Bab 3 .

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan

Penunjang (UKPP)

Standar
3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses
Pendaftaran Pengguna layanan sampai dengan pemulangan
dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan
keselamatan.
Proses pendaftaran pengguna layanan memenuhi kebutuhan dan
keselamatan yang didukung oleh sarana, prasarana dan
lingkungan.

Kriteria
3.1.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari pendaftaran dilaksan
akan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan
pengguna layanan, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pengguna layanan, keluarga dan petugas. informasi tentang
pendaftaran dan fasilitas rujukan tersedia pada waktu
pendaftaran.

Pokok Pikiran:
 Kepala Puskesmas bertanggung jawab dalam penetapan dan
pelaksanaan kebijakan penyelenggaraan pelayanan klinis kepada
pengguna layanan yang melindungi hak pengguna layanan dan
keluarga. Seluruh karyawan harus mengetahui dan mengerti hak
dan kewajiban pengguna layanan dan keluarga, serta hak dan
kewajiban sebagai karyawan Puskesmas dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan Undang-Undang dan peraturan yang
berlaku. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan
klinis wajib mengarahkan dan memastikan bahwa seluruh
petugas bertanggung jawab dalam pelaksanaan perlindungan hak
dan pemenuhan kewajiban dalam pelayanan pengguna layanan.
Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak
pengguna layanan, Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
pelayanan klinis bekerja sama dan berusaha memahami tanggung
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang
dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan
memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.
 Hak pengguna layanan dan keluarga merupakan salah satu elemen
dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan
petugas pengguna layanan dan keluarga. Kebijakan dan prosedur
harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa
petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pengguna
layanan memberi respons terhadap hak pengguna layanan dan
keluarga, ketika mereka melayani pengguna layanan. Hak
pengguna layanan tersebut perlu dipahami baik oleh pengguna
layanan maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh
 karena itu pengguna layanan perlu mendapatkan informasi
tentang hak dan kewajiban pengguna layanan sejak proses
pendaftaran.
 Hak dan kewajiban meliputi :
Hak-hak pengguna layanan meliputi:
(1) memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi;
(2) memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
(3) memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga
pengguna layanan terhindar dari kerugian fisik dan materi;
(4) memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
(5) meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter dan dokter gigi lain yang mempunyai Surat
Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas;
(6) mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya;
(7) mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan
tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan sertya perkiraan biaya pengobatan;
(8) memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya;
(9) didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
(10) menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal tersebut tidak mengganggu pengguna
layanan lainnya;
(11) memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Puskesmas;
(12) mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya;
(13) menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianut;
(14) mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran
termasuk kerahasiaan rekam medik;
(15) mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
(16) memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi
bagian dalam suatu penelitian kesehatan;
(17) menyampaikan keluhan atau pengaduan atas
pelayanan yang diterima;
(18) mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
 (19) menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila
Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun
pidana.

Kewajiban Pengguna layanan:

(1) mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
(2) memberikan ijin kepada fasilitas pelayanan kesehatan
terhadap akses rekam medis, baik rekam medis non
elektronik maupun rekam medis elektronik
(3) menggunakan fasilitas Puskesmas secara
bertanggungjawab;
(4) menghormati hak-hak pengguna layanan lain,
pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Puskesmas ;
(5) memberikan informasi yang jujur, lengkap dan
akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya;
(6) memberikan informasi mengenai kemampuan finansial
dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
(7) mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh
Pengguna layanan yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
(8) menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk
yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
(9) memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
 Selama proses pelaksanaan layanan pengguna layanan, petugas
kesehatan harus memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan
hak pengguna layanan. Kebutuhan dan keluhan pengguna
layanan diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi
kebutuhan dan keluhan pengguna layanan/keluarga pengguna
layanan, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
untuk perbaikan
 Pengguna layanan harus diberi kemudahan akses untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
Pendaftaran pengguna layanan meliputi: pendaftaran pengguna
layanan rawat jalan, pendaftaran pengguna layanan rawat inap,
dan menahan pengguna layanan untuk observasi atau stabilitasi.
 Kebutuhan pengguna layanan perlu diperhatikan, diupayakan dan
dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di
Puskesmas. Jika kebutuhan pengguna layanan tidak dapat
dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
 Kebijakan dan prosedur pendaftaran perlu disusun yang memuat:
a) proses pendaftaran
b) identifikasi kebutuhan dan kepuasan pelanggan
c) keselamatan pengguna layanan
d) koordinasi pendaftaran dengan unit kerja yang lain
 Keselamatan pengguna layanan dan petugas sudah harus
diperhatikan sejak pertama pengguna layanan kontak dengan
Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah
mencerminkan penerapan upaya keselamatan pengguna layanan,
terutama dalam hal identifikasi pengguna layanan minimal
dengan 2 identitas yang relatif tidak berubah: nama lengkap
pengguna layanan, tanggal lahir, nomor identitas kependudukan
dan nomor rekam media.
 Pedoman pendaftaran perlu disusun sebagai acuan bagi petugas
dalam melaksanakan pelayanan pendaftaran di Puskesmas.
Dalam melaksanakan pelayanan pendaftaran perlu dibuat acuan
tentang alur pendaftaran, kriteria petugas pendaftaran, dan
dokumen yang diperlukan pada saat pendaftaran serta tetap
memperhatikan sasaran keselamatan pengguna layanan.
 Di tempat pendaftaran, pengguna layanan dan masyarakat dapat
memperoleh informasi tentang sarana pelayanan, antara lain:
tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan
proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap.
 Informasi di tempat pendaftaran harus tersedia dengan jelas, mudah
diakses, dan dipahami oleh pengguna layanan dan masyarakat,
dengan memperhatikan latar belakang tata nilai, budaya dan
bahasa.
 Pengguna layanan mempunyai hak untuk memperoleh informasi
tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari
proses kajian sampai pemulangan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai
dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
rumah jika diperlukan. Informasi tersebut termasuk apabila
pengguna layanan perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi.
 Informasi tentang rujukan harus tersedia di pendaftaran termasuk
ketersediaan Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan FKRTL yang
memuat jenis pelayanan yang disediakan.
 Persetujuan umum diminta pada waktu mendaftar rawat jalan dan
setiap rawat inap, dan persetujuan tindakan medik yang berisiko
tinggi diminta sebelum pelaksanaan tindakan berisiko tinggi.
 Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent)
kepada pengguna layanan atau keluarganya yang berisi
persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur
diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas-batas yang telah
ditetapkan, dan persetujuan lainnya, termasuk peraturan tata
tertib dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna
layanan
 Persetujuan umum tersebut diminta pada saat pengguna layanan
datang pertama kali untuk rawat jalan dan setiap rawat inap.
 Salah satu cara melibatkan pengguna layanan dalam pengambilan ke
putusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara
memberikan informed consent/informed choice. Setiap tindakan k
edokteran yang akan dilakukan terhadap pengguna layanan, haru
s mendapatkan persetujuan. Untuk menyetujui/memilih tindakan
pengguna layanan harus diberi penjelasan/konseling tentang hal
yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena
diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
 Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup :
a) diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
b) tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c) alternatif tindakan lainnya dan risikonya
d) risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e) prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f) perkiraan pembiayaan
 Informed Consent atau Persetujuan tindakan adalah persetujuan yang
diberikan oleh pengguna layanan atau keluarga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan yang
akan dilakukan terhadap pengguna layanan
 lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam pro
ses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pengg
una layanan masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan
dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang
mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
 Pengguna layanan dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, pro
sedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan
bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, dibe
rikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan,
atau dengan cara lain). Pengguna layanan dan keluarga memaha
mi siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pengguna lay
anan. Petugas pelaksana tindakan yang diberi wewenang telah terl
atih untuk memberikan penjelasan kepada pengguna layanan dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut.
 Pengguna layanan atau mereka yang membuat keputusan atas nama
pengguna layanan, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan
pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan
pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk m
enolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
 Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pengguna layanan dan kel
uarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi
hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berken
aan dengan keputusan tersebut. Pengguna layanan dan keluargan
ya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
 Yang dimaksud dengan alternatif pelayanan dan pengobatan adalah
alternatif lain dalam tindakan pelayanan maupun pengobatan
misalnya pengguna layanan diare menolak diinfus maka
 pengguna layanan diedukasi agar minum air dan oralit sesuai
kondisi tubuh pengguna layanan
 Pengguna layanan dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus
diidentifikasi dan difasilitasi agar dapat memperoleh pelayanan
klinis yang optimal.
 Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk
diantaranya pengguna layanan dengan kendala dan/ atau
berkebutuhan khusus, antara lain: balita, ibu hamil, disabilitas,
lanjut usia, kendala bahasa, budaya, atau kendala lain yang
dapat berakibat terjadinya hambatan atau tidak optimalnya
proses asesmen maupun pemberian asuhan klinis.
 Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi agar dapat
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan
atau hambatan tersebut mulai saat pendaftaran, pemberian
asuhan, sampai dengan pemulangan

Elemen Penilaian:
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pengguna layanan
(O,W,S)
2. Pemenuhan hak dan kewajiban pengguna layanan dilakukan pada
saat anamnesis, pemeriksaan, pelaksanaan asuhan, pemberian
tindakan, dan pemindahan sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W, S)
3. Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali
pengguna layanan masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat
inap dan hasil pelaksanaannya didokumentasikan. (D, W)
4. Pengguna layanan/keluarga pengguna layanan memperoleh
informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan
atau penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D)
5. Dilakukan identifikasi, fasilitasi dan tindak lanjut terhadap
pengguna layanan dengan keterbatasan, kendala dan/atau
berkebutuhan khusus dalam proses pelayanan. (D)

Standar
3.2. Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pengguna layanan dilakukan secara paripurna untuk
mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas
kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pengguna layanan/keluarga
dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh
kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
Kriteria
3.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup
berbagai kebutuhan dan harapan pengguna layanan/keluarga.

Pokok Pikiran:
 Proses kajian pengguna layanan merupakan proses yang
berkesinambungan dan dinamis, baik untuk pengguna layanan
rawat jalan maupun pengguna layanan rawat inap. Proses kajian
pengguna layanan menentukan efektivitas asuhan yang akan
dilakukan.
 Kajian pengguna layanan meliputi tugas proses utama, yaitu:
a. Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisis,
psikologis, status sosial, dan riwayat penyakit. Untuk
mendapatkan data dan informasi tersebut dilakukan
anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisis dan
pemeriksaan penunjang (data Objektif = O).
b. Analisis data dan informasi yang diperoleh yang
menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis untuk
mengidentifikasi kebutuhan pengguna layanan (asesmen
atau analisis = A)
c. Membuat rencana asuhan (Perencanaan asuhan = P), yaitu
menyusun solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi
kebutuhan pengguna layanan.
 Pada saat pengguna layanan pertama kali diterima dilakukan kajian
awal, untuk selanjutnya dilakukan kajian ulang secara
berkesinambungan baik pada pengguna layanan rawat jalan
maupun pengguna layanan rawat inap sesuai dengan
perkembangan kondisi kesehatannya.
 Ketika pengguna layanan diterima di Puskesmas untuk memperoleh
pelayanan klinis perlu dilakukan kajian awal yang paripurna oleh
tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain
meliputi: status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual,
ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri,
asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi
tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana
pemulangan.
 Kajian awal hanya dapat dilakukan oleh dokter, dokter gigi, perawat,
bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesuai den
gan rincian wewenang klinis.
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus
dicatat dalam rekam medis. Informasi yang ada dalam rekam
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab
dalam memberikan asuhan, agar informasi tersebut dapat
digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan
dan keselamatan pengguna layanan. Rekam medis pengguna
layanan adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan pelayanan medis, penunjang medis, dan
keperawatan/kebidanan.
 Kajian awal sampai pada penegakan diagnosis dan penetapan
pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.
 Kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlu
atau tidaknya dilaksanakan review/kajian ulang pada situasi yan
g meragukan, dengan kajian medis, kajian penunjang medis, kajia
n keperawatan/kebidanan, dan kajian lain wajib didokumentasika
n dengan baik. Hasil kajian tersebut harus dapat dengan cepat da
n mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi
lain yang ditentukan untuk dapat digunakan oleh petugas yang m
elayani pengguna layanan.
 Dalam kajian awal, dilakukan kajian apakah pengguna layanan
memerlukan rencana pemulangan (discharge planning) berdasar
kriteria yang ditetapkan sesuai dengan keragaman kebutuhan
pengguna layanan.
 Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pengguna
layanan mengalami kesakitan atau nyeri. Nyeri adalah bentuk
pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau
cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan
yang menunjukkan kerusakan jaringan
 Ada beberapa cara untuk membantu menilai nyeri dengan
menggunakan skala assessment nyeri, misalnya :
 Visual Analog Scale (VAS)
Visual analog scale (VAS) adalah cara yang paling banyak
digunakan untuk menilai nyeri. Skala linier ini
menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri yang
mungkin dialami seorang pengguna layanan. Rentang nyeri
diwakili sebagai garis sepanjang 10 cm, dengan atau tanpa
tanda pada tiap sentimeter. Tanda pada kedua ujung garis ini
dapat berupa angka atau pernyataan deskriptif. Ujung yang
satu mewakili tidak ada nyeri, sedangkan ujung yang lain
mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi. Skala
dapat dibuat vertikal atau horizontal. VAS juga dapat
diadaptasi menjadi skala hilangnya/reda rasa nyeri.
Digunakan pada pengguna layanan anak >8 tahun dan
dewasa. Manfaat utama VAS adalah penggunaannya sangat
mudah dan sederhana. Namun, untuk periode pasca bedah,
VAS tidak banyak bermanfaat karena VAS memerlukan
koordinasi visual dan motorik serta kemampuan konsentrasi

No Pain Worst
Possible
Pain

 Verbal Rating Scale (VRS)

 Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk
menggambarkan tingkat nyeri. Dua ujung ekstrem juga
digunakan pada skala ini, sama seperti pada VAS atau skala
reda nyeri. Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat pada
periode pasca bedah, karena secara alami verbal / kata-kata
tidak terlalu mengandalkan koordinasi visual dan motorik.
Skala verbal menggunakan kata - kata dan bukan garis atau
angka untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang
digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah.
Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali
tidak hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/ nyeri
hilang sama sekali. Karena skala ini membatasi pilihan kata
pengguna layanan, skala ini tidak dapat membedakan
berbagai tipe nyeri.

No Mild Moderate
Severe Very
Pain Pain Pain Worst
Pain Severe Possible
Pain Pain

 Numeric Rating Scale (NRS)

Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitif terhadap
dosis, jenis kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih baik daripada
VAS terutama untuk menilai nyeri akut. Namun,
kekurangannya adalah keterbatasan pilihan kata untuk
menggambarkan rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk
membedakan tingkat nyeri dengan lebih teliti dan dianggap
terdapat jarak yang sama antar kata yang menggambarkan
efek analgesik.

 Wong Baker Pain Rating Scale

Digunakan pada pengguna layanan dewasa dan anak >3
tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka
 Tenaga kesehatan dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang profesi
onal melakukan kajian pengguna layanan untuk menetapkan diag
nosis dan rencana asuhan.
 Kajian pengguna layanan dan penetapan diagnosis hanya boleh dilak
ukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian terse
but dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh ti
m kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, per
awat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesu
ai dengan kebutuhan pengguna layanan.
 Kajian pengguna layanan baik kajian awal maupun kajian ulang
harus dicatat dalam rekam medis untuk mengetahui histori dan
perkembangan kondisi pengguna layanan sebagai dasar untuk
menyusun rencana asuhan.
 Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan d
alam bentuk diagnosis dan asuhan klinis yang akan diberikan.
 Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana
asuhan yang sesuai dengan kondisi pengguna layanan dan standa
r pelayanan klinis, oleh karena itu dalam menyusun rencana asuh
an perlu dipandu oleh panduan praktik klinis dan/atau standar p
elayanan yang ditetapkan.
 Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, maka harus
dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan terpad
u.
 Yang dimaksud dengan tenaga profesional yang kompeten adalah
tenaga yang dalam melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh
standar dan kode etik profesi, dan mempunyai kompetensi sesuai
dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki, dan dapat
dibuktikan dengan adanya sertifikat kompetensi.
 Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk
melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu
kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan
yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya
dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada
ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga
medis.
 Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis tersebut
dilakukan dengan ketentuan:
1) Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan
keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan
 2) Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah
pengawasan pemberi pelimpahan
3) Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan
yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai
dengan pelimpahan yang diberikan
4) Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil
keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan
5) Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.
 Rencana asuhan klinis disusun bersama pengguna layanan dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pengguna layanan.
 Pengguna layanan mempunyai hak untuk mengambil keputusan terh
adap asuhan yang akan diperoleh. Pengguna layanan/keluarga di
beri peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana asuha
n klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana asuhan t
ersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosi
al, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki ol
eh pengguna layanan.
 Resiko yang mungkin terjadi pada pengguna layanan antara lain resik
o alergi, infeksi, jatuh dan efek samping asuhan serta obat
 Rencana asuhan mempertimbangkan komunikasi, informasi dan edu
kasi pada pengguna layanan dan keluarga
 Asuhan Pengguna layanan diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi
lulusan dengan kejelasan rincian wewenang yang sesuai dengan w
ewenang yang dimiliki
 Kompetensi Lulusan Medis
a) Setiap pengguna layanan dilayani oleh dokter atau dokter gigi p
enanggung jawab pelayanan yang mempunyai rincian wewenan
g klinis sesuai kompetensi yang dimiliki. Asuhan medis dilaksa
nakan berdasarkan panduan pelayanan medis dan/atau prosed
ur pelayanan medis sesuai dengan rencana asuhan yang disusu
n. Dalam keadaan dokter atau dokter gigi tidak tersedia atau ti
dak berada di tempat, dapat dilakukan pemberian wewenang de
legatif kepada perawat atau bidan atau dengan pemberian wewe
nang khusus sesuai dengan ketentuan perundang-undangan ya
ng berlaku.
b) Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dal
am perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pen
dukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipa
dukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksan
akan layananklinis bagi pengguna layanan.
c) Pengulangan yang tidak perlu dapat berupa pemeriksaan fisis
dan neuorologi, permintaan pemeriksaan penunjang yang sebel
umnya sudah dilakukan, pemberian obat sejenis atau dengan t
ujuan yang sama, maupun pemberian asuhan yang lain.
d) Untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu, dilakukan
prosedur terintegrasi, semua pemeriksaan penunjang, pemberia
n obat, tindakan, dan asuhan klinis dicatat dalam rekam medis
 sehingga petugas pemberi asuhan dapat menggunakannya seba
gai pertimbangan sebelum membuat keputusan asuhan ataupu
n permintaan pemeriksaan penunjang.
 Kompetensi Lulusan Keperawatan/Kebidanan :
 Setiap pengguna layanan dilayani oleh perawat/bidan dan praktisi kli
nis lain yang mempunyai rincian wewenang klinis sesuai kompete
nsi yang dimiliki. Asuhan dilaksanakan berdasarkan panduan pel
ayanan keperawatan/kebidanan dan/atau prosedur pelayanan kli
nis lain sesuai dengan rencana asuhan yang disusun
 Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter dan dilaksanaka
n sesuai dengan rencana asuhan terpadu, yang disusun untuk me
menuhi kebutuhan pengguna layanan dan dilaksanakan sesuai de
ngan standar pelayanan
 Pada kondisi tertentu misalnya kasus penyakit tuberculosis dengan
malnutrisi maka perlu penanganan secara terpadu dari dokter, nu
trisionis dan penanggung jawab program TB, pengguna layanan m
emerlukan asuhan terpadu yang meliputi asuhan medis, asuhan
keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan kesehatan yang lain, sesua
i dengan kebutuhan pengguna layanan.
 Dokter sebagai penanggung jawab pelayanan berkewajiban mengkoor
dinasikan pelaksanaan asuhan terpadu untuk mencapai luaran kl
inis yang diharapkan, dan upaya promotif maupun preventif bagi
keluarga dan masyarakat.
 Pengguna layanan/keluarga memperoleh edukasi kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
 Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama
antara petugas kesehatan dan pengguna layanan/keluarga.
Pengguna layanan/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan
kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan
kebutuhan klinis pengguna layanan, oleh karena itu penyuluhan
dan pendidikan pengguna layanan/keluarga perlu dipadukan
dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada
pengguna layanan termasuk perilaku hidup bersih dan sehat
(PHBS).
 Agar penyuluhan dan pendidikan pengguna layanan/keluarga
dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pengguna layanan dan petugas
kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh
pengguna layanan/keluarga.
 Dalam proses memberikan penyuluhan/ pendidikan pada pengguna
layanan, didorong agar pengguna layanan/keluarga pengguna
layanan untuk berbicara/ bertanya terkait dengan masalah
kesehatan, pengobatan, dan pemenuhan kebutuhan pengguna
layanan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara
kolaboratif antar praktisi klinis serta dilakukan kajian awal oleh
tenaga yang kompeten mengacu pada standar profesi, dicatat
 dalam rekam medis, digunakan untuk penyusunan rencana
asuhan, koordinasi dalam pemberian asuhan, dan rencana
pemulangan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D,
W)
2. Dilakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W)
3. Disusun rencana pemulangan untuk pengguna layanan yang
memerlukan rencana pemulangan sesuai dengan hasil kajian awal
(D, W)
4. Dilakukan kajian pengguna layanan dalam penetapkan diagnosis
dan rencana asuhan oleh tenaga yang profesioanl dan kompeten
sesuai dengan panduan praktik klinis yang dituangkan ke dalam
rekam medis. (R,D,O)
5. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegative yang diberikan. (R,D)
6. Asuhan Pengguna layanan diberikan oleh dokter, dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain,
sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau
prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu (D, W)
7. Dokter bertanggung jawab terhadap pelayanan pengguna layanan
melakukan koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu
melaksanakan secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan
terpadu, panduan praktik klinis, dan prosedur asuhan klinis dan
dicatat dalam rekam medis secara terintegrasi . (D)
8. Dilakukan penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pengguna
layanan dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh
pengguna layanan dan keluarga. (D,O)
9. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pengguna layanan/ keluarga
pengguna layanan agar mereka dapat berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan.(D)

Standar
3.3. Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai
prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan
kebutuhan darurat, mendesak atau segera

Kriteria
3.3.1. Pengguna layanan gawat darurat diberikan prioritas untuk
asesmen sebagai bentuk pelaksanaan triase.

Pokok Pikiran:
 Pengguna layanan gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase
mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
  Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan
penentuan atau penyeleksian pengguna layanan yang harus
didahulukan untuk mendapatkan penanganan, yang mengacu
pada tingkat ancaman jiwa yang timbul berdasarkan:
a) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
b) Dapat meninggal dalam hitungan jam
c) Trauma ringan
d) Sudah meninggal
Pengguna layanan-pengguna layanan tersebut didahulukan diperi
ksa dokter sebelum pengguna layanan yang lain, mendapat pelaya
nan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesua
i dengan kebutuhan.
 Pengguna layanan harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk
yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuh
i kebutuhan pengguna layanan dengan kondisi emergensi dan pen
gguna layanan memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang m
empunyai kemampuan lebih tinggi.
 Dalam penanganan pengguna layanan dengan kebutuhan darurat, m
endesak, atau segera, prinsip pencegahan dan pengendalian infek
si diterapkan untuk pengguna layanan dengan risiko penularan in
feksi, misalnya infeksi melalui udara/airborne.

Elemen penilaian:
1. Pengguna layanan diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan
seperti yang tercantum di pokok pikiran sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
2. Pengguna layanan gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

Kriteria
3.3.2. Pelaksanaan layanan bagi pengguna layanan gawat darurat dan/
atau berisiko tinggi lainnya dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang berlaku.

Pokok Pikiran:
 Pengguna layanan berisiko tinggi adalah pengguna layanan yang dika
tegorikan berisiko tinggi karena usia, kondisi kesehatan, atau me
mpunyai kebutuhan kritis untuk segera mendapat pertolongan, te
rmasuk pengguna layanan rentan yang karena kondisinya tidak m
ampu menjaga diri sendiri terhadap adanya bahaya atau kekerasa
n.
 Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi
perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dal
am pelayanan pengguna layanan gawat darurat 24 jam
 Kasus-kasus berisiko tinggi dapat berupa kasus berisiko tinggi terjadi
nya kematian atau cedera termasuk kasus gawat darurat pada ibu
hamil/ melahirkan, risiko bagi masyarakat atau lingkungan, dan
 kasus yang memungkinkan terjadinya penularan infeksi bagi petu
gas, pengguna layanan dan masyarakat.
 Prosedur penanganan pengguna layanan gawat darurat disusun berd
asar panduan praktik klinis untuk penanganan pengguna layanan
gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabka
n.
 Penanganan pengguna layanan gawat darurat di Puskesmas Non Raw
at Inap dilakukan di ruang tindakan untuk pelayanan pengguna l
ayanan gawat darurat.
 Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadi
nya penularan baik bagi petugas maupun pengguna layanan yang
lain perlu diperhatikan sesuai dengan prinsip pencegahan dan pe
ngendalian infeksi.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/ atau
berisiko tinggi yang sering terjadi.(D)
2. Pemberian asuhan pada pengguna layanan gawat darurat dan/
atau berisiko tinggi dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan,
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (O, W)

Standar
3.4. Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas
dilaksanakan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi
kebutuhan pengguna layanan

Kriteria
3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai
standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terut
ama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga beren
cana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang memb
utuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan lokal anestesi tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berl
aku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
 Kebijakan dan prosedur memuat:
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara
dewasa, geriatri dan anak atau pertimbangan khusus
b) dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi efektif
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan
 h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat
i) tata laksana terhadap komplikasi
j) bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian:
1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pengguna layanan selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dan dicatat dalam rekam medis pengguna layanan (D)

Kriteria
3.4.2. Pelayanan tindakan medis di Puskesmas direncanakan dan
dilaksanakan memenuhi standar dan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Pokok Pikiran:
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terut
ama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga beren
cana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang memb
utuhkan anestesi. Pelaksanaan tindakan tersebut harus memenu
hi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prose
dur yang berlaku di Puskesmas.
 Dokter dan/ atau dokter gigi yang melakukan tindakan medis wajib :
a. menyampaikan informasi dan hasil kajian pengguna layanan
b. menyusun rencana tindakan medis berdasar kajian
pengguna layanan
c. edukasi pada pengguna layanan/keluarga terkait tindakan
medis yang akan dilakukan, termasuk komplikasi yang
mungkin terjadi dan hasil yang tidak diharapkan
d. melaksanakan prosedur tindakan medis yang aman
e. menyusun laporan tindakan medis yang meliputi: diagnosis
sesudah pembedahan, nama dokter yang melakukan
pembedahan, prosedur pembedahan yang dilakukan dan
rincian temuan, ada tidaknya komplikasi, spesimen yang
dikirim untuk diperiksa (jika ada), tanggal, waktu, tanda
tangan dokter yang bertanggung jawab.
f. melakukan perbaikan pengguna layanan pada saat
pemulihan
g. melakukan perbaikan pasca tindakan termasuk memberikan
instruksi pemulangan.

Elemen Penilaian:
1. Dokter atau dokter gigi atau tenaga klinis yang akan melakukan
tindakan medis sesuai kewenangannya membuat kajian sebagai
dasar untuk menyusun rencana asuhan tindakan. (D, W)
 2. Pengguna layanan/ keluarga pengguna layanan mendapat
penjelasan oleh okter atau dokter gigi yang akan melakukan
tindakan, tentang risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif pelayanan sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan terhadap tindakan yang akan dilakukan.(D, O, W)
3. Dilakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur, dan
dilakukan pemantaun status fisiologi pengguna layanan secara
terus menerus selama dan segera setelah tindakan dan dicatat
dalam rekam medis dalam bentuk laporan tindakan medis.(D, W)

Standar
3.5. Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pengguna
layanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Terapi gizi diberikan sesuai dengan status gizi pengguna layanan
secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya dan
bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pengguna layanan
berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan

Kriteria
3.5.1. Pemberian terapi gizi sesuai dengan status gizi pengguna layanan
dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

Pokok Pikiran
 Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pengguna layanan membut
uhkan asupan makanan dan gizi yang memadai, oleh karena itu
makanan perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana
asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu mak
anan. Pengguna layanan berperan serta dalam perencanaan dan s
eleksi makanan.
 Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan terapi
gizi yang telah ditetapkan.
 Setiap orang harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar
angka kecukupan gizi
 Angka Kecukupan Gizi adalah suatu nilai acuan kecukupan rata-rata
zat gizi setiap hari bagi semua orang menurut golongan umur,
jenis kelamin, ukuran tubuh, aktivitas fisik untuk mencapai
derajat kesehatan yang optimal
 Terapi Gizi kepada pengguna layanan di Puskesmas diberikan secara
reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil
penilaian status gizi dan kebutuhan pengguna layanan sesuai
Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
 Terapi Gizi kepada pengguna layanan rawat inap harus dicatat dan
didokumentasikan dengan baik.
 Keluarga pengguna layanan dapat berpartisipasi dalam menyediakan
makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pen
gguna layanan dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari p
etugas kesehatan yang berkompeten.
  Bila keluarga pengguna layanan atau pihak lain menyediakan makan
an pengguna layanan, mereka diberikan edukasi tentang makana
n yang dilarang/ kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana
pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan mak
anan.
 Terapi gizi adalah adalah pelayanan gizi yang diberikan kepada
pengguna layanan (klien) berdasarkan pengkajian gizi, yang
meliputi terapi diit, konseling gizi dan pemberian makanan
khusus dalam rangka penyembuhan pasien.

Elemen Penilaian
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada
pengguna layanan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pengguna layanan. (D)
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)
3. Pengguna layanan dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pengguna layanan dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pengguna layanan. (D)

Standar
3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pengguna layanan dilakukan
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
Pemulangan dan tindak lanjut pengguna layanan dilakukan
dengan prosedur yang tepat. Jika pengguna layanan memerlukan
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai
kebutuhan dan kondisi pengguna layanan ke sarana pelayanan
lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Kriteria
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pengguna layanan yang bertujuan
untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pemulangan pengguna layanan dan tinda
k lanjut.
 Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain meny
usun rencana pemulangan yang berisi instruksi dan/ atau dukun
gan yang perlu diberikan baik oleh Puskesmas maupun keluarga
pengguna layanan pada saat pemulangan maupun tindak lanjut d
i rumah, sesuai dengan hasil kajian yang dilakukan.
 Pemulangan dilakukan oleh dokter/ dokter gigi yang bertanggung jaw
ab terhadap pengguna layanan.
  Pemulangan pengguna layanan dilakukan berdasar kriteria yang
ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab
terhadap pengguna layanan untuk memastikan bahwa kondisi
pengguna layanan layak untuk dipulangkan dan akan
memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan,
misalnya pengguna layanan rawat jalan yang tidak memerlukan
perawatan rawat inap, pengguna layanan rawat inap tidak lagi
memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pengguna
layanan yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL,
pengguna layanan yang karena kondisinya dapat dirawat di
rumah atau rumah perawatan, pengguna layanan yang menolak
untuk perawatan rawat inap, pengguna layanan/ keluarga yang
meminta pulang atas permintaan sendiri.
 Resume medis berisikan :
a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic
b) Indikasi pengguna layanan rawat inap, diagnosis dan
kormobiditas lain
c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
e) Kondisi kesehatan pengguna layanan
f) Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pengguna
layanan, termasuk nomor kontak yang dapat dihubungi dalam
situasi darurat
 Informasi yang diberikan kepada pengguna layanan/ keluarga pada
saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
diperlukan agar pengguna layanan/keluarga memahami tindak
lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang
optimal.
 Resume Medis pengguna layanan paling sedikit terdiri dari :
a) Identitas Pengguna layanan
b) Diagnosis Masuk dan indikasi pengguna layanan dirawat
c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan dan rencana tindaklanjut pelayanan
kesehatan
d) Nama dan tanda tangan Dokter atau Dokter gigi yang
memberikan pelayanan kesehatan
 Resume Medis yang diberikan kepada pengguna layanan saat
pulang dari rawat inap terdiri dari :
e) Data umum pengguna layanan
f) Anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
g) Pemeriksaan
h) Terapi, tindakan dan atau anjuran
Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
2. Resume medis diberikan kepada pengguna layanan dan pihak
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
Standar
3.7 Rujukan
Rujukan dilaksanakan apabila pengguna layanan memerlukan
penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama

Kriteria
3.7.1 Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
 Jika kebutuhan pengguna layanan akan pelayanan tidak dapat dipen
uhi oleh Puskesmas, maka pengguna layanan harus dirujuk ke fa
silitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
berdasarkan kebutuhan pengguna layanan.
 Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur
termasuk alternatif rujukan sehingga pengguna layanan dijamin
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada
saat yang tepat.
 Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan
untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di F
KRTL.
 Pengguna layanan yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai
dengan standar rujukan
 Pengguna layanan/keluarga pengguna layanan mempunyai hak untu
k memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi yang
perlu disampaikan kepada pengguna layanan meliputi: alasan ruj
ukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas k
esehatan lainnya, jika ada, sehingga pengguna layanan/keluarga
dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan r
ujukan harus dilakukan.
 Jika pengguna layanan perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain,
wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuh
an dan pilihan pengguna layanan agar pengguna layanan memper
oleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan da
n pilihan tersebut dengan konsekuensinya.
 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pengguna layanan
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani
termasuk pilihan fasilitas kesehatan rujukan) selama proses
rujukan.
 Selama proses rujukan pengguna layanan secara langsung, pemberi a
suhan yang kompeten terus memantau kondisi pengguna layana
n, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis
mengenai kondisi klinis pengguna layanan dan tindakan yang tela
h dilakukan.
 Merujuk pengguna layanan secara langsung ke fasilitas kesehatan lai
n dapat merupakan proses yang singkat dengan pengguna layana
n yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pengguna layana
 n koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis
yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pengguna layana
n perlu dipantau oleh petugas yang kompeten. Kompetensi pembe
ri asuhan yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kon
disi pengguna layanan. Petugas yang mendampingi pengguna
layanan memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang
kondisi pengguna layanan kepada petugas penerima transfer
pengguna layanan.
 Yang dimaksud dengan rujukan langsung adalah proses rujukan yan
g dilakukan pihak Puskesmas dengan menggunakan fasilitas tran
sportasi yang disediakan oleh pihak Puskesmas, dilakukan perbai
kan oleh pemberi asuhan yang kompeten, dan diserahkan kepada
petugas di fasilitas kesehatan rujukan tujuan yang telah dihubun
gi sebelumnya.
 Yang dimaksud rujukan tidak langsung adalah proses rujukan yang d
ilakukan dengan proses pelaksanaannya diserahkan kepada peng
guna layanan.
 Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai
kondisi pengguna layanan dikirim bersama pengguna layanan.
Salinan resume pengguna layanan tersebut diberikan kepada
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pengguna
layanan.
 Resume tersebut memuat kondisi klinis pengguna layanan, prosedur,
dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pengguna
layanan lebih lanjut.

Elemen Penilaian:
1. Pengguna layanan/keluarga pengguna layanan memperoleh
informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pengguna layanan dan kriteria
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W)
2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pengguna layanan
sebelum dirujuk sesuai kondisi pengguna layanan, indikasi medis
dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pengguna layanan selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin.
(D,W)
3. Jika pengguna layanan/keluarga pengguna layanan menolak
untuk dilakukan rujukan, pengguna layanan/keluarga pengguna
layanan harus menyatakan secara tertulis penolakan rujukan
setelah mendapat informasi tentang konsekuensi jika menolak
rujukan, dan tanggung jawab mereka akibat menolak rujukan,
dan alternatif pelayanan yang mungkin dilakukan (D, W)
4. Tersedia fasilitas transportasi sesuai standar untuk merujuk dan
Selama proses rujukan secara langsung semua pengguna layanan
selalu dipantau dan dicatat oleh pemberi asuhan yang kompeten
dengan memperhatikan kondisi pengguna layanan. (D, W)
 5. Dilakukan serah terima pengguna layanan yang disertai dengan
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas di FKRTL dengan
membawa resume klinis pengguna layanan yang memuat kondisi
pengguna layanan, prosedur dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan serta kebutuhan pengguna layanan akan
pelayanan lebih lanjut, ketika melakukan rujukan secara
langsung. (D, W)

Kriteria
3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

Pokok Pikiran:
 Pengguna layanan yang dirujuk balik dari FKRTL sesuai dengan
umpan balik rujukan dan dicatat dalam rekam medis.
 Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pengguna layanan d
ari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas keseha
tan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pengguna l
ayanan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian denga
n memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.

Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

Standar
3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data
dan informasi asuhan pengguna layanan yang dibutuhkan untuk
pelayanan pengguna layanan, dan dapat diakses oleh petugas
kesehatan pemberian asuhan, manajemen dan pihak di luar
organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk
kepentingan pengguna layanan, asuransi, sesuai peraturan
perundang-undangan.

Kriteria
3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pokok Pikiran:
 Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan, memfasil
itasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar P
uskesmas termasuk FKRTL. Keseragaman penggunaan kode diagn
osa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan a
nalisis data.
 Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang
tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan st
andar lokal, nasional, dan internasional.
 Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambu
ngan pelayanan, memantau kemajuan respon pengguna layanan t
erhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijaka
n dan prosedur kelengkapan rekam medis.
 Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersa
ma-sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan
informasi yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan pengguna la
yanan.
 Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari
sejak pengguna layanan masuk sampai pengguna layanan pulang,
dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
a. Registrasi pengguna layanan
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
 Rekam medis diisi oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan/atau
Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan
 Apabila terdapat lebih dari satu tenaga Dokter, Dokter gigi
dan/atau Tenaga Kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, maka
rekam medis dibuat secara terintegrasi
 Rekam Medis harus segera dicatat secara lengkap dan jelas
setelah pengguna layanan menerima pelayanan serta
mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter
gigi dan/atau Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan
secara berurutan sesuai waktu pelayanan dan sesuai dengan
kompetensi lulusannya
 Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan Rekam Medis,
Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lain dapat
dilakukan pembetulan. Apabila pencatatan rekam medis
dilakukan secara konvensional maka pembetulan dilakukan
dengan cara mencoret 1 (satu) garis, diparaf dan diberi tanggal,
dalam hal diperlukan penambahan kata atau kalimat diperlukan
paraf dan tanggal
 Isi rekam medis yang merupakan dokumentasi informasi klinis
pada rawat jalan di FKTP, paling sedikit meliputi :
 Identitas pengguna layanan
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis
 Hasil pemeriksaan
 Diagnosis
  Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan
 Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
 Dalam hal pengguna layanan rawat inap atau perawatan 1 (satu)
hari isi rekam medis sebagaimana pada rawat jalan ditambahkan
dengan :
 Lembaran monitoring untuk pengguna layanan rujukan
sebelum masuk ruang rawat inap
 surat rujukan untuk pengguna layanan rujukan;
 catatan perjalanan perawatan pengguna layanan mulai dari
dirawat inap sampai pengguna layanan pulang
 salinan resume medis
 Rekam Medis untuk pengguna layanan gawat darurat,
ditambahkan :
 Hasil pemeriksaan triase
 Identitas dan nomor kontak pengantar pengguna layanan
 Sarana transportasi yang digunakan untuk mengantar
pengguna layanan
 Resume Medis pengguna layanan paling sedikit terdiri dari :
 Identitas Pengguna layanan
 Diagnosis Masuk dan indikasi pengguna layanan dirawat
 Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan dan rencana tindaklanjut pelayanan
kesehatan
 Nama dan tanda tangan Dokter atau Dokter gigi yang
memberikan pelayanan kesehatan
 Resume Medis yang diberikan kepada pengguna layanan saat
pulang dari rawat inap terdiri dari :
 Data umum pengguna layanan
 Anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
 Pemeriksaan
 Terapi, tindakan dan atau anjuran
 Koreksi dan penambahan data pada rekam medis dilakukan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang
menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pengguna layanan
dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis peng
guna layanan, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi)
untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan
dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan
pengguna layanan, manajemen, dokumentasi yang sah secara huk
um, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retens
i) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebu
t. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas r
ekam medis klinis pengguna layanan dan catatan lain pengguna l
ayanan, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semesti
 nya kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik dal
am jangka waktu tertentu sesuai peraturan yang berlaku.
 Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi ditindak lanjuti
serta didokumentasikan dalam rekam medis.

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode klasifikasi diagnosis,
kode klasifikasi tindakan, terminologi lain, singkatan-singkatan
yang boleh dan tidak boleh digunakan dalam pelayanan klinis. (R)
2. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman yang disusun
(D, O, W)
3. Rekam Medis diisi secara lengkap oleh Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan sesuai dengan ketentuan yang ada dalam pedoman
pelayanan rekam medis (D, O, W)

Standar
3.9 Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dan kefarmasian
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Pelayanan Laboratorium dan kefarmasian dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

Kriteria
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.

Pokok Pikiran:
 Perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di P
uskesmas
 Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil
pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan pro
sedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaa
n, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen p
elaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan ke
pada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis d
an bahan berbahaya dan beracun (B3).
 Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap spesimen
yang berisiko infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputum de
ngan kecurigaan tuberculosis, darah dari pengguna layanan deng
an kecurigaan hepatitis B, HIV/AIDS.
 Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang
meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelaya
nan laboratorium yang mengatur tentang:
a) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai de
ngan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
 c) pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d) proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, peng
ambilan, dan penyimpanan specimen
e) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas ra
wat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di lu
ar jam kerja
f) proses pemeriksaan laboratorium
g) kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratori
um
h) penggunaan alat pelindung diri
i) pengelolaan reagen
 Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan
upaya pemantapan mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. P
emantapan mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan per
alatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan per
undang-undangan yang berlaku.
 Puskesmas wajib mengikuti Pemantapan Mutu Eskternal (PME) secar
a periodik yang diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan oleh pe
merintah
 Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan kesesuaian hasil p
emeriksaan secara periodik dan berkesinambungan dengan mengirim
kan sampel yang sama ke laboratorium lain/ rujukan.
 Jika pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan oleh Puskesmas
karena keterbatasan kemampuan, maka dapat dilakukan rujukan
pemeriksaan laboratorium yang dipandu dengan prosedur yang jelas
 Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhk
an untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pengguna layanan, pelayana
n yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis.
Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akh
ir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
 Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darura
t diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan labo
ratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pe
meriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditet
apkan atau yang tercantum dalam kontrak.
 Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelaya
nan laboratorium bagi pengguna layanan harus diidentifikasi dan dite
tapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin k
etersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan.
 Semua reagensia disimpan sesuai pedoman dari produsen atau instru
ksi penyimpanan yang ada pada kemasan. Evaluasi periodik
dilakukan terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memastikan pemberian lab
el yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang diguna
kan merujuk pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
  Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laborato
rium, perlu ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan
untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
 Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catata
n klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
 Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil
pemeriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi peru
bahan metoda atau peralatan yang digunakan untuk melakukan pem
eriksaan, atau perubahan terkait perkembangan ilmu dan tehnologi,
harus dilakukan evaluasi dan revisi bila perlu terhadap ketentuan ten
tang rentang nilai pemeriksaan laboratorium.
 Ada prosedur rujukan spesimen dan pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D,
W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai
dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan pedoman
yang ditetapkan. (D, O, W)
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. Pimpinan Puskesmas menetapkan dan melakukan evaluasi dan
tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(R)

Kriteria
3.9.2 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.

Pokok Pikiran:
 Pelayanan kefarmasian harus tersedia di Puskesmas, oleh karena
itu jenis dan jumlah obat, serta bahan medis habis pakai harus
tersedia sesuai dengan kebutuhan pelayanan.
 Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP) terdiri dari:
o Perencanaan kebutuhan obat dan BMHP
o Permintaan obat dan BMHP
o Penerimaan obat dan BMHP
o Penyimpanan obat dan BMHP
 o Pendistribusian obat dan BMHP
o Pengendalian obat dan BMHP
o Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan obat dan BMHP
o Pemantauan dan evaluasi pengelolaan obat dan BMHP
 Pelayanan farmasi klinik di Puskesmas terdiri dari:
o Pengkajian resep dan penyerahan obat
o Pemberian informasi obat (PIO)
o Konseling
o Visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap)
o Pemantauan dan pelaporan efek samping obat (ESO)
o Pemantauan terapi obat (PTO)
o Evaluasi penggunaan obat
 Obat kadaluarsa/rusak/out of date /substitusi, ditarik dari
peredaran dikelola sesuai kebijakan dan prosedur
 Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibut
uhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai
acuan dalam pemberian pelayanan pada pengguna layanan,
mengacu pada formularium nasional dan pemilihan jenis obat
melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pengguna layanan, keamanan,
dan efisiensi.
 Dalam hal Puskesmas belum dapat melakukan pelayanan farmasi
untuk Program Rujuk Balik (PRB), maka obat dapat dilakukan
kerjasama dengan apotek yang bekerja sama dengan BPJS Keseha
tan
 Jika terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kura
ngnya stok nasional atau sebab lain yang tidak dapat diantisipasi
dalam pengendalian inventaris yang normal, perlu diatur suatu pr
oses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekura
ngan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
 Obat yang disediakan harus dapat dijamin keaslian dan
keamanan, oleh karena itu perlu dilakukan pengelolaan rantai
pengadaan obat. Pengelolaan rantai pengadaan obat adalah suatu
rangkaian kegiatan yang meliputi proses perencanaan dan
pemilihan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusia
n, dan penggunaan obat.
 Kebijakan, pedoman dan prosedur pelayanan farmasi harus disus
un sebagai acuan dalam pelayanan, meliputi:
a. perencanaan kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai
b. pengadaan, penyediaan dan penggunaan obat, alat kesehatan
dan bahan medis habis pakai
c. proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
d. penggunaan obat-obatan pengguna layanan rawat inap, yang
dibawa sendiri oleh pengguna layanan/ keluarga pengguna la
yanan
e. menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa k
epada pengguna layanan
f. jika terjadi kekosongan obat
 g. pengendalian pengadaan, penyediaan dan penggunaan obat
h. pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat
i. ketersediaan formularium obat
 Pemberian obat untuk mengobati seorang pengguna layanan membut
uhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas be
rtanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetah
uan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan
berdasarkan lisensi, sertifikasi, Undang-Undang atau peraturan u
ntuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikas
i petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untu
k menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi b
aik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan d
an diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analis
is kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
 Peresepan dilakukan oleh tenaga medis. Dalam pelayanan resep
petugas farmasi wajib melakukan pengkajian/telaah resep yang
meliputi pemenuhan persyaratan administratif, persyaratan
farmasetik, dan persyaratan klinis sesuai peraturan perundang-
undangan, antara lain: a)  ketepatan identitas pengguna layanan,
obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu
pemberian; b)  duplikasi pengobatan; c)  potensi alergi atau
sensitivitas; d)  interaksi antara obat dan obat lain atau dengan
makanan; e)  variasi kriteria penggunaan; f)  berat badan
pengguna layanan dan atau informasi fisiologik lainnya; dan g)
kontra indikasi.
 Dalam pemberian obat harus juga dilakukan kajian benar, meliputi:
ketepatan identitas pengguna layanan, ketepatan obat, ketepatan
dosis, keterpatan rute pemberian, dan ketepatan waktu
pemberian.
 Apabila persyaratan petugas yang diberi wewenang dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus tentang penyediaan obat.
 Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pengguna layana
n/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang
diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dala
m rekam medis. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan ob
at, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yan
g meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat menimbulka
n kerugian besar pada pengguna layanan.
 Obat yang perlu diwaspadai (high alert) terdiri atas :
- obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error)
dapat menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin,
heparin, atau kemoterapeutik;
- obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik tampak/k
elihatan sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), se
 perti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine atau
disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM);
 Agar obat layak dikonsumsi oleh pengguna layanan, maka kebersi
han dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan
mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan
penyampaian obat kepada pengguna layanan serta penatalaksana
an obat kedaluwarsa dan/atau rusak/out of date/substitusi.
 Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampa
ian obat kepada pengguna layanan agar pengguna layanan mema
hami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yan
g mungkin terjadi.
 Pengguna layanan, dokternya, perawat dan petugas kesehatan ya
ng lain bekerja bersama untuk memantau pengguna layanan yang
mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi e
fek pengobatan terhadap gejala pengguna layanan atau penyakitn
ya dan untuk mengevaluasi pengguna layanan terhadap kejadian
efek samping obat.
 Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat d
isesuaikan dengan memperhatikan pemberian obat secara rasiona
l. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons
pengguna layanan terhadap dosis pertama obat yang baru diberik
an kepada pengguna layanan. Pemantauan dimaksudkan untuk
mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reak
si alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah
risiko bagi pengguna layanan. Memantau efek obat termasuk men
gobservasi dan mendokumentasikan setiap kejadian salah obat (m
edication error).
 Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pela
poran semua kejadian salah obat (medication error) yang terkait de
ngan penggunaan obat, misalnya: salah peresepan obat, salah
penyerahan obat, salah pelabelan obat, salah dosis, salah rute
pemberian, salah frekuensi pemberian, memberikan obat salah
orang.
 Bila terjadi kegawatdaruratan pengguna layanan, akses cepat terh
adap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditet
apkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan da
n obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut.
 Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan,
perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencur
ian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memas
tikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedalu
arsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari t
empat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
 Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi
pengobatan dengan Obat yang telah didapat pasien.
Rekonsiliasi dilakukan untuk mencegah terjadinya
kesalahan Obat (medication error) seperti Obat tidak diberikan,
duplikasi, kesalahan dosis atau interaksi Obat. Kesalahan Obat
(medication error) rentan terjadi pada pemindahan pasien dari satu
 Rumah Sakit ke Rumah Sakit lain, antar ruang perawatan, serta
pada pasien yang keluar dari Rumah Sakit ke layanan kesehatan
primer dan sebaliknya.
 Tujuan dilakukannya rekonsiliasi Obat adalah:
a. Memastikan informasi yang akurat tentang Obat yang
digunakan pasien.
b. Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak
terdokumentasinya instruksi dokter.
c. Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya
instruksi dokter.
 Tahap proses rekonsiliasi Obat yaitu:
a. Pengumpulan data Mencatat data dan memverifikasi Obat
yang sedang dan akan digunakan pasien, meliputi nama
Obat, dosis, frekuensi, rute, Obat mulai diberikan, diganti,
dilanjutkan dan dihentikan, riwayat alergi pasien serta efek
samping Obat yang pernah terjadi. Khusus untuk data
alergi dan efek samping Obat, dicatat tanggal kejadian, Obat
yang menyebabkan terjadinya reaksi alergi dan efek samping,
efek yang terjadi, dan tingkat keparahan. Data riwayat
penggunaan Obat didapatkan dari pasien, keluarga pasien,
daftar Obat pasien, Obat yang ada pada pasien, dan rekam
medik/medication chart. Data Obat yang dapat digunakan
tidak lebih dari 3 (tiga) bulan sebelumnya. Semua Obat yang
digunakan oleh pasien baik Resep maupun Obat bebas
termasuk herbal harus dilakukan proses rekonsiliasi.
b. Komparasi, Petugas kesehatan membandingkan data Obat
yang pernah, sedang dan akan digunakan. Discrepancy atau
ketidakcocokan adalah bilamana ditemukan
ketidakcocokan/perbedaan di antara data-data tersebut.
Ketidakcocokan dapat pula terjadi bila ada Obat yang hilang,
berbeda, ditambahkan atau diganti tanpa ada penjelasan
yang didokumentasikan pada rekam medik pasien.
Ketidakcocokan ini dapat bersifat disengaja (intentional) oleh
dokter pada saat penulisan Resep maupun tidak disengaja
(unintentional) di mana dokter tidak tahu adanya perbedaan
pada saat menuliskan Resep.
c. Melakukan konfirmasi kepada dokter jika menemukan
ketidaksesuaian dokumentasi. Bila ada ketidak sesuaian ,
maka dokter harus dihubungi kurang dari 24 jam. Hal lain
yang harus dilakukan oleh Apoteker adalah:
1. menentukan bahwa adanya perbedaan tersebut disengaja
atau tidak disengaja.
2. mendokumentasikan alasan penghentian, penundaan,
atau pengganti.
3. memberikan tanda tangan, tanggal, dan waktu
dilakukannya rekonsilliasi Obat.
d. Komunikasi, melakukan komunikasi dengan pasien
dan/atau keluarga pasien atau perawat mengenai perubahan
terapi yang terjadi. Apoteker bertanggung jawab terhadap
 informasi Obat yang diberikan. (Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2014 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
2. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
4. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat
5. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (O, D, W)