SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : EKO KADIANTO, SE
NIK : 3508011205740001
NRG : 121.00.2173.007
Jabatan : GURU
Tempat/tgl lahir : Lumajang, 12 Mei 1974
Satminkal/Madrasah : MTS Negeri 2 Lumajang
Alamat Satminkal/Madrasah : Jl. Pertiwi No.04 Tempursari - Lumajang

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Ganjil 2021/2022di
lingkungan Kantor Kementerian Agama KabupatenLumajangmenyatakan:
1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dantidaksedang terikat sebagai tenaga tetap pada instansi
selain madrasah yaitu :
a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping
Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada program
pemerintah yang sejenis.
b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (P3K) atau Pegawai Pemerintah Non
Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas.
Dan TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk
mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Lumajang,3 Desember 2021

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,
Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 2 Lumajang
MATERAI
10.000

SAHNAWI, S.Pd.,M.Pd EKO KADIANTO, SE

NIP. 19680521 200501 1 004 NIP.

Mengetahui
Pengawas Madrasah Tsanawiyah

Dra. DZAROTUL LUTFIATI. S.Pd. M.Pd

NIP. 19660903 199403 2 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawahini:

Nama : EKO KADIANTO. SE
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Lumajang, 12 Mei 1974
NIP : -
NPK : 3741020115058
NUPTK : 6844752654.200002
NRG : 121.00.2173.007
Tempat Tugas : MTS Negeri 2 Lumajang
Alamat Tempat Tugas : Jl. Pertiwi No.04 Tempursari - Lumajang
Kecamatan : Tempursari

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Non PNS
Periode bulan Desember 2021;
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan / atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada
point (1) sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan kesalahan dan / atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lumajang, 3 Desember 2021

Yang menyatakan

Materai10.000

EKO KADIANTO, SE
NIP.