SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : VIKA KHOLIFATUL HIKMAH
Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 21 September 2011
Alamat : Jl sukorejo Pundungsari – Tempursari - Lumajang
NISN : '00116402179
Telepon/HP : 082233909594
Sekolah : SDN PUNDUNGSARI 01
Nama Orangtua/Wali : SUJIONO
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) SD
Cabang Olahraga : KARATE
Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protocol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juriatau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggungjawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kotaseperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKOProvinsi (khusus SMP)
8. Atas akibat dari pointiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tempursari, 25 Juni 2021

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

…………………………. ................................................
 BIODATA PESERTA KOSN SD KABUPATEN LUMAJANG

1. NISN : '00116402179
2. NAMA PESERTA : VIKA KHOLIFATUL HIKMAH
3. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
4. TEMPAT LAHIR : LUMAJANG
5. TANGGAL LAHIR : 21 SEPTEMBER 2011
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT RUMAH : JL SUKOREJO - PUNDUNGSARI
8. PROVINSI : JAWA TIMUR
9. KABUPATEN : LUMAJANG
10. KECAMATAN : TEMPURSARI
11. NPSN : 20520642
12. NAMA SEKOLAH : SDN PUNDUNGSARI 01
13. ALAMAT SEKOLAH : JL SUKOREJO NO 01 - PUNDUNGSARI
14. KELAS : IV ( EMPAT )
15. NAMA AYAH : SUJIONO
16. NAMA IBU : AMINAH SRI ANDAYANI
17. PEKERJAAN AYAH : PETANI
18. PEKERJAAN IBU : IBU RUMAH TANGGA
19. PENDIDIKAN AYAH : SMP SEDERAJAT
20. PENDIDIKAN IBU : SMA SEDERAJAT
21. NO TLP ORTU : -
22. NO HANDPHONE : 082233909594
23. NO TLP SEKOLAH :-
24. EMAIL SEKOLAH : sdnpundungsari01@gmail.com
25. EMAIL PRIBADI :
26. PRESTASI SEBELUMNYA : a.
b.
c.
d.
27. JENIS LOMBA :
28. CABANG LOMBA : KARATE
29. LAYAK PIP : YA/TIDAK
30. PENERIMA KIP :
31. NOMOR KIP :