A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama/NO.Register :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan :
2. Durasi Keluhan :
C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. PRA ANALITIK
2. ANALITIK
3. PASCA ANALITIK
Makassar, 2022
Mengetahui:
Pembimbing, Mahasiswa,