Anda di halaman 1dari 1

FORM SERAH TERIMA KEGIATAN

KATAGORI

NO BEDAH MEDIK ANAK

R.JLN R.INAP SISA R.JLN R.INAP SISA R.JLN R.INAP SISA

ALAT PEMERIKSAAN

NO TENSI TERMOMETER SATURASI O2 GULA STICK

BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK

Jam Aplusan/serah terima : wita

Yang Menyerahkan Mengetahui Yang Menerima

1 1

2 2

Karu/Katim

Anda mungkin juga menyukai