DATA VISITASI JEJARING DAN JARINGAN

WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS PAKIS AJI

TAHUN

1. Nama Tempat :
2. Nama penanggung jawab :
3. Alamat :
4. No telp /HP :
5. Nomor SIP :
 DATA VISITASI JEJARING DAN JARINGAN KETERANGAN

I. STANDAR TEMPAT PRAKTEK

1. Anda berpraktek di :
1. Satu tempat praktek
2. Dua tempat praktek
3. Dua tempat praktek berbeda Kabupaten / Kotamadya
4. Tiga tempat satu Kotamadya, tiga tempat berbeda
Kabupaten / Kota Madya
2. Kondisi bangunan tempat praktek
1. permanen
2. semi permanen
3. tidak permanen
3. Jumlah Ruangan :.....................................ruangan
1. Ruangan periksa ukuran :.....................M2
2. Ruang Tunggu ukuran :.....................M2
3. Ruang Kamar mandi ukuran :.....................M2
4. Ruang lain-lain, sebutkan bila ada :
.................................................ukuran :....................M2
.................................................ukuran :....................M2
.................................................ukuran :....................M2
4. Sumber air yang digunakan :
1. PAM
2. Artetis
3. Sumur dangkal
4. Sumur dalam
5. Lain-lain.
5. Sumber penerangan yang digunakan :
1. Listrik
2. Petromak
3. Lain-lain, sebutkan bila ada
6. Ventilasi
1. Jalusi / kisi-kisi
2. Exhausfan
3. AC
4. Tidak ada
5. lain-lain, sebutkan bila ada :
...................................................................................
7. Papan nama / pemberitahuan praktek, ukuran :
1. 40 cm x 60 cm
2. 60 cm x 90 cm
3. Lebih dari 60 cm x 90 cm
4. kurang dari 40 cm x 60 cm
Tulis dengan lengkap sesuai yang tercantum dalam