PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERASIH
Jl. Sukapura No. 1 Sumberasih Probolinggo

Nomor : 440/ 010 /426.102.29/2022 Probolinggo, 24 Feb 2022

Sifat : Penting Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) set
Sdr. Direktur PT. WAHANA RIZKY
Perihal : SURAT PESANAN
GUMILANG
JL. Residen Sudirman No 56,
di –
Surabaya

Dalam rangka memenuhi kebutuhan obat dan BMHP berdasarakan

Kebutuhan obat dan bahan habis pakai Puskesmas Sumberasih Surat Penawaran
dari PT. WAHANA RIZKY GUMILANG dengan Nomor 576/WRG/II/2022
yang bersumber dari dana Kapitasi JKN Puskesmas Tahun Anggaran 2022,
maka saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Akhmat Jailani, S. Farm., Apt
Jabatan : APOTEKER Puskesmas Sumberasih
NIP : -
Nomor KTP : 3525161107890001
Nomor STRA : 19890711/STRA-USB/2014/110303
Nomor SIPA : 446/003/SIPA/426.116/2020
Nomor SK Penganggung Jawab Pemasan Obat : -
Mengajukan permohonan kepada :
Nama Pedagang Besar Farmasi : PT. WAHANA RIZKY GUMILANG
Alamat : JL. Residen Sudirman No 56, Surabaya
No. Ijin : FP.01.04/IV/0238-e/2021
Masa berlaku : 14 JUNI 2026
untuk menyediakan barang sebagaimana tercantum dalam lampiran untuk
Pengadaan bahan medis habis pakai dengan tanggal akhir
pengiriman ........................
Seluruh barang tersebut dikirimkan ke Jalan Raya Sukapura No 1
Kecamatan Sumberasih Puskesmas Sumberasih. Sedangkan untuk penyelesaian
pembayaran dilaksanakan sesuai peraturan yang berlaku oleh bendahara
puskesmas.
Demikian atas perhatian serta kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Mengetahui, Pemesan,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN APOTEKER PUSKESMAS

dr.Imilda Kusumaningrum Akhmat Jailani, S. Farm., Apt

NIP. 19830728201411 2 001 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERASIH
Jl. Sukapura No. 1 Sumberasih Probolinggo

LAMPIRAN SURAT PESANAN

PENGADAAN ALOKASI DANA JKN
PUSKESMAS SUMBERASIH
TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR NAMA SATUAN VOLUME HARGA TOTAL
PRODUK HARGA
1 CELL PACK BOTOL 8 1,910,700 15,285,600
total 15,285,600
Ppn 10 % 1,528,560
Total yang harus dibayar 16,814,160

Mengetahui, Pemesan,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN APOTEKER PUSKESMAS

dr.Imilda Kusumaningrum Akhmat Jailani, S. Farm., Apt

NIP. 19830728201411 2 001 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERASIH
Jl. Sukapura No. 1 Sumberasih Probolinggo

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

  Pada hari ini Jum’at tanggal Satu bulan April  tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Nana Fitrayanti

Jabatan: : Direktur
Alamat : : Jl Residen Sudirman No 56 Surabaya

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama; 

2. Nama :  dr.Imilda Kusumaningrum
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen 
Alamat : Jl. Raya Sukapura No 1 Sumberasih 

Dalam hal ini bertindak untuk dari atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
yang selanjutnya disebut Pihak kedua; 
       Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melaksankan Perhitungan
Kesesuaian Jumlah Barang Habis Pakai kepada PIHAK KEDUA Sesuai dengan surat
pesanan nomor   440/10/426.102.29/2022 tanggal   24 feb 2022 dengan rincian sebagai
berikut :

NO JENIS BARANG SATUAN PABRIKAN KUANTITAS

UKURAN
1 CELL PACK Galon 8

 Terdapat baik, sesuai dengan Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) lembar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Pihak Pertama atas nama Penyedia Pihak Kedua Untuk dan atas nama
WAHANA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Nana Fitriyana dr.Imilda Kusumaningrum

NIP. 19830728201411 2 001
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERASIH
Jl. Sukapura No. 1 Sumberasih Probolinggo

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

  Pada hari ini Jum’at tanggal Satu bulan April  tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama     :  dr.Imilda Kusumaningrum

Jabatan :  Pejabat Pembuat Komitmen 
Alamat :  Jl. Raya Sukapura No 1 Sumberasih 

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama; 

2. Nama     :  Is Aisah
Jabatan :  Pejabat Penerima Barang 
Alamat :  Jl. Raya Sukapura No 1 Sumberasih 

Dalam hal ini bertindak untuk dari atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
yang selanjutnya disebut Pihak kedua; 
       Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melaksankan Perhitungan
Kesesuaian Jumlah Barang Habis Pakai kepada PIHAK KEDUA Sesuai dengan surat
pesanan nomor   440/10/426.102.29/2022 tanggal   24 Feb 2022 dengan rincian sebagai
berikut :

NO JENIS BARANG SATUAN PABRIKAN KUANTITAS

UKURAN
1 CELL PACK Galon 8

 Terdapat baik, sesuai dengan Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) lembar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Pihak Pertama atas nama Penyedia Pihak Kedua Untuk dan atas nama
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Pejabat Penerima Barang

dr.Imilda Kusumaningrum Is aisah

NIP. 19830728201411 2 001 NIP. 19780804200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERASIH
Jl. Sukapura No. 1 Sumberasih Probolinggo

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

  Pada hari ini Jum’at tanggal Satu bulan April  tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama     :  Is Aisah
Jabatan :  Pejabat Penerima Barang 
Alamat :  Jl. Raya Sukapura No 1 Sumberasih 

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama; 

2. Nama     :  Apt. Akhmat Jailani, S. Farm.
Jabatan :  Pengelolah Obat 
Alamat :  Jl. Raya Sukapura No 1 Sumberasih 

Dalam hal ini bertindak untuk dari atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
yang selanjutnya disebut Pihak kedua; 
       Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melaksankan Perhitungan
Kesesuaian Jumlah Barang Habis Pakai kepada PIHAK KEDUA Sesuai dengan surat
pesanan nomor   440/10/426.102.29/2022 tanggal   24 feb 2022 dengan rincian sebagai
berikut :

NO JENIS BARANG SATUAN PABRIKAN KUANTITAS

UKURAN
1 CELL PACK Galon 8

 Terdapat baik, sesuai dengan Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) lembar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Pihak Pertama atas nama Penyedia Pihak Kedua Untuk dan atas nama
Pejabat Penerima Barang Pengelolah Obat

Is aisah Apt.Akhmat Jailani, S. Farm.

NIP. 19780804200604 2 017 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERASIH
Jl. Sukapura No. 1 Sumberasih Probolinggo

SATUAN KERJA PPK: DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PROBOLINGGO Puskesmas
Sumberasih
SURAT PERINTAH (SPK) NOMOR SP : 440/010/426.102.29/2022
TANGGAL SPK : 24 Feb 2022017
NOMOR SPK : 444/012/426.102.29/2022
TANGGAL SPK : 24 Feb 2022
Halaman 1 dari 3
PAKET PEKERJAAN : Pengadaan Obat dan BMHP Non Ekatalog
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 30 (Tiga Puluh) hari kalender.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA:
1. Pembayaran dari nilai Surat Perintah Kerja ini dilakukan melalui pembayaran langsung
sesuai dengan ketentuan yang berlaku Pembayaran 100% dari nilai Surat Perintah
Kerja (SPK) ini akan dibayarkan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan
dalam Surat Perintah Kerja (SPK) ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah
Terima.
2. Nilai Surat Perintah Kerja (SPK) ini adalah sebesar Rp. 16,814,160 (Enam Belas Juta
Delapan Ratus Empat Belas Ribu seratus Enam Puluh Rupiah)
3. Pengiriman Barang harus selesai pada tanggal ........................5 Maret 2017
4. Pengiriman Barang di Puskesmas Sumberasih Jl. Jl. Sukapura No. 1 Sumberasih
Probolinggo
5. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk
membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum
PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK
ini.
6. Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK
terlampir.
No. Nama Barang Satuan Jumlah harga Total Harga
1. 15,285,600 botol 8 1,910,700 15,285,600
JUMLAH 15,285,600
PPN 10% 1,528,560
TOTAL 16,814,160
Terbilang : Lima Juta Sembilan Ratus Empat Ribu Delapan Ratus Rupiah
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia
Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo PT. Wahana Rizky Gumilang
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr.Imilda Kusumaningrum Nana Fitriyana

NIP. 19830728201411 2 001 Direktur