zxFORMAT ASUHAN TERINTEGRASI KESEHATAN PADA IBU NIFAS POST SECTIO

CESAREA DENGAN MYOMA DAN ARITMIA JANTUNG

Nama Kelompok: 01
Tanggal Pengkajian : 07 April 2022
Tempat Praktik : Zoom / Meeting

I. PENGKAJIAN DATA 
A. Data Umum Pasien
Identitas Pasien Identitas Suami (Penanggung Jawab)
Initial ibu : Ny. A Initial Suami :Tn .B
Usia (tgl/bln/thn): 32 Tahun Usia (tgl/bln/thn) :34Ttahun
Agama : Islam Agama : islam
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan Terakhir:SMA Pendidikan Terakhir:
Alamat: Pundung, Nogotirto Alamat : Pundung, Nogotirto
No.Rekam Medis : 134-187 No.Rekam Medis : -
Diagnosa Medis: Aritmia jantung
 
Tanggal Masuk Rumah sakit : 6 April 2022
B. Alasan Kunjungan:
Kehamilan dengan diagnose aritmia jantung dan riwayat SC 7 tahun lalu sehingga
dilakukan Tindakan SC

C. Riwayat Kesehatan:
1. Keluhan Utama Saat Ini:
Ibu mengatakan perutnya kenceng – kenceng dan keluar air
2. Riwayat Kesehatan 
a. Penyakit yang pernah diderita oleh ibu dan suami
Ibu mengatakan bahwa ibu menderita aritmia jantung
b. Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan ibu tidak mempunyai riwata keturunan kembar
3. Riwayat Obstetrik 
a. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1) HPHT/HPMT : 09 juli 2021
2) Taksiran partus (HPL) : 16 April 2022
3) BB /TB sebelum hamil : 54 kg / 155
4) Tekanan darah (TD) sebelum hamil :130 / 80 mmHg
5) Status Obstetrik : G1 P1 A0 Ah 1
 Tanggal TFU Usia Gestasi Presentasi DJJ TD/BB Keluhan

29 39 minggu Kepala  144 - -

cm X/menit

6) Riwayat ANC (berapa kali dan dimana)

Periksa sebelumnya berapa kali (Trimester I: 3 kali, Trimester 2: 2 kali ,
Trimester 3: 2 kali dilakukan di puskesmas dan dirumah sakit
7) Imunisasi TT : ibu mengatakan sudah dilakukan imunisasi TT lengkap
8) Gerakan janin: 10 kali dalam 2 jam sebelum datang kerumah sakit
9) Keluhan tiap trimester: tidak ada keluhan
10) Tanda-tanda atau bahaya penyakit: tidak ada
11) Obat yang dikonsumsi (termasuk tablet Fe, jamu dll)
Ibu mengatakan hanya mengonsumsi obat dan vitamin yang di berikan
bidan dan dokter dan tidak mengonsumsi jamu- jamu
b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No Tahun Jenis Persalinan Penolong Jenis BB lahir Masalah
kelamin

1  2015 (section cesarea )   Dokter Perempua 3000 gr  Ibu dengan

SC n Aritmia jantung

Pengalaman menyusui : ya/tidak         Berapa lama: 2 tahun

Alasan :-
c. Riwayat Ginekologi 
1) Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 Tahun
Siklus : 28 hari
Lama :7 Hari
Ganti pembalut : 3 Kali ganti pembalut
Keluhan : tidak ada

2) Riwayat KB (Jenis, Berapa lama, Alasan penggunaan, Keluhan)

No Jenis Pasang Lepas
kontra
sepsi

Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan

1 IUD 7 Bidan Puskesmas - 7 januari Bidan Puskesmas -

Januari 2021
2017

3) Penyakit Ginekologi
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti seperti tumor,
kanker, kista, mioma, gangguaan menstruasi.

D. Kebutuhan Dasar Sehari-Hari

No. Data Kebutuhan Aspek Pemeriksaan
Dasar Sehari-Hari
1. Riwayat Gizi Pasien 1. Kebiasaan makan
2. Persentase kecukupan
asupan zat gizi dari total
kebutuhannya
3. Asupan Cairan
4. Masalah Khusus/ Riwayat
alergi makanan tertentu
5. Pola makan
6. Pola minum
7. Konsumsi suplemen gizi
2. Pola Eliminasi 1. BAK
(BAB/BAK) 2. BAB
3. Pola Istirahat 1. Pola tidur
2. Keluhan ketidaknyaman
4. Personal Hygiene 1. Kebiasaan cuci tangan
2. Menggunakan masker
ketika sakit batuk/flu
5. Pola Aktivitas Mobilisasi dan latihan
6. Pola Seksualitas 1. Pendidikan seksual dan
kesiapan fungsi seksual
2. Konsep seksual diri dan
identitas
Parameter
1. Frekuensi, jenis, nafsu makan,
makanan pantangan dan yang
disukai
2. Asupan baik jika ≥ 80%
dari total
kebutuhannya
3. Jumlah perhari, jenis,
minuman pantang
4. Ada / tidak ada alergi terhadap
makanan
seafood/coklat/lainnya
5. Pola makan dilihat dari
Jumlah, Jenis, Porsi, Frekuensi
makan, dan Keluhan sebelum
dan setelah hamil
6. Pola minum dilihat dari
Jumlah, Jenis, Porsi, Frekuensi
makan, dan Keluhan sebelum
dan setelah hamil
7. Minum suplemen/ tidak
minum suplemen gizi
1. BAK : 4x sehari, warna kuning
jernih, bau khas
2. BAB : 1x sehari, lembek,
warna kecoklatan, bau khas
1. Sehari ± 8 jam, tidur siang 1
jam
2. Tidak ada keluhan
1. Ibu mengatakan selalu
mencuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh sesuatu
2. Selalu menggunakan masker
Ketika sakit flu atau batuk.
1. Kemampuan mobilisasi:
………….……….……….
2. Keterbatasan mobilisasi:
………………….……….
3. Latihan/senam: ………….
……………….
4. Masalah Khusus:
………………………….
 E. Persiapan Anestesi
1. Persiapan Alat (Persiapan Alat untuk GA/RA)
2. Persiapan Obat
a. Obat Premedikasi
b. Obat Induksi
c. Obat Pelumpuh Otot
d. Obat Analgetik
e. Obat anti pendarahan
f. Obat Emergensi
g. Cairan Infuse
3. Persiapan Pasien
4. Perhitungan Cairan Maintanace Perioperatif
5. Penatalaksanaan Anestesi (Deskripsikan Sign in, Time Out, Sign Out)

 F. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Baik

Kesadaran compos mentis

Status Fisik ASA I/ II/ III/ IV/ V/ E

Skor Mallampati I/ II/ III/ IV

Antropometri:
1. Berat badan pra 1. Berat badan sebelum hamil ideal/Kurang/ Lebih
kehamilan (kg)
2. IMT pra kehamilan 2. IMT sebelum hamil baik/kurang/gemuk/ obesitas
(kg/m2)
3. Kenaikan berat badan saat 3. Kenaikan berat badan saat hamil Normal/ tidak normal
hamil (kg)
4. Lingkar lengan atas/ 4. Status Gizi Ideal ≥ 23,5 cm
LILA (cm) Kurang Energi Kronis (KEK) < 23,5 cm
Tanda-Tanda Vital :
1. Tekanan darah (mmHg) 1. Sebelum Tindakan SC : 132/80 mmHg ( pre hipertensi )
Setelah Tindakan SC : 120/80 mmHg ( normal )
Normal= 120/80 mmHg
Hipotensi = < 90/ 60 mmHg
Pre-HT = 120 – 139 mmHg
2. Nadi (x/menit) HT stage 1 = 140 mmHg
HT stage 2 = >160 mmHg
2. Sebelum Tindakan SC : 102x/mnt ( takikardi )
3. Suhu (oC) Setelah Tindakan SC : 102x/mnt (takikardi)
Normal = 70-80 x/ menit
Bradikardi = < 60 x/menit
Takikardi = > 100x/ menit
4. Frekuensi pernafasan 3. Sebelum dilakukan SC : 36,8 0C ( normal )
(x/menit) Setelah dilakukan SC : 36,8oc (normal)
Normal = 36-36,9oC
Sub Febris = 37-38 oC
Febris = 38-40oC
Hipotermi = < 36 oC
4. Sebelum dilakukan SC : 20x/mnt ( normal )
Setelah dilakukan SC : 20x/mnt ( normal)
Ipnea/ Normal = 16-20x/menit
Dispnea = sulit bernafas
Apnea = berhenti nafas
Tadipnea = lebih dari 20x/ menit
Keluhan terkait Gizi :
1. Mual
2. Muntah
3. Diare
4. Konstipasi
5. Kesulitan mengunyah
6. Kesulitan menelan
7. Anoreksia
8. Sesak
9. Hamil/ menyusui
10.Edema/ asites/ hipertensi

Kepala dan Leher  Kepala :

1. Kloasma gravidarum
2. Edema di wajah
3. Ikterus pada mata
4. Pucat pada mulut
5. Leher (pembengkakan
saluran limfe atau
pembengkakan kelenjar
tyroid)
1. tidak terdapat kloasma gravidarum ( bitnik hitam di wajah )
2. wajah simetris, tidak terdapat oedema di wajah
3. mata simetris, tidak ada icterus, konjungtiva tidak pucat, sklera
putih
4. mulut lembab, tidak pecah-pecah
Leher
Tidak ada pembengkakan saluran limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada pelebaran vena jugularis

Dada dan Payudara 1. Ukuran simetris, kanan dan kiri sama

1. Ukuran, kesimetrisan 2. Putting payudara sebelah kanan tidak menonjol
payudara 3. Terdapat hiperpigmentasi pada areola mammae
2. Putting payudara 4. Belum keluar colostrum dan ASI, payudara lembek
(menonjol/masuk) 5. Tidak terdapat retraksi dinding dada
3. Areola mamae 6. Tidak ada massa/benjolan pada payudara
4. Keluarnya 7. Tidak ada pembesaran nodul aksila (kelenjar getah bening)
kolostrum/cairan lain/ASI
5. Retraksi dinding dada
6. Massa di payudara
7. Kondisi ada tidaknya
pembesaran nodul aksila
Abdomen (setelah
Persalinan)
Involusi Uteri:
1. Kontraksi uterus: Kuat
2. Posisi Uterus Medial (tengah liner pusar)
3. Tinggi fundus uteri TFU 2 jari diatas pusar
4. Kandung Kemih Kandung kemih tidak penuh
5. Diastasis Rectus ………..x………. Cm
Abdominalis ……….kali/menit
6. Bising usus ……………………
7. Masalah Khusus Tidak ada masalah

Ekstremitas dan
Kemampuan Fungsional
1. Ekstremitas atas: Ya/tidak,
a. Edema Ya/tidak,
b. Varises
2. Ekstermitas bawah: Ya/tidak,
a. Edema Ya/tidak,
b. Varises Tidak ada varises
c. Reflek patela Reflek patella positif
d. Tanda homan Tidak ada nyeri betis
3. Postur Otot pelvis
Otot Back
4. MMT Otot abdomen
Ya/Tidak, Sebutkan…………………………………………………
Oswestry Disability Index ……………………………
5. Functional Limitasi Sebutkan……………………………………………………………

6. Masalah khusus
Perineum dan Genitalia
1. Vagina 1. Varises: ya/tidak, edema : ya/tidak, tidak ada pitting edema
Vagina utuh
2. Perineum 2. warna normal, tidak ada bau,
3. Lokia 3. Jenis : loche rubra Warna: darah segar, Jumlah: 25 cc,
konsistensi: cair
4. Keputihan 4. Ya/tidak.
5. Hemoroid 5. Tidak ada hemoroid
6. Tidak ada masalah khusus
6. Masalah khusus

Kemampuan Menyusui Posisi menyusui :

(Posisi menyusui, teknik 1. Topang badan bayi, terutama leher, bahu dan bokong pastikan kepala, lengan dan badan bayi berada pada
menyusui, perlekatan) satu garis lurus
2. Bayi didekap berhadapan dengan ibu, perut bayi menempel dengan perut ibu
3. Kepala bayi lebih rendah dari payudara ibu
4. Bayi mendekat ke payudara, hidung berhadapan dengan
5. Bayi mendekat ke payudara, hidung berhadapan dengan puting
1.
Perlekatan :
1. Pelekatan dimulai dengan cara mendekatkan bayi anda ke payudara, hidung bayi setinggi puting,
rangsang refleks membuka mulut dengan cara menyentuh pipi atau bagian atas bibir bayi dengan
puting, begitu mulut bayi membuka lebar, bawa bayi menuju payudara dengan gerakan cepat
2. Peletakan yang baik ditandai dengan:
3. Dagu bayi menempel pada payudara
4. Sebagian areola masuk mulut bayi, tampak lebih banyak areola di atas bibir, dari pada bagian bawah
dagu
5. Bibir bawah bayi mengarah ke luar
6. Mulut bayi terbuka lebar
7. Ibu tidak merasa nyeri pada puting, pada daat menetekan
 
G. Pemeriksaan Bayi 
1. Pengkajian Data Subyektif 
a. Riwayat kelahiran bayi :………….……………….…………….…………
b. Menangis Spontan: Ya
c. Apgar Skor : 9/ 10
d. Riwayat Resusitasi : ya
e. BAB/BAK: belum
2. Pengkajian Data Objektif:
a. Kepala : Simetris ,warna hitam ,tidak terdapat cepalhematom dan caput
succedenum
b. Mata : simetris ,kunjungtiva merah muda ,skelara tidak ikteri dan tidak
strabismus
c. Hidung :simetris , terdapat 2 lubang hidup,ada septum hidung dan tidak
ada cuping hidung
d. Mulut :simetris ,tidak ada labioskisis dan tidak terdapat sionosis
e. Leher : tidak ada pembengkakan , tidak ada benjolan dan tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid dan limfe
f. Dada : simetris , putting susu sejajar
g. Ekstremitas: simetris ,jari tangan lengkap ,jari kaki lengkap dan gerak
aktif
h. Anus : terdapat lubang anus
i. Genital : testis lengkap ,testis sudah turun ke scrotum
j. Kulit :  puti agak kemerahan
k. Punggung : tidak terdapat spina bifida
l. BB/PB/LK/LD/Lila : 2750 gr / 47 cm / 32 cm / 11 cm

H. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Kadar Kolesterol Total
b. LDL
c. HDL
d. CKMB

2. Pemeriksaan Radiologi
a. Persiapan Alat dan Bahan : 
1) Pesawat Sinar x
2) Meja pemeriksaan
3) Kaset berukuran 35 x 43 cm untuk pemeriksaan thorax
4) Kertas Film
5) Grid
6) Gonad, Apron
7) Baju pasien
 8) Marker
b. Persiapan Pasien :  
1) Mendata data pribadi pasien berupa nama, tanggal lahir dan alamat.
2) Pasien di persilahkan masuk, dengan mengganti baju pemeriksaan
pasien.
3) Pasien di minta melepas benda logam yang berada di tubuh pasien
seperti Bra, kalung, peniti hijab, anting, dan lain – lain Fungsinya agar
tidak menghalangi objek yang akan di periksa, saat pemeriksaan.
c. Teknik Pemeriksaan :
Proyeksi Posteroanterior
1) Posisi Pasien       : Erect (berdiri), menghadap ke bucky stand
2) Posisi Objek        : MSP sejajar dengan garis tengah kaset
3) Central Ray         : Horizontal Tegak Lurus
4) Central Point       :  thoracal 7 setinggi mid border scapula
5) Batas atas            : Apex
6) Batas bawah        : Diafragma / sinus costophrenicus
7) Faktor Eksposi    : 60-80 kv, 12-16 mAs
8) FFD                     : 150-180 cm
9) Respirasi             : 2 kali inspirasi penuh tahan napas
d.  Kriteria Radiograf  : Tampak keselurahan lapangan paru dari apex sampai
sinus costophrenicus, tracea berisi udara dari T1 sampai kebawah, Tidak
ada rotasi pada thorax, kontras dan kepadatan ( kecerahan ) yang optimal
untuk memvisualisasikan, inspirasi penuh di tandai dengan tampaknya
posterior ribs di atas diafragma.

I. Skrining Gizi
Skrining gizi menggunakan Malnutrition Screening Tools (MST)
∙ Apakah ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir
∙ Bila ya, berapa kg penurunan BB nya?
∙ Apakah asupan makan menurun karena kurang nafsu makan?
Kriteria skor  MST :
MST = 0-1 è resiko rendah
MST = 2-3 è resiko sedang
MST = 4-5 è resiko tinggi/ malnutrisi

II. ANALISA DATA

 No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS:

DO:

2 DS:

DO:

3 DS:

DO:

4 DS:

DO:
(Diteruskan sesuai kebutuhan setiap profesi)
III. RENCANA ASUHAN TERINTEGRASI

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Terintegrasi Rasional Profesi

Kriteria Hasil

(Diteruskan sesuai kebutuhan setiap profesi)

Catatan:
Intervensi Gizi (Dimasukkan ke tabel diatas sesuai urutan diagnosa)
1. Tujuan diet:.…………………….……………….…………………….……….……….………
2. Jenis diet:.…………………….……………….…………………….………….……….………
3. Prinsip diet:.…………………….……………….…………………….……….……….………
4. Syarat diet:.…………………….……………….…………………….……….……….………
5. Bentuk pemberian makanan: makanan padat/ bubur nasi/ bubur saring/ cair enteral/ cair
parenteral.……….……….……….……….……….……….……….……….……….………
6. Perhitungan kebutuhan gizi:.…………………….……………….…………….……….………
7. Perencanaan menu menggunakan Bahan makanan penukar/ Nutrisurvey:…….……….………
8. Rekomendasi menu sehari (5-6 kali/hari) sesuai kebutuhan gizi:…………… .……….………
9. Konseling gizi bagi pasien dan atau keluarga:………………………………….……….………

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Profesi

S
O
A
P

S
O
A
P

S
O
A
P

S
O
A
P

S
O
A
P

(Diteruskan sesuai kebutuhan setiap profesi)

Monitoring dan Evaluasi Gizi

 Tanggal Monitoring Evaluasi
Monitoring

Kategori Data Hasil Rujukan Hasil

Monitor

Tanda vital :
1. Tekanan darah 1. Tekanan darah Masuk rentang
2. Suhu tubuh 2. Suhu tubuh normal
3. Denyut nadi 3. Denyut nadi
4. Pernafasan 4. Pernafasan

Keluhan makan : sulit Keluhan makan : sulit Keluhan terkait gizi

menelan/ sulit mengunyah/ menelan/ sulit mulai berkurang
tidak nafsu makan/ mual mengunyah/ tidak nafsu dan nafsu makan
muntah makan/ mual muntah membaik

Asupan makanan (food Asupan baik 80-100% keb Baik/ kurang/

recall 24 jam) energi cukup

Status gizi : Status gizi : Status Gizi Normal

LILA, BB LILA, BB

Data biokimia/ hasil Hb Hasil lab dalam

laboratorium Darah rutin rentang normal
Leukosit
Urin
dll

Pengetahuan keluarga / Keluarga / pasien patuh Sangat paham

pasien setelah diedukasi dan paham diet yang
gizi dijelaskan
Pre Anestesi

ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE-ASSESMEN

Hari/Tanggal :

Kesadaran    : ………………………….. Pemasangan IV line                   □1 buah       □2 buah □ ….….….….…

Tekanan darah :………..mmHg, Nadi.................. x/menit Kesiapan mesin anestesi            □Siap/baik   □………….….….
RR               : …..x/mnt     Suhu : …. C SpO ……%
0
2 Kesiapan Sumber gas medik     □Siap/baik    □………….….….
Gambaran EKG :…………………………………………… Kesiapan volatile agent             □Siap/baik    □………….….….
Skor Mallampati :…………………………………………… Kesiapan obat anestesi parenteral    □Siap/baik          □………….….…
Kesiapan obat meergensi                □Siap/baik          □………….….….

Penyakit yang diderita                           □Tidak ada □Ada, Sebutkan……………

Penggunaan obat sebelumnya                □Tidak ada □Ada, Sebutkan…………
Gigi palsu                                             □Tidakada □Ada, Permanen       □Ada, Sudah dilepas
Alergi                                                   □Tidak ada □Ada, Sebutkan…………
Kontak lensa                                         □Tidak ada □ Ada, Sudah dilepas
Asesoris                                               □Tidak ada □Ada, Sebutkan…………

CATATAN LAINNYA:
Intra Anestesi
Infus perifer: Tempat dan ukuran Obat-obatan/Infus

1.
2.

CVC :
Posisi
□  Terlentang □ Lithotomi
□ Perlindungan mata
□  Prone         □Lateral □Ka
□Ki      □Lain-lain

Premedikasi
□  Oral:
□ I.M :
□ I.V:
Induksi
□  Intravena:
□  Inhalasi:
Tata  Laksana Jalan
nafas
Facemask     No  
Oro/Nasopharing
ETT             No   Jenis       
Fiksasi cm
LMA            No   Jenis
Trakhesotomi
Bronkoskopi fiberoptik
Glidescope
Lain-lain
Intubasi
□  Sesudah tidur   □Blind  □Oral  
□Nasal  □ Ka     □Ki
□  Trakheostomi
□ Sulit ventilasi:
□  Sulit intubasi:
□  Dengan stilet         
□ Cuff          □ Level
ETT            □ Pack
Ventilasi
□  Spontan  □Kendali  
□Ventilator: TV   RR
□  PEEP
□  Konversi:
Tindakan Anestesi
Teknik Regional/ BlokPerifer
Jenis            :
Lokasi          :
JenisJarum/ No:
Kateter         :□Ya  □Tidak
Fiksasi
Obat-obat     :
Komplikasi  :
Hasil           
:□Total Blok  
□Partial □Gagal

N2O/  O2/ Air

Gas: Isof/ Sevo/

Des   %

RR N TD
 28 220

20 200

16 180

·  N 12 160

Sis 8 180 140

Dis 160 120

+ RR 140 100

120 80

100 60

80 40

60 20

Mulai anestesia X  Selesai anestesia ← X   Mulai pembedahan O →

Selesai pembedahan ← O  Intubasi ↑   Ekstubasi ↓   Pemantauan

SpO             %
2

PECO    mmHg2

FiO 2

Lain-lain :
Cairan infus ml
Darah           ml
Urin             ml
Perdarahan   ml
Lama pembiusan      :                                jam                                menit
Lama pembedahan    :                                jam                                menit
Masalah Intra Anesstesi:
Post Anestesi
CATATAN PASIEN DIRUANG PEMULIHAN (RECOVERY ROOM):
Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim:                               Penata anestesi penerima:
Tanda Vital : □TD:     mmHg   □Nadi:     x/menit   □RR:      x/menit □ Temperatur : C Kesadaran
0
: □Sadar betul     □Belum sadar
□Tidur dalam
Pernafasan  : □Spontan                 □Dibantu                 □VAS
Penyulit Intraoperatif :
Instruksi Khusus:

RR N TD SKALA ALDRETE SCORE STEWARD SCORE BROMAGE

NYERI SCORE SCORE SCORE
(Lingkar)

28 200 Saturasi O2 Pergerakan Gerakan penuh

0 dari tungkai

20 180 1

26 160 2

12 140 3
Pernapasan Pernafasan Tak mampu
ekstensi tungkai

8 180 120 4

160 100 5

140 80 6
Sirkulasi Kesadaran Tak mampu
fleksi lutut

120 60 7

100 40 8

80 20 9
Aktifitas Tak mampu
motorik fleksi kaki
 60 0 10

Kesadaran

Instruksi khusus:

Lama Masa Pulih:

Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien:
1. Jam:                                              Penerima:
2. Jam:                                              Penerima:
3. Jam:                                              Penerima:

KELUAR RUANG PEMULIHAN (RECOVERY ROOM)

Pukul keluar dari RR  :Pk.
Ke ruang: □rawat inap                       □ ICU                □Pulang             □lain-lain:
SCORE ALDRETTE:                        SCORE STEWARD:         SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan):              □ not applicable
SCORE SKALA NYERI:□ Wong Baker:
Nyeri                        :  □ tidak               □ada
Risiko jatuh              :  □tidak beresiko   □resiko rendah                    □ resiko tinggi Risiko komplikas irespirasi                 
:□ tidak                     □ada
Resiko komplikasi kardiosirkulasi   □tidak               □ada
Resiko komplikasi neurolgi         □tidak                □ada

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaa nyeri                   :
Penanganan mual/muntah       :                                                                    Anti biotika  :
Obat-obatan lain                   :                                                                    Infus :
Diet dan nutrisi                     :                                                                    Pemantauan tanda: Setiap  Selama
Lain-lain                                      :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :1)     2)     3)