SURAT PERNYATAAN MASUK BELAJAR TATAP MUKA

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama (Orang Tua) : …………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………..

No. Handphone : …………………………………………………………..

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama orang tua/ wali peserta didik dari :

Nama Peserta didik : …………………………………………………………..

Kelas : …………………………………………………………..

Bersama ini saya (MENGIJINKAN/ TIDAK MENGIJINKAN)* anak saya yang namanya

di atas untuk melaksanakan kegiatan belajar tatap muka secara langsung di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada unsur

paksaan dari siapapun.

Sidoarjo, …….. Juni 2021

Orang Tua/Wali Peserta didik

(………………………………….)

)* coret salah satu