ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIABETES MILITUS TIPE 2 DI

RUANG BAJI DAKKA RSUD LABUANG BAJI MKASSAR

OLEH:
NURWULAN SARI
14420202086

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………) (…………………………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021

Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan DM tipe 2

Tgl. Pengkajian : 26/04/2021
Ruang : Baji Dakka
No. Rm : 392117
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 60 Tahun
Tempat lahir : Mare
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Bahasa : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Tamalate
Tanggal masuk RS : 22-04-2021
Ruangan : Baji Dakka
2. Penanggung jawab / pengantar
Nama : Tn. I
Umur : 35 Tahun
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Pegawai
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl. Tamalate
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Tidak pernah BAB selama 1 minggu
2. Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan tidak pernah BAB selama 1 minggu,
kepala terasa pusing jika duduk lama, kram pada tangan dan kaki serta klien merasa
kelelahan.
3. Alasan masuk RS :
Klien dibawa ke rumah sakit oleh anaknya karena mual dan pusing seperti berputar
selama 1 minggu terakhir yang dirasakan secara terus menerus dan hasil pemeriksaan
takanan darahnya 210/100 mmHg.
 4. Data Medik
 Dikirim oleh : UGD
 Diagnosa Medik
Saat masuk : Vertigo dan Hipertensi
Saat pengkajian : DM tipe 2
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami : Klien pernah dirawat dirumah sakit 1 tahun yang lalu
dengan penyakit yang sama yakni vertigo, hipertensi dan DM tipe 2.
2. Riwayat Pengobatan : Klien mengatakan mengonsumsi obat anti hipertensi selama 2
tahun trakhir
3. Riwayat alergi : Klien tidak alergi terhadap obat obatan dan klien juga tidak punya
kebiasaan tertentu
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan:

: Laki-laki meninggal

: Perempuan Meninggal

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien
_______ : Garis pernikahan

: Garis keturunan

------------ : Tinggal Serumah

GI : Ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor usia.

GII : Pasien saat ini berumur 60 tahun dan merupakan anak ke-3 dari 4 bersaudara. Pasien
saat ini tinggal bersama anaknya yang pertama
GIII : Pasien memiliki 4 orang anak akan tetapi anaknya yang keempat telah meninggal dunia
karena sakit tumor
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya bercerita dengan keluarganya.

2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya: Klien berharap agar cepat sembuh dan
dapat kembali beraktivitas seperti biasanya
3. Faktor stressor : Klien merasa gelisah karena kepalanya terasa pusing.
4. Konsep diri : Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap
perawatan dan pengobatannya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien tidak terlalu memahami penyakitnya
secara menyeluruh
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga: Klien mengatakan mempunyai hubugan yang
sangat baik dengan anggota keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik
dengan masyarakat di lingkungannya.
9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara : Klien merespon dengan baik orang
yang mengajaknya berbicara dan yang sedang berada disekitarnya
10. Aktifitas sosial : Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi menggunakan bahasa indonesia
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien mengatakan ibadahnya terganggu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari
Allah Swt dan semua ada obatnya.
V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
 Sebelum MRS : Frekuensi : 3x sehari
Porsi Makan : 1 porsi dihabiskan
Nafsu makan : Baik
Makanan yang disukai : Nasi, Sayur dan ikan
Makanan pantangan : Makanan asin dan manis
Selama MRS : Frekuensi : 3x sehari
Pola Makan : 1/2 porsi dihabiskan
Nafsu makan : Kurang Baik
2. Minum
Sebelum MRS : Frekuensi : 6 Gelas (1500 ml) per hari
Minuman pantangan : Teh, kopi dan minuman kemasan.
Selama MRS : Frekuensi : 1200 ml per hari
Diet RS : Air mineral dan susu
3. Tidur
Sebelum MRS : Kebiasaan tidur : Membaca do’a tidur
Kesulitan tidur : Tidak ada kesulitan tidur
Lama tidur : Sekitar 6-8 jam/hari
Selama MRS : Kebiasaan tidur : Membaca do’a
Kesulitan tidur : Tidak ada kesulitan tidur
Lama tidur : Sekitar 6-8 jam/hari
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : Lunak
Warna : kuning kecoklatan
Bau : Khas bau feses
Selama MRS : Frekuensi : Belum BAB
5. Eliminasi fekal/BAK
Sebelum MRS : Frekuensi : 6-8x/hari atau sekitar >1000 ml/hari
Warna : Kuning jernih
Bau : Bau pesing
Selama MRS : Frekuensi : 4-5x/hari atau sekitar >600 ml/hari
Warna : Kuning
Bau dll. : Bau pesing
6. Aktifitas dan latihan
 Sebelum MRS : Jenis pekerjaan : Pedagang
Lama jam kerja : Kurang lebih 8 jam/hari
Jenis olahraga :-
Selama MRS : Aktivitas selama dirawat : Tidak ada aktivitas yang dilakukan
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Kebiasaan mandi : 2x/hari
Mencuci rambut : 3-4x/minggu
Hambatan dalam personal hygiene : Tidak ada
Selama MRS : Kebiasaan mandi : 1x/hari
Mencuci rambut : Tidak
Hambatan dalam personal hygiene : Tidak bisa secara mandiri
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah
TD: 140/100 mmHg
N: 90 x/m
P: 20 x/m
S: 36,6 oC
2. Kesadaran: Composmentis
3. Head to toe
 Kepala dan rambut: Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan,
tidak ada lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna hitam dan putih. Tidak
teraba adanya benjolan di kepala, tdk ada fraktur
 Mata: Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, Konjungtiva tidak anemis.
Sklera mata tampak putih. Pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya.
Gerakan bola mata normal. Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata
 Hidung: Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada sekret, Tidak ada
nyeri tekan.
 Telinga: Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun telinga
tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, klien dapat
mendengar dengan baik.Tidak ada luka daerah telinga, tidak terdapat adanya nyeri
tekan
 Mulut: Bibir klien tampak lembab, tidak ada luka, gigi bagian atas tanggal semua,
dan mulut tampak bersih.
  Leher: Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, dan tidak ada distensi vena
jugularis.
 Dada: Bentuk dada : Normal chest. Ekspansi dada : Simetris kiri dan kanan saat
inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas normal 20x/menit. Ritme napas apnea/
normal. Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat inspirasi. Sonor.
Vesikular
 Abdomen: Tampak distensi abdomen, bising usus tidak terdengar, Tidak teraba
adanya pembesaran hepar, elastisitas kulit normal, tidak ada nyeri tekan di daerah
epigastrium.
 Genetalia: Tidak ada kelainan.
 Ekstremitas atas dan bawah : Ekstremitas atas dan bawah terasa kram dan kaku,
tampak lesi pada bagian punggung tangan kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
edema.
 Kulit/Integumen: Kulit klien tampak cerah, bersih dan lembab.
 Kuku: Kuku klien tampak pendek. Capilary refill time kurang dari 2 detik.
4. Pengkajian data fokus
a. Sistem Neurologi

Nervous Kranialis Kanan Kiri

N.I Daya penghidupan + +
N.II Daya penglihatan + +
Pengihatan warna + +
Lapang pandang + +
N.III Ptosis (-) (-)
Gerakan mata ke medial + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya konsensuil (+) (+)
Strabismus divergen (-) (-)
N.IV Gerakan mata ke lateral bawah + +
 Strabismus konvergen (-) (-)

N.V Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka + +
Refleks kornea + +
Trismus (-) (-)
N.VI Gerakan mata ke lateral + +
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia - -
N.VII Kedipan mata dbn dbn
Lipatan nasolabial dbn dbn
Sudut mulut (+) (+)
Mengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis + +
Menutup mata dbn dbn
Meringis. dbn dbn
Menggembungkan pipi. + +
Daya kecap lidah 2/3 depan dbn dbn
N.VIII Mendengar suara berisik + +
Tes Rinne Tidak Tidak
Tes Webber dilakukan dilakukan
N.IX Arkus faring Simetris
Daya kecap lidah 1/3 + +
Belakang
Refleks muntah. +
Sengau + +
Tersedak + +
N.X Denyut nadi 90 x/m
Arkus faring Simetris ka>ki
Bersuara Bicara jelas
Menelan +
N.XI Memalingkan kepala dbn dbn
Sikap bahu Simetris Simetris
 Mengangkat bahu dbn dbn

N.XII Sikap lidah Simetris

Artikulasi Jelas
Tremor lidah normal
menjulurkan lidah normal

dbn = dalam batas normal

5. Pemeriksaan Laboratorium 22/04/2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Darah Rutin
WBC 7,6 4,0-10,0 10^3/uL
LYM 1,62 0,6-3,5 10^3/uL
MON 0,45 0,1-0,9 10^3/uL
GRA 18.12 1,3-6,7 10^3/uL
RBC 5,37 3,50-5,50 10^6/uL
HGB 16,1 11,0-17,9 g/dL
HCT 46,6 40-50 %
MCV 85,9 80,0-96,0 fL
MCH 29,6 23,2-38,7 Pg
MCHC 33,2 32-37 g/dL
RDW-SD 42,1 37,0-54,0 fL
RDW-CV 12,5 10,0-18,0 %
PLT 289 150-400 10^3/uL
PCT 0,31 0,15-0,50 %
Natrium 138 133-145 mEq/L
Kalium 4.5 3.5-5.0 mEq/L
Clorida 97 96-106 mEq/L
SGOT 36 6-30 IU/dL
SGPT 45 7-32 IU/dL
Ureum 22 <50 Mg/dL
Kreatinin 0,64 L : 0,7-1,1 Mg/dL
 P : 0,6-0,9
GDS 324 <200 Mg/dL

6. Pemeriksaan diagnosis 22/04/2021

- Jenis Pemeriksaan : CT Scan Kepala
 Tampak lesi hipodens pada kapsula interna anterior kanan dan paraventrikuler
kanan serta region parietal kiri.
 Sistem ventrikuler, pons, cerebellum normal.
 Kesan : Infark cerebri
7. Terapi Medis /Pengobatan
a. Infus RL 20 tpm
b. Simcobal 500 mg 1x1
c. Citicolin 500 mg 2x1
d. Flunarizin 5 mg 1x1
e. Dimenhidrinat 50 mg 2x1
f. Betahistin 6 mg 2x1
g. Pletaal 50 mg 1x1
h. Telmisartan 40 mg 1x1
i. Novorapid 3x sehari
j. Lantus 0-0-20
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : Ny. S NO. RM : 392117

Umur : 60 tahun Dx. Medis: DM tipe 2

Ruang Rawat : Baji Dakka

Alamat : Jl. Tamalate

Data Fokus Etiologi Problem

DS: Jumlah serat Konstipasi
- Klien mengatakan tidak pernah berkurang
BAB selama 1 minggu
DO: Obstruksi saluran
- Tampak distensi abdomen cerna
- Bising usus tidak terdengar

Kerusakan
neuromuscular

Peristaltik kolon
menurun

Penurunan
pengeluaran cairan
didalam usus

Peningkatan
penyerapan air pada
tinja
 Tinja kering dan
keras

Tinja sulit
dikeluarkan

Konstipasi
DS: Ketidakstabilan
- Klien mengatakan kepalanya DM tipe 2 kadar glukosa
terasa pusing jika duduk lama darah
- Klien mengatakan merasa Sel β pangkreas
kelelahan terganggu
- Klien mengatakan kram pada
tangan dan kaki Produksi insulin
DO: menurun
- Klien tampak lemah
- Hasil pemeriksaan GDS : 280 Glikogen
mg/dl meningkat

Ketidakstabilan kadar
glukosa darah

Faktor resiko : Aliran darah Resiko jatuh

- Gangguan keseimbangan keotak menurun
- Ketidakstabilan kadar glukosa
darah Vertigo

gangguan
keseimbangan
(versitibuler)
 Sensasi seperti
berputar-putar

Resiko jatuh

PRIORITAS DIAGNOSA:

1. Konstipasi berhubungan dengan faktor fisiologis (ketidakcukupan asupan serat)

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia (resistensi
insilun)
3. Resiko jatuh berhubungan dangan perubahan kadar glukosa darah, gangguan
keseimbangan dan kekuatan otot menurun

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Tindakan

NO.
Keperawatan Luaran Intervensi
1. Konstipasi Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi penyebab
diharapkan eliminasi fekal membaik konstipasi
dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda dan gejala
1. Keluhan defekasi lama dan sulit konstipasi
menurun Terapeutik
2. Distensi abdomen membaik 3. Lakukan masase abdomen
3. Konsistensi feses membaik Edukasi
4. Frekuensi defekasi membaik 4. Anjurkan minum air putih
sesuai dengan kebutuhan
(1500-2000 ml/hari)
5. Anjurkan makan makanan
berserat (25-30 gram/hari)
2. Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan Observasi
glukosa darah keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor kadar glukosa
diharapkan kadar glukosa darah dalam darah
batas normal meningkat dengan 2. Monitor tanda dan gejala
Kriteria hasil: hiperglikemia
1. Pusing menurun Terapeutik
2. Lelah menurun 3. Konsultasi dengan medis
3. Kadar glukosa dalam darah jika tanda dan gejala
membaik hiperglikemia tetap ada
Edukasi
4. Ajarkan pengelolaan
diabetes
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu
6. Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
3. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 2x24 jam 1. Identifikasi faktor resiko
diharapkan tingkat jatuh menurun jatuh
dengan Kriteria hasil: 2. Identifikasi faktor
1. Jatuh dari tempat tidur menurun lingkungan yang
2. Jatuh saat berdiri menurun meningkatkan resiko jatuh
3. Jatuh saat duduk menurun Terapeutik
4. Jatuh saat jalan menurun 3. Pasang handrail tempat
tidur
Edukasi
4. Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
5. Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi

Selasa, 27/04/21 Diagnosis : Konstipasi
14.30 1. Mengidentifikasi penyebab konstipasi S : - Klien mengatakan sudah
Hasil : kurang mengonsumsi makanan berserat BAB
14.35 2. Monitor tanda dan gejala konstipasi - Klien mengatakan
Hasil : tampak distensi abdomen konsistensi BAB lunak
14.50 3. Melakukan masase abdomen O : Tidak tampak distensi
Hasil : menggunakan ujung jari telunjuk untuk abdomen
memijat usus kecil dalam gerakan melingkar A : Masalah teratasi
mengelilingi pusar P : Pertahankan intervensi
15.00 4. Menganjurkan minum air putih sesuai dengan - Menganjurkan minum air
kebutuhan putih sesuai dengan
Hasil : klien bersedia meningkatkan porsi kebutuhan
minum - Menganjurkan makan
15.05 5. Menganjurkan makan makanan berserat makanan berserat
Hasil : klien bersedia makan makanan berserat
Diagnosis : ketidakstabilan kadar glukosa darah S : - Klien mengatakan masih
15.10 1. Monitor kadar glukosa darah pusing
Hasil : 279 mg/dl - Klien mengatakan masih
15.15 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia kelelahan
Hasil : klien mengatakan kram pada ekstremitas O : Hasil pemeriksaan GDS 266
atas dan bawah mg/dll
15.20 3. Mengajarkan pengelolaan diabetes A : Masalah belum teratasi
Hasil : klien tampak mengerti mengenai P : lanjutkan intervensi
pengelolaan diabetes
18.40 4. Kolaborasi pemberian insulin
Hasil : Injeksi novorapid di intramuscular
(Deltoideus)
20.35 5. Kolaborasi pemberian cairan IV
Hasil : Mengganti cairan RL 20 tpm
Diagnosis : Resiko jatuh S : Klien mengatakan masih
19.00 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh pusing
 Hasil : klien mengatakan pusing seperti berputar O : Klien tampak lemah
19.05 2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang A : Masalah belum teratasi
meningkatkan resiko jatuh P : Lanjutkan intervensi
Hasil : klien tidak memasang pengaman tempat
tidur
19.10 3. Menganjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
Hasil : klien bersedia memakai sendal anti slip
19.15 4. Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
Hasil : klien tampak berhati-hati saat bergerak
Rabu, 28/04/2021 Diagnosis : ketidakstabilan kadar glukosa darah
14.30 1. Monitor kadar glukosa darah S : - Klien mengatakan sudah
Hasil : 240 mg/dl tidak pusing
14.35 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia O : Hasil pemeriksaan GDS 220
Hasil : klien tampak lemah mg/dll
14.40 3. Monitor kepatuhan diet A : Masalah teratasi sebagian
Hasil : klien menghindari makanan pantangan P : Pertahankan intervensi
18.30 4. Kolaborasi pemberian insulin
Hasil : Injeksi novorapid di intramuscular
(Deltoideus)
Diagnosis : Resiko jatuh S : Klien mengatakan sudah
14.50 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh tidak pusing
Hasil : kadar glukosa darah klien belum stabil O : Klien tampak lemah
14.55 2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang A : Masalah teratasi sebagian
meningkatkan resiko jatuh P : Pertahankan intervensi
Hasil : klien tidak memasang pengaman tempat
tidur
15.00 3. Menganjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
Hasil : klien bersedia memakai sendal anti slip
15.05 4. Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
Hasil : klien tampak berhati-hati saat bergerak
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) : Definisi dan

Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta : DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) : Definisi dan

Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta : DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) : Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta : DPP PPNI.