DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.05 dr. NOESMIR

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.05 dr. NOESMIR BATURAJA
NOMOR SKEP / SKP / / VI / 2021

KEBIJAKAN PENERAPAN PENGELOLAAN OBAT-OBAT YANG PERLU

KEWASPADAAN TINGGI(HIGH ALERT MEDICATION),ELEKTROLIT KONSENTRAT
DAN NORUM/LASA DI RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.05 dr.NOESMIR BATURAJA

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Tk IV 02.07.05 dr.Noesmir Baturaja, Maka diperlukan
landasan kebijakan penerapan sasaran keselamatan pasien yang
menjadi prioritas utama;
2. Bahwa pelayanan keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk. IV
02.07.05 dr. Noesmir Baturaja dapat terlaksana dengan baik,
diperlukan adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir Baturaja. sebagai landasan bagi penerapan
pengelolahaan obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi (High
alert medication), elektrolit konsentrat dan norum/lasa di Rumah
Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam 1 dan 2, perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Rumah
Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2009 tentang Psikotropika.
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.
4. Permenkes RI Nomor 72 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
5. Permenkes RI Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
6. Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.05 dr. Noesmir
tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Keputusan kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir

Baturaja tentang kebijakan penerapan pengelolaan obat-obat yang
perlu kewaspadaan tinggi di Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr.
noesmir Baturaja

Kesatu : Kebijakan pelayanan keselamatan pasien Rumah Sakit Tk. IV

02.07.05 dr. Noesmir Baturaja sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.

Kedua : Pembinaan dan Pengaawasan Penyelenggaraan pelayanan

keselamatan pasien di Rumah sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir
Baturaja dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Tk. IV 02.07.05 dr.Noesmir Baturaja.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Baturaja
Pada tanggal Juni 2021

Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.05

dr. Noesmir Baturaja,

dr. Hengki Irawan, M. Biomed,Sp.An

Mayor Ckm NRP 11040005570178
 Lampiran : Keputusan Karumkit RS Tk.
IV 02.07.05 dr.Noesmir
dr.NoesmirBatura
Nomor : SKEP/SKP/ /VI/2021
Tanggal : Juni 2021

Kebijakan Umum :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 / Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang
keselamatan dan kesehatan kerja Rumah Sakit.
3. Permenkes No. 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang Rekam Medis.
4. Permenkes RI Nomor 755 tahun 2011 tentang Penyelanggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit.
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tentang Pekerjaan
Kefarmasian
6. Permenkes RI Nomor 1961 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
7. KepMenKes RI No. 772/ Menkes/ Sk/ VI/ 2002 tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.
8. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia, edisi 2, 2008.
9. Meningkatkan Keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai dengan cara
pemberian label pada High Alert dengan warna merah, obat LASA warna
kuning, serta penyimpanan Elektrolit pekat hanya di Farmasi, ICU, dan IGD.
10. Setiap petugas harus bekerja sesuia dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, dan etika profesi serta menghormati hak
pasien.
11. Setiap bulan wajib membuat laporan kegiatan pelayanan keselamatan pasien.

Kebijakan Khusus :

1. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai ( High Alert)

2. Setiap depo farmasi, ruang rawat inap, rawat jalan, harus memiliki daftar obat
High Alert
3. Obat – obat High Alert ( Elektrolit pekat : Natrium bikarbonat, KCL 7,46 %,
NACL3 %, MgSo4) disimpan di unit kerja khusus seperti : Intalasi Gawat
Darurat (IGD), Intensif Care Unit ( ICU), Ruang Operasi, Depo Farmasi.
4. Obat High Alert dan LASA disimpan di strict area dan diberikan label khusus,
label merah untuk obat High Alert, label kuning untuk LASA
5. Obat-obat jenis Narkotika, Psikotropika, sitostatika disimpan di farmasi serta
terpisah dari obat High Alert Lainnya.
6. Apoteker/ Asisten Apoteker memverifikasi Resep Obat High Alert sesuia
ketentuan
7. Sebelum diserahkan kepada perawat harus diperiksa ulang (Double
Checklist) meliputi : identitas pasien, identitas obat, konsentrasi obat yang
akan diberikan, aturan dan cara pakai obat dan dokumentasi oleh petugas
farmasi yang berbeda, disertai informasi yang memadai.
8. Pemberian obat High Alert tetap dengan mengingat prinsip 7 benar
pemberian obat.
9. Setiap kali pasien pindah rawat, perawat pengantar menjelaskan kepada
perawat penerimaan pasien bahwa pasien mendapat obat High Alert dan
harus terdokumentasi dilembar serah terima pasien.
10. Obat high alert tidak boleh disimpan di unit perawatan pasien.
11. Pengawasan lebih ketat oleh perawat kepada pasien yang diterapi dengan
obat high alert untuk menghindari hal yang tidak diinginkan.
12. Instruksi lisan terkait obat High Alert hanya diperbolehkan dalam keadaan
emergency dan tetap harus diverifikasi read-back.

Ditetapkan di Baturaja
Pada tanggal Juni 2019

Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.05

dr. Noesmir Baturaja,

dr. Hengki Irawan, M. Biomed,Sp.An

Mayor Ckm NRP 11040005570178
 PANDUAN PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
(HIGH ALERT MEDICATION)
I. PENGERTIAN
Obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication) adalah sejumlah
obat yang menyebabkan bahwa yang besar pada pasien jika tidak
digunakan secara tepat, merupakan obat yang persentasinya tinggi dalam
menyebabkan kesalahan / eror, obat yang beresiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (Advense Outcome) termasuk obat-obat
yang mirip ( Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip / NORUM, atau Look
Alike Sound Alike/ LASA) serta elektolit dengan konsentrasi tinggi.
Jadi Obat yang perlu diwaspadai merupakan obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi, terdaftar dalam kategori dan beresiko tinggi dapat
menyebabkan cedera serius pada pasien jika terjadi kesalahan dalam
penggunaan.

II. TUJUAN

1. Memberikan pedoman dalam menagemen dan pemberian obat yang

perlu diwaspadai (High Alert Medication) sesuai standar pelayanan
farmasi dan keselamatan pasien rumah sakit
2. Menigkatkan keselamatan pasien rumah sakit
3. Mencegah terjadinya Advense Outcome
4. Mencegah terjadinya kesalahan/ Eror dalam pelayanan obat yang
perlu diwaspai kepada pasien
5. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit

III. DAFTAR OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

Obat yang perlu diwaspadai dapat dibedakan menjadi :

1. Kelompok obat yang memiliki rupa mirip (Look Alike)
2. Kelompok obat yang memiliki nama mirip (Sound Alike)
3. Kelompok elektrolit konsentrasi tinggi

IV. IDENTIFIKASI AREA YANG MEMBUTUHKAN ELEKTROLIT KOSENTRAT

Berdasarkan Pelayanan medis yang diberikan kepada pasien maka

unit yang dinilai membutuhkan penempatan elektrolit konsentrasi tinggi di
unit pelayanan hanya berada di :
1. Intensive Care Unit (ICU)
Elektrolit konsentrasi tidak boleh berada diruang perawatan, kecuali
diruang tersebut diatas, dengan syarat disimpan ditempat terpisah,
akses terbatas, jumlah terbatas dan diberi label yang jelas untuk
menghindari penggunaan yang tidak disengaja. Peresepan,
penyimpanan, pemberian elektrolit konsentrat diruangan tersebut
 sesuai dengan ketentuan yang berlaku tentang managemen obat yang
perlu diwaspadain (High Alert Medication )

V. PERESEPAN DAN INTRUKSI MEDIS

Penulisan resep yuntuk obat yang termasuk kelompok obat yang perlu
diwaspadai (High Alert Medication ) harus sesuai dengan ketentuan
penulisan resep yang baku serta beberapa hal penting berikut :
1. Dokter memeriksa kelengkapan dan ketepatan resep : Penulisan
resep, indikasi, ketepatan obat, dosis, rute pemberian
2. Penulisan obat yang termasuk kelompok LASA / NORUM harus
menggunakan huuruf kapitasl semua serta mencantumkan dengan
jelas dosis dan satuan obat
Contoh : IR 15 IU seharusnya IR 15 International Unit
3. Intruksi lisan hendaknya dihindari, jika sangat terpaksa diperbolehkan
dalam keadaaan emergensi yang diatur dengan pedoman komunikasi
efektif dengan teknik SBAR
4. Apoteker atau asisten apoteker yang menerima resep, harus
melakukan konfirmasi jika terdaftar penulisan yang tidak sesuai ( Nama
Obat/ Sediaan, Satuan )

Penulisan instruksi terapi obat oelh dokter dan perawat di rekam medis
pasien ( catatan terintegrasi) jugas esuai dengan penulisan resep, yaitu :

1. Ditulis dengan huruf kapital

2. Satuan tertentu harus ditulis lengkap
3. Dosis dan rute pemberian harus ditulis jelas
4. Pemberian elektrolit konsentrat hendaknya memberikan penjelasan
untuk mengingatkan perawat tentang dosis dan cara pemberiannya

VI. PENYIMPANAN

1. Lokasi penyimpanan

Lokasi penyimpanan obat yang perlu diwaspadai berada dilogistik

farmasi dan pelayanan farmasi, khusus untuk elektrolit konsentrasi
tinggi terdapat juga diunit pelayana ICU dan kamar bersalin( VK) dalam
jumlah yang terbatas. Obat disimpan sesuai dengan kriteria
penyimpanan pembekalan farmasi, utamnya dengan memperhatikan
jenis sediaan obat ( Rak/Kotak penyimpanan, lemari pendingin ),
sistem FIFO dan FEFO serta ditempatkan sesuai ketentuan obat “ High
Alert)”.

2. Penyimpanan Elektrolit Konsentrasi Tinggi

 a. Asisten apoteker ( Logistik farmasi / pelayanan farmasi) yang
menerima obat segera memisahkan obat yang termasuk kelompok
obat “High Alert” sesuai daftar obat High Alert RST dr. Noesmir
Baturaja.
b. Tempelkan stiker bertuliskan “High Alert” pada setiap kemasan obat
high alert
c. Obat High Alert disimpen terpisah dari obat lain

VII. PENYIMPANAN OBAT LASA ( LOOK ALIKE)

1. LASA ( Look Alike Sound Alike) merupakan sebuah peringatan

(Warning) untuk keselamatan pasien (Patient safety) : Obat-obatan
yang bentuk / rupanya mirip dan pengucapannya / namanya mirip
TIDAK BOLEH diletakkan berdekatan
2. Walaupun terletak pada kelompok abjad yang sama harus diselingi
dengan 2 (dua) obat dengan kategori LASA diantara atau
ditengahnya
3. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA saat memberi/
menerima intruksi

VIII. PEMBERIAN LABEL

Label untuk obat yang perlu diwaspadi dapat dibedakan menjadi dua jenis
1. “High Alert” untuk elektrolit konsentrasi tinggi, jenis injeksi atau infus
tertentu , misalnya : Heparin, Insulin, dll
- Penanganan obat High Alert dilakukan dengan Stiker “High Alert”
pada obat
2. “LASA” untuk obat-obat yang termasuk kelompok LASA / NORUM
- Obat kategori Look Alike Sound Alike (LASA) diberikan dengan
stiker LASA pada tempat penyimpanan obat
- Apabila obat dikemas dalam paket untuk kebutuhan pasien, maka
diberikan tanda LASA pada kemasan primer obat

IX. PENYIAPAN OBAT HIGH ALERT

1. Apotek / asisten apoteker memverifikasi resep obat high alert sesuai

pedoman pelayanan Farmasi penagan High Alert
2. Garis bawahi setiap obat high alert pada lembar dengan tnta merah
3. Jika Apotekr tidak ada ditempat, maka penanganan obat dapat
didelegasikan pada asisten apoteker yang sudah ditentukan
4. Dilakukan pemeriksaan kedua oleh petugas farmasi yang berbeda
sebelum obat dserahkan kepada perawat
 5. Petugas farmasi pertama dan kedua, membutuhkan tanda tangan dan
nama jelas dibagian belakang resep sebagai bukti telah dilakukan
double check
6. Obat diserahkan kepada perawat / pasien dengan informasi yang
memadai dan menandatangani buku serah terima obat rawat inap

X. PEMBERIAN OBAT PERLU DIWASPADAI

A. Penyiapan obat yang perlu diwaspadai di Ruang Perawat

Penyiapan dan pemberian obat yang perlu diwaspadai di Ruang
Perawat
Termasuk elektrolit konsentrasi tinggi harus memperhatikan kaidah
berikut :
1 Setiap pemberian obat penerapkan Prinsip 7 Benar
2 Pemberian elektrolit pekat harus dengan pengenceran dan
pengunaan label khusus
3 Pastikan pengenceran dan pencampuran obat dilakukan oleh orang
yang berkompeten
4 Pisahkan atau beri jarak penyimpan obat dengan kategori LASA
5 Tidak menyimpan obat kategori kewaspaan tinggi di meja dekat
pasien tanpa pengawasan
6 Biasakan mengeja nam obat dengan kategori obat LASA / NORUM
(Look Alike Sound Alike ) saat memberi / menerima intruksi

B. Cara Pengenceran Obat yang Perlu Diwaspadai diruang perawat

1. KCL 7.46 % injkesi harus diencerkan sebelum digunakan dengan
perbandingan 1 mL KCL : 10 mL pelarut konsentrasi dalam larutan
maksimum adalah 10 mEQ/ 100mL. Pemberian KCl melalui perifer
diberikan secara perlahan-lahan dengan kecepatan infus maksimum
adalah 20 mEq/100 mL, kecepatan infus maksimum 20 mEq KCl
dalam 100 ml pealrut / jam
2. NaCl 3 % injeksi intravena diberikan melaui vena sentral dengan
kecepatan infus tidak lebih dari 100 mL/jam
3. Natrium Bicarbonat injeksi, harus diencerkan sebelum digunakan.
Untuk penggunaan bolus, diencerkan dengan perbandingan 1 mL
Na. Bicarbonat : 1 mL pelarut WFI, infus pemberi drip, diencerkan
dengan perbandingan 0,5 mL Na. Bicarbonat : 1 mL Dextrose 5%
pemberian drip infus dilakukan dengan kecepatan maksimum 1
mEq/ Kg BB/ Jam

C. Cek 7 ( Tujuh ) Benar Obat Pasien

Setiap penyerahan obat kepada pasien dilakukan verifikasi 7 (tujuh)
benar untuk mencapai medication safety :
1. Benar obat
 2. Benar waktu dan frekuensi pemberian
3. Benar dosis
4. Benar rute pemberian
5. Benar identitas pasien
- Kebenaran nama pasien
- Kebenaran nomor rekam medis pasien
- Kebenaran umur/tanggal lahir pasien
6. Benar informasi
7. Benar Dokumentasi

D. Pemberian Obat yang Perlu Diwaspadai di Ruang Perawatan

1. Sebelum perawat memberikan obat High Alert kepada pasien maka
perawat lain harus melakukan pemeriksaan kembali (Double
Check) secara independen :
- Kesesuian antara obat dengan rekan medik/ intrusksi dokter
- Ketepatan perhitungan dosis obat
- Identitas pasien
2. Obat High Alert infus harus dpastikan :
- ketepatan kecepatan pompa infus
- jika obat lebih dari stu, tempelkan label nama obat syring pump
dan ditiap ujung jalur selang
3. Obat High Alert elektrolit konsentrasi tinggi harus diberikan sesuai
perhitungan standar yang telah baku, yang berlaku disemua ruang
perawatan
4. setiap kali pasien pindah ruangan perawat pengantar menjelaskan
kepada perawat penerima pasien bahwa pasien mendapatkan obat
High Alert dan menyerahkan formulir pencatatan obat
5. Dlam keadaan emergency yang dapat menyebabkan pelabelan dan
tindakan pencegahan terjadinya kesalahan obat high alert dapat
mengakibatkan tertundanya pemberian terapi dan memberikan
dampak buruk pada pasien, maka dokter dan perawat harus
memastikan terlebih dahulu keadaan klinis pasien yang
membutuhkan terapio segera sehingga Double check dapat tidak
dilakukan, namun saat sebelum memberikan kepada pasien
sehingga diketahui dan didokumentasikan dengan baik oleh
perawat yang lainnya.

XI. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Setiap depo farmsi, ruang rawat, poliklinik harus memiliki daftar obat
High alert
2. setiap tenaga kesehatan harus mengetahui penanganan khusu untuk
obat High alert
3. Prosedur peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
dilakukan mulai dari peresepan , penyiapan di farmasi dan ruanga
perawatan dan pemberian obat
4. Obat High alert dismpan ditempat terpisah, akses terbatas, diberi label
High alert
5. Pengecekan dengan 2 orang petugas yang berbeda untuk menjamin
kebenaran obat high alert yang digunakan
6. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat
pasien tanpa pengawasan

ditetapkan di Baturaja
Pada tanggal Juni 20121

Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.05

dr. Noesmir Baturaja,

dr. Hengki Irawan, M. Biomed,Sp.An

Mayor Ckm NRP 11040005570178