DIAGNOSA (SDKI), INTERVENSI (SIKI), DAN LUARAN (SDKI) KRISIS

HIPERTENSI

Diajukan Untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kritis I

Dosen Pengampu: Budi Rustandi, S.Kep., Ners. M.Kep.

Disusun Oleh:

Amalia Nur’aini 1119101

Keperawatan 3B

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI BANDUNG

2022
A. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Krisis Hipertensi
1. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
a. Definisi
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu
metabolisme tubuh.
b. Penyebab
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. Diabetes mellitus,
hiperglikemia)
8. Kurang aktivitas fisik
c. Gejala dan tanda mayor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : 1. Pengisian kapiler ˃3 detik
2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun
d. Gejala dan tanda minor
Subjektif : 1. Parastesia
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)
Objektif : 1. Edema
2. Penyembuhan luka lambat
3. Indeks ankle-brachial ˂0.90
4. Bruit Femoral
2. Risiko Perfusi Miokarad Tidak Efektif (D.0014)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
a. Definisi
Beresiko mengalami penurunan sirkulasi arteri coroner yang dapat mengganggu
metabolisme miokard.
b. Faktor risiko
1. Hipertensi 9. Pembedahan jantung
2. Hiperlipidemia 10. Penyalahgunaan zat
3. Hiperglikemia 11. Spasme arteri coroner
4. Hipoksemia 12. Peningkatan protein C-reaktif
5. Hipoksia 13. Temponade jantung
6. Kekuarangan volume cairan 14. Efek agen farmakologis
7. Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga
8. Kurang terpapar informasi tentang faktor resiko yang dapat diubah (mis.
merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas)

3. Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif (0015)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
a. Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat
mengganggu metabolisme.
b. Faktor risiko
1. Hiperglikemia 5. Merokok
2. Gaya hidup kurang gerak 6. Prosedur endovaskuler
3. Hipertensi 7. Trauma
4. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya hidup
kurang gerak, obesitas, imobilitas)
4. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif (0016)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
a. Definisi
Berisiko mengalani penurunan sirkulasi darah ke ginjal.
b. Faktor risiko
1. Kekurangan volume cairan 11. Hipoksia
2. Embolisme vaskuler 12. Asidosis metabolik
3. Vaskulitis 13. Trauma
4. Hipertensi 14. Sindrom kompartemen abdomen
5. Disfungsi ginjal 15. Luka bakar
6. Hiperglikemia 16. Sepsis
7. Keganasan 17. Sindrom respon inflamasi sistemik
8. Pembedahan jantung 18. Lanjut usia
9. Bypass kardiopulmonal 19. Merokok
10. Hipoksemia 20. Penyalahgunaan zat

5. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (0017)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
a. Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak.
b. Faktor risiko
1. Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial
2. Efek samping tindakan (mis. Tindakan operasi bypass)
3. Koagulasi intravaskuler diseminata
4. Penurunan kinerja ventrikel kirim 15. Embolisme
5. Aterosklerosis aorta 16. Cedera Kepala
6. Diseksi arteri 17. Hiperkolesteronemia
7. Fibrilasi atrium 18. Hipertensi
8. Tumor otak 19. Endokarditis infektif
9. Stenosis karotis 20. Katup prostetik mekanis
 10. Miksoma atrium 21. Stenosis mitral
11. Aneurisma serebri 22. Neoplasma otak
12. Koagulopati (mis. Anemia sel sabit) 23. Infark miokard akut
13. Dilatasi kardiomiopati 24. Sindrom sick sinus
14. Penyalahgunaan zat 25. Terapi tombolitik

6. Ketidaknyamanan Pasca Partum (0075)

Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
a. Definisi
Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan.
b. Penyebab
1. Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran
2. Involusi uterus, proses pengembalian ukuran Rahim ke ukuran semula
3. Pembengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi ASI
4. Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan
5. Faktor budaya
c. Gejala dan tanda mayor
Subjektif : mengeluh tidak nyaman
Objektif : 1. tampak meringis
2. terdapat kontraksi uterus
3. luka episiotomy
4. payudara bengkak
d. Gejala dan tanda minor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : 1. tekanan darah meningkat
2. frekuensi nadi meningkat
3. berkeringat berlebihan
4. menangis/merintih
5. haemorroid
7. Nyeri akut (0077)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
b. Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
c. Gejala dan tanda mayor
Subjektif : mengeluh nyeri
Objektif : 1. tampak meringis
2. bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
3. gelisah
4. frekuensi nadi meningkat
5. sulit tidur
d. Gejala dan tanda minor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : 1. tekanan darah meningkat
2. pola napas berubah
3. nafsu makan berubah
4. proses berpikir terganggu
5. menarik diri
6. berfokus pada diri sendiri
7. diaphoresis
8. Nyeri Melahirkan (0079)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
a. Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari menyenangkan sampai
tidak menyenangkan yang berhubungan dengan persalinan.
b. Penyebab
1. Dilatasi serviks
2. Pengeluaran janin
c. Gejala dan tanda mayor
Subjektif : 1. mengeluh nyeri
2. perineum terasa tertekan
d. Gejala dan tanda minor
Subjektif : 1. mual
2. nafsu makan menurun/meningkat
Objektif : 1. tekanan darah meningkat 7. gangguan perilaku
2. frekuensi nadi meningkat 8. perilaku ekspresif
3. ketegangan otot meningkat 9. pupil dilatasi
4. pola tidur berubah 10. muntah
5. fungsi berkemih 11. fokus pada diri sendiri
6. diaphoresis

9. Ansietas (0080)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Integritas Ego
a. Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman sebjektif individu terhadap objek yang tidak jelas
dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman.
b. Penyebab
1. Krisis situasional 9. ancaman terhadap kematian
2. Kebutuhan tidak terpenuhi 10. kekhawatiran mengalami kegagalan
3. Krisis maturasional 11. disfungsi sistem keluarga
4. Penyalahgunaan zat 12. kurang terpapar informasi
 5. Ancaman terhadap konsep diri
6. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
7. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
8. Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan, dan lain-lain)
c. Gejala dan tanda mayor
Subjektif : 1. merasa bingung
2. merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
3. sulit berkonsentrasi
d. Gejala dan tanda minor
Subjektif : 1. mengeluh pusing 3. palpitasi
2. anoreksia 4. merasa tidak berdaya
Objektif : 1. frekuensi napas meningkat 6. muka tampak pucat
2. frekuensi nadi meningkat 7. suara bergetar
3. tekanan darah meningkat 8. kontak mata buruk
4. diaphoresis 9. sering berkemih
5. tremor 10. berorientasi pada masa lalu

10. Defisit Pengetahuan tentang (Spesifikkan) (D.0111)

Kategori : Perilaku
Subkategori : Penyuluhan dan Pembelajaran
a. Definisi
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topic tertentu.
b. Penyebab
1. Keterbatasan kognitif 5. kurangnya terpapar informasi
2. Gangguan fungsi kognitif 6. kurang minat dalam belajar
3. Kekeliruan mengikuti anjuran 7. kurang mampu mengingat
4. Ketidaktahuan menemukan sumber informasi
c. Gejala dan tanda mayor
Subjektif : menanyakan masalah yang dihadapi
Objektif : 1. menujukkan perilaku tidak sesuai anjuran
2. menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah
 d. Gejala dan tanda minor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : 1. menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
2. menunjukkan perilaku berlebihan (mis, apatis, bermusuhan, agitasi,
histeria)

B. STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA (SLKI)

1. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)
Luaran Utama : Perfusi Perifer (L.12011)
Defenisi : Ketidakadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk
menunjang fungsi jaringan.
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil :

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5
Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Nyeri ekstremitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Bruit femoralis 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolic 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Indeks ankle-brachial 1 2 3 4 5
 2. Risiko Perfusi Miokarad Tidak Efektif (D.0014)
Luaran Utama : Perfusi Miokard (L.02011)
Definisi : Ketidakadekuatan aliran darah arteri koronaria untuk
mempertahankan fungsi jantung.
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil :

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Gambaran EKG aritmia 1 2 3 4 5
Nyeri dada 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Arteri apical 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Bradikardi 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Fraksi ejeksi 1 2 3 4 5
Tekanan baji arteri pulmonal 1 2 3 4 5
Cardiac index (CI) 1 2 3 4 5

3. Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif (0015)

Luaran Utama : Perfusi Perifer (L.12011)
Defenisi : Ketidakadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk
menunjang fungsi jaringan.
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil :

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5
Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Nyeri ekstremitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Bruit femoralis 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolic 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Indeks ankle-brachial 1 2 3 4 5

4. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif (0016)

Luara Utama : Perfusi Renal (L.02013)
Definisi : Keadekuatan aliran darah arteri renalis untuk menunjang fungsi
ginjal.
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil :

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Jumlah urine 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Distensi abdomen 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Kadar urea nitrogen darah 1 2 3 4 5
Kadar kreatinin plasma 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
Kadar elektrolit 1 2 3 4 5
Keseimbangan asam basa 1 2 3 4 5
Bising usus 1 2 3 4 5
Fungsi hati 1 2 3 4 5

5. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (0017)

Luaran Utama : Perfusi Serebral (L.02014)
Definisi : Keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi otak.
 Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil :

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Kognitif 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Tekanan intra kranial 1 2 3 4 5
Sakit kepala 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kecemasan 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Demam 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Nilai rata-rata tekanan 1 2 3 4 5
darah
Kesadaran 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
Refleks saraf 1 2 3 4 5

6. Ketidaknyamanan Pasca Partum (0075)

Luaran Utama : Status Kenyamanan Pascapartum (L.07061)
Definisi : Perasaan nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah
melahirkan.
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil :

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Keluhan tidak nyaman 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Luka episiotomi 1 2 3 4 5
Kontraksi uterus 1 2 3 4 5
Berkeringat 1 2 3 4 5
Menangis 1 2 3 4 5
Merintih 1 2 3 4 5
Hemoroid 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Kontraksi uterus 1 2 3 4 5
Payudara bengkak 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
7. Nyeri akut (0077)
Luaran Utama : Tingkat Nyeri (L.08066)
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Ekspetasi : Menurun
Kriteria Hasil :

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Kemaampuan 1 2 3 4 5
menuntaskan aktivitas
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami 1 2 3 4 5
cedera berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berpikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
 8. Nyeri Melahirkan (0079)
Luaran Utama : Tingkat Nyeri (L.08066)
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Ekspetasi : Menurun
Kriteria Hasil :

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Kemaampuan 1 2 3 4 5
menuntaskan aktivitas
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami 1 2 3 4 5
cedera berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berpikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
 9. Ansietas (0080)
Luaran Utama : Tingkat Ansietas (L.09093)
Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap obyek yang tidak
jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan
individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
Ekspetasi : Menurun
Kriteria Hasil :

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Verbalisasi kebingungan 1 2 3 4 5
Verbalisasi khawatir 1 2 3 4 5
akibat kondisi yang
dihadapi
Perilaku gelisah 1 2 3 4 5
Perilaku tegang 1 2 3 4 5
Keluhan pusing 1 2 3 4 5
Anoreksia 1 2 3 4 5
Palpitasi 1 2 3 4 5
Frekuensi pernapasan 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Tremor 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Konsentrasi 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
Perasaan keberdayaan 1 2 3 4 5
Kontak mata 1 2 3 4 5
Pola berkemih 1 2 3 4 5
Orientasi 1 2 3 4 5

10. Defisit Pengetahuan tentang (Spesifikkan) (D.0111)

Luaran Utama : Tingkat Pengetahuan (L.12111)
Definisi : kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil :

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

 Menurun Meningkat
Perilaku sesuai anjuran 1 2 3 4 5
Verbalisasi minat dalam 1 2 3 4 5
belajar
Kemampuan menjelaskan 1 2 3 4 5
pengetahuan tentang
suatu topik
Kemampuan 1 2 3 4 5
menggambarkan
pengalaman sebelumnya
yang sesuai dengan topik
Perilaku sesuai dengan 1 2 3 4 5
pengetahuan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Pertanyaan tentang 1 2 3 4 5
masalah yang dihadapi
Persepsi yang keliru 1 2 3 4 5
terhadap masalah
Menjalani pemeriksaan 1 2 3 4 5
yang tidak tepat
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Perilaku 1 2 3 4 5

C. STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA (SIKI)

1. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)
Intervensi Utama:
a. Perawatan sirkulasi (I.02079)
Definisi: Mengidentifikasi dan merawat area lokal dengan keterbatasan
sirkulasi perifer.
Tindakan:
Observasi:
 Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle-brachial index)
 Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis, diabetes, perokok,
orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
 Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

Terapeutik
  Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah diarea keterbatasan
perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi

Edukasi

 Anjurkan berhenti merokok

 Anjurkan berolahraga ruti
 Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan
penurun kolesterol jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis, melembabkan
kulit kering pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis, rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis, rasa
sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya
rasa)

b. Manajemen sensasi perifer (I.06195)

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola ketidaknyamanan pada
perubahan sensasi perifer.
Tindakan :
Observasi
 Identifikasi penyebab perubahan perubahan sensasi
 Identifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis, sepatu, dan pakaian
  Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
 Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
 Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda
 Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
 Monitor perubahan kulit
 Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena

Terapeutik

 Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu

panas atau dingin)

Edukasi

 Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air

 Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
 Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

 Kolaborasi pemberian kortikosteroid jika perlu

2. Risiko Perfusi Miokarad Tidak Efektif (D.0014)

Intervensi Utama : Manajemen Aritmia (I.02035)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola irama dan/atau frekuensi
jantung yang berpotensi mengganggu hemodinamik atau
mengancam jiwa.
Tindakan :
Observasi
 Periksa onset dan oemicu aritmia
 Identifikasi jenis aritmia
 Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Monitor keluhan nyeri dada (intensitas, lokasi, faktor pencetus dan faktor
pereda)
 Monitor respon hemodinamik akibat aritmia
  Monitor saturasi oksigen
 Monitor kadar elektrolit

Terapeutik

 Berikan lingkungan yang tenang

 Pasang jalan napas buatan (mis, OPA, NPA, LMA, ETT), jika perlu
 Pasang akses intravena
 Pasang monitor jantung
 Rekam EKG 12 sadapan
 Periksa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang dapat
memperpanjang interval QT
 Lakukan maneuver valsava
 Lakukan masase karotis unilateral
 Berikan oksigen, sesuai indikasi
 Siapkan pemasangan ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator)

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

 Kolaborasi pemberian kardioversi, jika perlu
 Kolaborasi pemberian defibrilasi, jika perlu

3. Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif (0015)

Intervensi Utama : Pencegahan Syok (I.02068)
Definisi : Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya
ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrient
untuk mencukupi kebutuhan jaringan.
Tindakan :
Observasi
 Monitor status kardiopulmunal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas,
TD, MAP)
 Monitor status oksiganasi (oksimetri nadi, AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
  Periksa riwayat alergi

Terapeutik

 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
 Pasang jalur IV, jika perlu
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
 Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi

Edukasi

 Jelaskan penyebab/faktor risiko syok

 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari allergen

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

4. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif (0016)

Intervensi Utama : Pencegahan Syok (I.02068)
Definisi : Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya
ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrient
untuk mencukupi kebutuhan jaringan.
Tindakan :
Observasi
 Monitor status kardiopulmunal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas,
TD, MAP)
 Monitor status oksiganasi (oksimetri nadi, AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
  Periksa riwayat alergi

Terapeutik

 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
 Pasang jalur IV, jika perlu
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
 Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi

Edukasi

 Jelaskan penyebab/faktor risiko syok

 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari allergen

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

5. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (0017)

Intervensi Utama : Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.09325)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalam rongga
kranial.
Tindakan:
Observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis, lesi, gangguan metabolisme,
edema serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis, tekanan darah meningkat, tekanan
nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
  Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika tersedia
 Monitor PAWP, jika perlu
 Monitor PAP, jika perlu
 Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
 Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor cairan serebro-spinalis (mis, warna, konsistensi)

Teraputik

 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

 Berikan posisi semi fowler
 Hindari manuver valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu

 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

6. Ketidaknyamanan Pasca Partum (0075)

Intervensi Utama : Manajemen Nyeri (I.08238)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
pengalaman emosional yang berkaitan dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan :
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
  Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis, TENS,

hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan nyeri dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi merdakan
nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

7. Nyeri akut (0077)

Intervensi Utama : Manajemen Nyeri (I.08238)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
 pengalaman emosional yang berkaitan dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

Tindakan :
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis, TENS,

hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan nyeri dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi merdakan
nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

8. Nyeri Melahirkan (0079)

Intervensi Utama : Manajemen Nyeri (I.08238)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
pengalaman emosional yang berkaitan dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan :
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis, TENS,

hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan nyeri dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi merdakan
nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

9. Ansietas (0080)
Intervensi Utama : Reduksi Ansietas (I.09314)
Definisi : Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subyektif
terhadap obyek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi
bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan
untuk menghadapi ancaman
Tindakan :
Observasi
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis, kondisi, waktu, stressor)
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)

Terapeutik

 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan

 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang

Edukasi

 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami

 Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

10. Defisit Pengetahuan tentang (Spesifikkan) (D.0111)

Intervensi Utama : Edukasi Kesehatan (I.12383)
Definisi : Mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku
hidupbersih serta sehat.
Tindakan :
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat

Terapeutik

 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

 Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat