Anda di halaman 1dari 1

KARTU KARTU

PENGGUNAAN MOBIL PENGGUNAAN MOBIL


AMBULANCE/PUSKESMAS KELILING AMBULANCE/PUSKESMAS KELILING
di Puskesmas Kutalimbaru di Puskesmas Kutalimbaru

Hari / Tgl : .............................................. Hari / Tgl : ..............................................

Waktu : WIB Waktu : WIB

Untuk keperluan : ............................................. Untuk keperluan : .............................................

............................................. .............................................

............................................. .............................................

Berangkat dari : Puskesmas Kutalimbaru Berangkat dari : Puskesmas Kutalimbaru

Tujuan ke : ............................................. Tujuan ke : .............................................

............................................. .............................................

KM Mobil awal : ............................................. KM Mobil awal : .............................................

KM Mobil akhir : ............................................. KM Mobil akhir : .............................................

Pengguna Pengguna

................................ ................................

Anda mungkin juga menyukai