikahan antar saudara.

Pemeriksaan penunjang:
1. Tgl 22 Desember 2001:LP
Makroskopis: warna --, kekeruhan: jernih.
Mikoskopis: jml sel: 54/cm, jenis sel: mononuklear 80%, polinuklear 20%.
Uji kimiawi: none (-), pandy (-), kadar gula : 68 mg/dl, protein: 6 mg/dl.
2. Tgl 9 Januari 2002: foto thoraks
Tidak ada keluhan, inspirasi kurang, cor: besar, bentuk kesan normal, pulmo: tidak ada
keluhan, kedua sinus phrenicocostesis tajam.
3. Tgl 23 Januari 2002: DL
Hasil belum.

Terapi pada tanggal 21 Januari: Inj Ceftriaxon 1x1 gr iv, Novalgin 3x1/2 amp.

Analisa Data:
I. DATA Etiologi Patofosiologi Masalah
S: -- Ketidakmampuan Batuk tidak efektif  Bersihan jalan
O: klien batuk-batuk, batuk (batuk ketidakmampuan nafas tidak efektif.
terpasang tracheostomy, tidak efektif). mengeluarkan benda asing
sekret (+), sesak (+), pada saluran nafas 
RR:32x/mnt, N: 120 inspirasi < ekspirasi
x/mnt. hiperventilasi  bersihan
jalan nafas tidak efektif.
S: -- Prosedur invasif. Prosedur invasif  post de Resiko infeksi
O: klien terpasang entry masuknya kuman skunder.
tracheostomy, terpasang penyebab infeksi nosokomial
dower catheter, terpasang  daya tahan tubuh
penvlon, batuk (+), sekret melemah  infeksi skunder.
0
(+), S: 38,4 C, N: 120
x/mnt.
S: -- Desak ruang Desak ruang pada otak  Resiko
O: terdapat tu. Pada pada otak. peningkatan volume otak  peningkatan TIK.
ventrikel IV, post op penurunan kemampuan
trepanasi, riwayat kejang jaringan otak dlm absorbsi
(+), liqour otak (+), liqour yg diproduksi secara
terpasang VP shunt, berlebihan  peningkatan
penglihatan kabur (+), TIK.
parese pada ekstremitas
bawah (+).
S: -- Intake cairan Intake cairan tidak adekuat Resiko defisit
0
O:S: 38,4 C, N: 120 kurang adekuat.  sel-sel menarik cairan cairan
x/mnt, mi/ per sendok. ekstrasel masuk ke dalam
sel  volume cairan
ekstrasel menurun  defisit
cairan tubuh.
S: -- Kelemahan. Kelemahan  Gangguan
O: terdapat tu. Pada ketidakmampuan beraktifitas pemenuhan ADL.
ventrikel IV, post op secara normal 
trepanasi, terpasang pemenuhan ADL terganggu.
tracheostomy (+),
terpasang dower catheter
(+), terpasang VP shunt,
penglihatan kabur (+),
parese pada ekstremitas
bawah (+).
S: Orangtua banyak Ketidakmampuan Ketidakmampuan mengenal Cemas.
bertanya tentang proses mengenal informasi tentang
penyakit dan informasi tentang pengobatan dan perawatan
kemungkinan sembuh pengobatan dan  ketidakmampuan
anaknya, kleuarga perawatan. mengatasi keadaan
mengatakan sudah psikologis yang negatif 
pasrah dengan keadaan cemas.
anaknya.
O: Ibu klien menangis,
orang tua banyak diam.

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas:

1. Resiko peningkatan TIK b/d Desak ruang pada otak.
Data penunjang:
S: --
O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, riwayat kejang (+), liqour otak (+),
terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Ketidakmampuan batuk (batuk tidak efektif).
Data penunjang:
 S: --
O: klien terpasang tracheostomy, batuk (+), sekret (+), S: 38,4 0C, N: 120 x/mnt.
3. Resiko infeksi skunder b/d Prosedur invasif.
Data penunjang:
S: --
O: klien terpasang tracheostomy, terpasang dower catheter, terpasang penvlon, batuk (+),
sekret (+), S: 38,40C, N: 120 x/mnt.
4. Resiko defisit cairan b/d Intake cairan kurang adekuat.
Data penunjang:
S: --
O: S: 38,40C, N: 120 x/mnt, mi/ per sendok.
5. Gangguan pemenuhan ADL. b/d Kelemahan.
Data penunjang:
S: --
O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, terpasang tracheostomy (+), terpasanag
dower catheter (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas
bawah (+).
6. Cemas pada orang tua b/d Ketidakmampuan mengenal informasi tentang pengobatan dan
perawatan.
Data penunjang:
S: Orangtua banyak bertanya tentang proses penyakit dan kemungkinan sembuh anaknya,
kleuarga mengatakan sudah pasrah dengan keadaan anaknya.
O: Ibu klien menangis, orang tua banyak diam.

Rencana Tindakan Keperawatan:

1. Resiko peningkatan TIK b/d Desak ruang pada otak.
Data penunjang:
S: --
O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, riwayat kejang (+), liqour otak (+),
terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).
Tujuan jangka pendek: tanda dan gejala peningkatan TIK tidak terjadi.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 minggu, TIK
tidak terjadi.
Kriteria hasil: penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-), kejang (-), bradikardi (-).
Intervensi Rasional
  M
neurologis. engkaji adanya perubahan pada kesadaran
 dan potensial peningkatan TIK.
 N
 ormalnya autoregulasi mempertahankan
aliran darah ke otak tetap stabil.
  M
 encegah tertekannya vena jugularis sehingga
pada intra abdominal seperti: batuk, menghambat aliran adrah ke otak dan
mengejan. meningkatkan TIK.
  A
keluhan. ktifitas ini akan meningkatkan tekanan intra
 abdominal dan merangsang peningkatan
- Ceftriaxon 1x1 gr. TIK.
- Dilantin 3x 30 mg.  P
etunjuk non verbal ini mengindikasikan
adanya peningaktan TIK.
 M
engurangi terjadinya proses infeksi akibat
intervensi bedah yang dilakukan dan
mencegah terjadinya kejang.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Ketidakmampuan batuk (batuk tidak efektif).
Data penunjang:
S: --
O: klien terpasang tracheostomy, batuk (+), sekret (+), S: 38,4 0C, N: 120 x/mnt.
Tujuan jangka pendek: klien dapat batuk.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, jalan nafas
efektif.
Kriteria hasil: batuk (+), sekret (-), sesak (-), pergerakan otot bantu pernafasan (-).
Intervensi Rasional
  P
kelainan suara nafas. eningakatn sekret dalam saluran nafas
 dapat diobservasi dengan cepat.
 P
 eningaktan frekuensi nafas
mengindikasikan adanya kesulitan
 inspirasi dan ekspirasi.
 B
 atuk tidak efektif karena kesulitan klien
lendir tiap 6 jam atau saat produksi mengeluarkan sekret.
sekret banyak.  H
 idrasi membantu mengencerkan sekret dan
zlym zuiger secara perlahan. mempermudah pengeluaran.
 N
ebulizer membantu mengencerkan sekret
dan memudahkan pengeluaran sekret
dengan slym zuiger.
 C
lapping membnatu merontokkan sekret
kental yang menempel pada saluran nafas.
3. Resiko infeksi skunder b/d Prosedur invasif.
Data penunjang:
S: --
O: klien terpasang tracheostomy, terpasang dower catheter, terpasang penvlon, batuk (+),
sekret (+), S: 38,40C, N: 120 x/mnt, mi/ per sendok.
Tujuan jangka pendek: tanda dan gejala infeksi tidak terjadi.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, infeksi
skunder tidak terjadi.
Kriteria hasil: tanda infeksi skunder tidak ada, luka post op kering, phlebitis (-).
Intervensi Rasional
  M
tanda infeksi. embantu mengindikasikan adanya proses
infeksi skunder karena pemakaian alat
 bantu perawatan.
 M
embantu meningkatkan vasodilatasi dan
 meningkatkan sirkulasi darah ke
- Pentingnya minum banyak hypothalamus.
pada klien.  K
- Mengawasi batuk dan produksi eluarga selalu berada di sisi klien dan
sekret klien. dapat melaporkan adanya perubahan pada
 kondisi umum klien.

hari. Rawat penvlon dan luka  H

operasi tiap 2 hari. idrasi hangat membantu vasodilatasi dan
mengencerkan sekret.
  P
kekentalan, jumlah. erawatan alat bantu perawatan penting
untuk mencegah infeksi skunder sebagai
 akibat adanya port de entry sebagai akibat
kekeringan, tanda infeksi. proses keperawatan dan pengobatan.
 P
 erubahan pada sekret mengindikasikan
antibiotika (Ciproxin 2x250 mg). adanya proses infeksi skunder pada
saluran nafas.
  P
leukosit dan LED. erubahan pada keadaan luka operasi
 mengindikasikna adanya proses infeksi
pada penyembuhan luka operasi.
 P
emberian antibiotika kombinasi untuk
mempercepat proses penyembuhan dan
mencegah infeksi skunder.
 P
emeriksaan darah putih dan laju endap
darah menginformasikan adanya proses
infeksi dalam tubuh.

4. Resiko defisit cairan b/d Intake cairan kurang adekuat.

Data penunjang:
S: --
O: S: 38,40C, N: 120 x/mnt, mi/ per sendok.
Tujuan jangka pendek:kebutuhan cairan terpenuhi.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari defisit cairan
tidak terjadi.
Kriteria hasil: CM: 2-3 liter atau sesuai jumlah CK, turgor baik, mata tidak cowong, VS
dalam batas normal.
Intervensi Rasional
1) Awasi masukan dan keluaran, Memberikan informasi tentang kebutuhan
bandingkan dengan BB harian. Catat cairan/elektrolit yang hilang.
kehilangan melalui usus, contoh
muntah dan diare.
2) Kaji tanda vital, nadi perifer, Indikator volume sirkulasi/perfusi.
pengisian kapiler, turgor kulit dan
membran mukosa.
3) Awasi nilai laboratorium: HB, HT, Menunjukkan hidrasi
Na albumin.
4) Berikan cairan sebanyak Memberikan cairan.
mungkin semau klien (2-3 liter per 24
jam).

5. Gangguan pemenuhan ADL. b/d Kelemahan.

Data penunjang:
S: --
O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, terpasang tracheostomy (+), terpasang
dower catheter (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas
bawah (+).
Tujuan jangka pendek:ADL terpenuhi.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, kebutuhan
perawatan diri klien terpenuhi.
Kriteria hasil: personal hygiene baik, nekrosis jaringan (-), mobilisasi dini (+).
Intervensi Rasional
1) Bantu Membantu memenuhi kebutuhan ADL klien
pemenuhan kebutuhan ADL klien sehingga klien merasa nyaman dan kebutuhan
seperti makan, mandi, berpakaian, perawatannya terpenuhi.
eliminasi. Keluarga merupakan orang terdekat klien
2) Libatkan sehingga memudahkan dalam berinteraksi
kleuarga dalam peraatan klien. dengan klien.
3) Berikan Meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk
perawatan kulit yang baik. menurunkan resiko kerusakan jaringan.
Memungkinkan perode tambahan istirahat tanpa
4) Lakukan gangguan.
tugas dengan cepat dan sesuai toleransi. Tirah baring lama dapat menurunkan
5) Latih kemampuan. Ini dapat terjadi karena
klien beraktifitas sesuai toleransi, bantu keterbatasan aktifitas yang mengganggu periode
melakukan latihan rentang gerak sendi istirahat.
pasif/aktif.

6. Cemas pada orangtua b/d Ketidakmampuan mengenal informasi tentang pengobatan dan
perawatan.
Data penunjang:
S: Orangtua banyak bertanya tentang proses penyakit dan kemungkinan sembuh anaknya,
kleuarga mengatakan sudah pasrah dengan keadaan anaknya.
O: Ibu klien menangis, orang tua banyak diam.
Tujuan jangka pendek: cemas berkurang.
Tujuan jangka panjang: setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit, keluarga mampu
mengenal pengobatan dan perawatan yang diberikan.
Kriteria hasil: keluarga tenang, gelisah (-), kooperatif (+).
Intervensi Rasional
  M
penyakit klien. emberikan informasi kepada kleuarga
perihal penyebab penyakit klien sehingga
 menimbulkan respon psikologis yang
- pentingnya mempertahankan positif.
posisi tubuh klien.  K
 - Keteraturan minum obat. eluarga dapat memehami proses
- Pentingnya minum banyak. perawatan yang diberikan kepada klien
 bermanfaat untuk menurunkan regangan
melaksanakan ibadah. otot daerah leher.

 K
etenangan psikologis orang tua
berpengaruh terhadap keadaan psikologis
anak.

Implementasi keperawatan:
Implementasi keperawatan mulai dilaksanakan pada tanggal 21 Januari 2002 pukul 11.30
WIB. s/d 23 Januari 2002 pukul 14.00 WIB.
II. TGL/HARI No Dx Implementasi Evaluasi
21-1-2002 -- Memperkenalkan diri kepada Keluarga kooperatif.
11.30 WIB klien dan kleuarga.
2,3 Membantu perawatan Luka bersih, infeksi (-).
tracheostomy.
2,3 Membantu pelaksanaan Sekret (+), klien sesak (-).
nebulizer.
2,3 Membantu pelaksanaan slym Produksi sekret sedikit, encer,
zuiger. warna putih bening.
2,3 Melakukan clapping. Klien batuk-batuk.
2,3 Merawat anak canule. Anak canule bersih dan telah
dipasang.
3,6 Memberikan penjelasan Kleuraga mengatakan
kepada keluarga agar mengerti.
memberi minum hangat pada
6 klien.
Menjelaskan kepada kleuarga Keluarga mengatakan
mengenai perawatan dan mengerti.
rencana pengobatan yang
1,2,3,4 akan dilakukan terhadap
klien.
3 Mengukur vital sign. S: 38,40C, N: 120 x/mnt, RR:
32 x/mnt.
Memberi kompres hangat di Klien kooperatif, kompres
5 ketiak dan kompres dingin di terpasang baik.
kepala.
2,3,5 Membantu memberi makan Bubur habis ½ porsi, mual (-),
 1,5 bubur. muntah (-).
Memberi minum per oral. Minum lk. 10 sdm.
4,5 Memberi obat Dilantin 1 caps. Obat sudah diminum, muntah
5 (-).
Membuang urine. CK: 400 cc.
Melakukan masage pada Klien tenang.
punggung klien.
22-1-2002 5 Membantu klien makan pagi Bubur habis ¾ porsi.
(bubur).
2,3,5 Memberi minum per sendok. Minum lk. 100 cc.
1,5 Memberi obat Dilantin 1 caps. Obat sudah diminum, muntah
(-).
2,3 Membantu melakukan Klien gelisah, batuk (+).
nebulizer.
Melakukan clapping pada Klien batuk-batuk, cyanosis
2,3 dada dan punggung. (-).
2,3 Membantu melakukan slym
zuiger. Produksi sekret banyak,
2,3 Merawat anak canule. warna putih bening, bau (-).
Anak canule bersih dan telah
2,3 Membnatu merawat dipasang kembali.
tracheostomy. Luka tracheostomy bersih,
5 Membersihkan tempat tidur kering (+), tanda infeksi (-).
penderita. Tempat tidur klien bersih dan
1,2,3,4 Mengukur vital sign. rapi.
S: 36,80C, N: 120 x/mnt, RR:
3,5 Merawat catheter. 28 x/mnt.
1,3,5 Memberi obat per iv: Vulva bersih, infeksi (-).
- Ceftriaxon 1 gr. Reaksi alergi (-).
- Novalgin inj ½ amp.
5 Memberi makan pisang.
2,3,5 Memberi minum bubur Pisang habis 1 buah, muntah
kacang hijau. (-).
1,2,3,4 Mengukur vital sign. Minum 200 cc.

5 Memberi makan bbur. S: 370C, N: 116 x/mnt, rr: 28

2,3,5 Memberi minum per sendok. x/mnt.
1,5 Memberi obat oral: Dilantin 1 Bubur habis ½ porsi, muntah
caps. (-).
2,3 Melakukan nebulizer. Minum 50 cc.
2,3 Melakukan clapping. Obat sudah diminum, muntah
2,3 Melakukan slym zuiger. (-).
Klien tenang, batuk (+).
2,3 Merawat anak canule. Klien batuk-batuk, gelisah (-).
 Sekret sedikit, warna putih
1,5 Memberi posisi head up 300. bening, bau (-).
5 Mengganti stik laken Anak canule bersih dan telah
penderita. dipasang.
Klien tenang.
Tempat tidur klien bersih.
23-1-2002 5 Membantu memberi makan Bubur habis ½ porsi. Muntah
bubur. (-).
2,3,5 Memberi minum per sendok.
1,3 Memberi obat: Dilantin 1 Minum lk 50 cc.
caps, Nootropil syr 1cth, Obat sudah dimun, muntah
ciproxin 250 mg. (-).
1,2,3,4 Mengukur vital sign.

3,5 Melakukan toilet trainning. S: 36,80C, N: 88 x/mnt, RR:

2,3 Melakukan nebulizer. 28 x/mnt.
2,3 Melakukan clapping. Rangsanagn BAK (+).
2,3 Melakukan slym zuiger. Klien tenang.
Klien batuk (+).
2,3 Merawat anak canule. Sekret sedikit, warna putih
bening, bau (-).
2,3 Merawat tracheostomy. Anak canule telah dipasang
kemabali.
3 Melepas penvlon. Luka tracheostomy bersih,
3 Melakukan aff catheter. infeksi (-).
3 Mengambil bahan px DL. Phlebiits (+), penvlon aff (+).
Catheter aff (+), BAK (+) 50
5 Menggnati alat tenun klien. cc.
Bahan sssudah diambil,
5 Memberi pisang 1 buah. tunggu hasil.
2,3,5 Memberi minum air bubur Tempat tidur klien bersih dna
kacang hijau. rapi.
5 Merawat punggung klien Pisang habis 1 buah, muntah
dengan bedak. (-).
3,6 Menjelaskan kepada kleuarga Minum habis 200 cc.
pentingnya minum banyak
pada klien. Klien tenang, tanda nekrosis
1,2,3,4 Mengukur vital sign. (-).

2,3 Melakukan nebulizer. Keluarga mengatakan

2,3 Melakukan clapping. mengerti dan mengiyakan.

2,3 Melakukan slym zuiger. S: 37,50C, N: 120 x/mnt, RR:

28 x/mnt.
 2,3 Merawat anak canule. Klien batuk.
5 Memberi posisi tidur miki. Klien batuk, sekret keluar
3 Memberi kompres hangat di lewat anak canule.
axilla. Sekret sedikit, warna putih
5 Memberi makan bubur. bneing, bau (-).
2,3,5 Memberi minum per sendok. Anak canule bersih.
1,5 Memberi obat oral : Dilantin 1 Klien tenang.
caps. Kompre terapsang baik, klien
5 Membantu klien BAK. tenang.
5 Mengganti stik laken klien. Bubur habis ½ porsi.
1,2,3,4 Observasi penderita. Minum habis 100 cc.
Obat sudah dimun, muntah
(-).

BAK: 50 cc.
TT rapi dan bersih.
Klien tidur, sesak (-), gelisah
(-).

Evaluasi keperawatan:
Evaluasi keperawatan dilaksanakan pada tanggal 23 Januari 2002 pukul 14.00 WIB.
III. DIAGNOSA Evaluasi

KEPERAWATAN
1. Resiko peningkatan TIK Tanggal 23 Jnauari 2002, pukul 14.00 WIB.
b/d Desak ruang pada otak. S: Keluarga mengatakan pengliahtan klien masih kabur, lemas
Data penunjang: pada kaki (+), sakit pada kepala sudah berkurang.
S: -- O: klien tenang, muntah (-), kejang (-), bradikardia (-), N; 120
O: terdapat tu. Pada x/mnt, RR: 28 x/mnt.

ventrikel IV, post op A: Masalah belum teratasi, karena klien belum CT scan ulang,
hasil PA belum ada.
trepanasi, riwayat kejang
P: lanjutkan rencana secara keseluruhan.
(+), liqour otak (+),
terpasang VP shunt,
penglihatan kabur (+),
parese pada ekstremitas
bawah (+).

2. Bersihan jalan nafas Tanggal 23 Jnauari 2002, pukul 14.00 WIB.

tidak efektif b/d S: --
Ketidakmampuan batuk O: batuk (+) sudah agak berkurang, sekret sedikit, warna putih
(batuk tidak efektif). bening, bau (-), sesak (-), S: 37,50C, N: 120 x/mnt, RR: 28
Data penunjang: x/mnt.
S: -- A: masalah belum teratasi, selama klien masih terpasang
O: klien terpasang tracheostomy.
 tracheostomy, batuk (+), P: lanjutkan rencana secara keseluruhan.
sekret (+), S: 38,40C, N: 120
x/mnt.

3. Resiko infeksi skunder Tanggal 23 Januari 2002, pukul 14.00 WIB.

b/d Prosedur invasif. S: --
Data penunjang: O: catheter aff, penvlon aff, luka tracheostomy bersih, kering
S: -- (+), infeksi (-), sekret sedikit, warna putih bening, bau (-),
O: klien terpasang batuk (+) sudah agak berkurang, S: 37,50C, N: 120 x/mnt,
tracheostomy, terpasang RR: 28 x/mnt
dower catheter, terpasang A: masalah belum teratasi.
penvlon, batuk (+), sekret P: lanjutkan rencana, cek hasil PA dan DL.
(+), S: 38,40C, N: 120 x/mnt.

4. Resiko defisit cairan b/d Tanggal 23 Januari 2002, pukul 14.00 WIB.
Intake cairan kurang S: kleuarga mengatakan klien sudah mau minum banyak.
adekuat. O: S: 37,50C, N: 120 x/mnt, RR: 28 x/mnt, CM: 350 cc, CK: 100
Data penunjang: cc., turgor baik, mata cowong (-).
S: -- A: masalah belum teratasi.
O: S: 38,40C, N: 120 x/mnt, mi/ P: lanjutkan rencana.
per sendok.
5. Gangguan pemenuhan Tanggal 23 Januari 2002, pukul 14.00 WIB.
ADL. b/d Kelemahan. S: keluarga mengatakan klien sudah tidak rewel lagi saat dilap.
Data penunjang: O: Klien sudah mau belajar duduk, pusing (-), dower cath aff,
S: -- penvlon aff, penglihatan kabur, visus 1/6, parese pada
O: terdapat tu. Pada ventrikel ekstremitas (+) nilai 4.
IV, post op trepanasi, A: masalah belum teratasi.
terpasang tracheostomy (+), P: lanjutkan rencana.
terpasanag dower catheter
(+), terpasang VP shunt,
penglihatan kabur (+),
parese pada ekstremitas
bawah (+).
6. Cemas b/d Tanggal 22 Januari 2002, pukul 14.00 WIB.
Ketidakmampuan mengenal S; keluarga mengatakan mengerti denagn penjelsana petugas,
informasi tentang kleuarga mengiyakan penjelasan petugas.
pengobatan dan perawatan. O: kleuarga tenang, ibu sudah tidak menangis lagi, keluarga
Data penunjang: mengikuti petunjuk petugas seperti: cara mengompres,
S: Orangtua banyak memberi klien minum setiap saat, membantu klien
mengerakkan kaki dan tangannya.
bertanya tentang proses
A: masalah teratasi.
penyakit dan
P: pertahankan keadaan psikologis kleuarga secara maksimal.
kemungkinan sembuh
anaknya, kleuarga
mengatakan sudah pasrah
dengan keadaan anaknya.
O: Ibu klien menangis, orang
tua banyak diam.