KEMENTERIAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF/

BADAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF

Gedung Sapta Pesona, Jalan Medan Merdeka Barat Nomor 17, Jakarta 10110
Telepon (021) 3810325, Pesawat 8714; Pos-el: persuratan@kemenparekraf.go.id
Laman: kemenparekraf.go.id

PENGUMUMAN
NOMOR 1.01/JPTMP/KBPEK/IV/2022
TENTANG
SELEKSI TERBUKA
PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA DAN
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
KEMENTERIAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF/
BADAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF
TAHUN 2022

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi (JPT) Madya dan Jabatan
Pimpinan Tinggi (JPT) Pratama Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun 2022, sesuai dengan Undang-Undang Nomor
5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Pemerintah Nomor 17
Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017
tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, Panitia Seleksi Terbuka Pengisian JPT
Madya dan JPT Pratama Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif mengundang para Pegawai Negeri Sipil (PNS) serta
Profesional Non Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi syarat untuk mengikuti proses
seleksi terbuka pengisian JPT Madya dan JPT Pratama Kementerian Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun 2022 dengan
ketentuan sebagai berikut.

A. KETENTUAN UMUM
1. Nama Jabatan
a. Jabatan Pimpinan Tinggi Madya yang akan diisi yaitu:

No Nama Jabatan Eselon Syarat Pendaftar

1. Deputi Bidang Sumber Daya dan I.a PNS dan Non PNS
Kelembagaan

2. Deputi Bidang Pemasaran I.a PNS dan Non PNS

-1-
 b. Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang akan diisi yaitu:

No Nama Jabatan Eselon Syarat Pendaftar

1. Direktur Manajemen Investasi II.a PNS

2. Direktur Pemasaran Pariwisata Nusantara II.a PNS

3. Direktur Pemasaran Regional I II.a PNS

Tugas dan Fungsi masing-masing Jabatan Pimpinan Tinggi Madya dan

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang akan diisi sebagaimana tercantum
dalam Lampiran I dan II.

2. Persyaratan Umum Bagi PNS Pelamar JPT Madya

a. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah sarjana atau diploma IV;
b. Sekurang-kurangnya memiliki pangkat Pembina Utama Muda (IV/c);
c. Memiliki Kompetensi Teknis, Kompetensi Manajerial, dan Kompetensi
Sosial Kultural sesuai standar kompetensi jabatan yang ditetapkan;
d. Memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas yang terkait dengan
Jabatan yang akan diduduki secara kumulatif paling kurang selama 7
(tujuh) tahun;
e. Sedang atau pernah menduduki JPT Pratama atau Jabatan Fungsional
Jenjang Ahli Utama paling singkat 2 (dua) tahun;
f. Memiliki rekam jejak jabatan, integritas, dan moralitas yang baik;
g. Usia paling tinggi 58 (lima puluh delapan) tahun per 1 Agustus 2022;
dan
h. Sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah.

3. Persyaratan Umum Bagi Non PNS Pelamar JPT Madya

a. Warga Negara Indonesia;
b. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah pascasarjana;
c. Memiliki Kompetensi Teknis, Kompetensi Manajerial, dan Kompetensi
Sosial Kultural sesuai standar kompetensi Jabatan yang dibutuhkan;
d. Memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas yang terkait dengan
jabatan yang akan diduduki secara kumulatif paling singkat 10 (sepuluh)
tahun;

-2-
 e. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik paling singkat 5 (lima)
tahun sebelum pendaftaran;
f. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara;
g. Memiliki rekam jejak jabatan, integritas dan moralitas yang baik;
h. Usia paling tinggi 58 (lima puluh delapan) tahun per 1 Agustus 2022;
i. Sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah; dan
j. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari PNS, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia atau pegawai swasta.

4. Persyaratan Umum Bagi Pelamar JPT Pratama

a. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah sarjana atau diploma IV;
b. Sekurang-kurangnya memiliki pangkat Pembina Tingkat I (IV/b);
c. Memiliki Kompetensi Teknis, Kompetensi Manajerial, dan Kompetensi
Sosial Kultural sesuai standar kompetensi jabatan yang ditetapkan;
d. Memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas yang terkait dengan
Jabatan yang akan diduduki secara kumulatif paling kurang selama 5
(lima) tahun;
e. Sedang atau pernah menduduki Jabatan Administrator (Jabatan
Struktural Eselon III) atau Jabatan Fungsional Jenjang Ahli Madya
paling singkat 2 (dua) tahun;
f. Memiliki rekam jejak jabatan, integritas, dan moralitas yang baik;
g. Usia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun per 1 Agustus 2022; dan
h. Sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah.

5. Persyaratan Khusus Bagi Pelamar JPT Madya

a. Memiliki budaya kerja yang adaptif, inovatif, dan kolaboratif.
b. Memahami manajemen pemerintahan Republik Indonesia.
c. Diutamakan memiliki pengalaman kerja di bidang Kepariwisataan
dan/atau Ekonomi Kreatif paling sedikit 5 (lima) tahun.
d. Untuk pelamar dari kalangan PNS yang berasal dari Jabatan Fungsional
jenjang Ahli Utama harus memiliki pengalaman manajerial paling sedikit
3 (tiga) tahun.
e. Untuk pelamar dari kalangan Non PNS, memiliki pengalaman menjadi
direksi/setara secara akumulasi di perusahaan skala nasional paling
sedikit 3 (tiga) tahun.
-3-
6. Persyaratan Khusus Bagi Pelamar JPT Pratama
a. Memiliki budaya kerja yang adaptif, inovatif, dan kolaboratif;
b. Memahami manajemen pemerintahan Republik Indonesia;
c. Diutamakan memiliki pengalaman kerja di bidang Kepariwisataan
dan/atau Ekonomi Kreatif paling sedikit 5 (lima) tahun; dan
d. Pelamar PNS yang berasal dari Jabatan Fungsional jenjang Ahli Madya
harus memiliki pengalaman manajerial paling sedikit 3 (tiga) tahun.

7. Tata Cara Pengajuan Lamaran

a. Pelamar dapat memilih paling banyak 2 (dua) jabatan lowong;
b. Surat lamaran menggunakan format pada Lampiran A.1 untuk pelamar
PNS, atau menggunakan format pada Lampiran A.2 untuk pelamar
NON PNS yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,-
c. Kelengkapan dokumen administrasi yang disyaratkan adalah sebagai
berikut.
1) Pelamar JPT Madya dari Kalangan PNS
a) Copy KTP;
b) Copy Ijazah Pendidikan sesuai yang disyaratkan;
c) Asli Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani oleh pelamar dan
diketahui oleh Pejabat Pimpinan Tinggi Madya yang
menyelenggarakan fungsi kepegawaian pada K/L atau
Pemprov/Pemkab/Pemkot yang bersangkutan dengan
menggunakan format Lampiran B.1;
d) Copy Surat Keputusan Pengangkatan dalam jabatan terakhir;
e) Copy Surat Keputusan Pengangkatan dalam pangkat terakhir;
f) Copy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2020 dan tahun
2021;
g) Copy sertifikat pendidikan dan pelatihan (diklat) kepemimpinan,
teknis maupun fungsional (apabila ada);
h) Asli Surat Pernyataan dari atasan langsung bahwa yang
bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman
disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, bermaterai Rp.
10.000,- yang diketahui oleh Pejabat Pimpinan Tinggi Madya yang
menyelenggarakan fungsi kepegawaian pada K/L atau
Pemprov/Pemkab/Pemkot yang bersangkutan dengan
menggunakan format Lampiran C.1 dan C.2;
-4-
 i) Copy bukti penyerahan LHKPN tahun 2021 bagi wajib lapor
LHKPN atau LHKASN dalam 2 (dua) tahun terakhir bagi tidak
wajib lapor LHKPN;
j) Copy bukti penyerahan SPT tahun 2021 bagi wajib pajak;
k) Asli Surat Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)
untuk mengikuti proses seleksi dengan menggunakan format
sebagaimana tersebut pada Lampiran E;
l) Asli Pakta Integritas dengan menggunakan format sebagaimana
tersebut pada Lampiran F;
m) Asli Surat Pernyataan Kesediaan Klarifikasi Rekam Jejak asli
bermaterai Rp. 10.000,- dengan menggunakan format
sebagaimana tersebut pada Lampiran G;
n) Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah
Sakit Pemerintah;
o) Pas foto terbaru dengan latar belakang warna Merah, dicetak
dengan ukuran 3R sebanyak 18 (delapan belas) lembar; dan
p) Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dari rumah sakit
pemerintah untuk peserta yang dipanggil wawancara akhir.
2) Pelamar JPT Madya dari Kalangan Non PNS
a) Copy KTP;
b) Copy Ijazah Pendidikan asli sesuai yang disyaratkan;
c) Asli Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani oleh pelamar;
d) Asli surat rekomendasi atau surat keterangan kerja dari
Pimpinan Perusahaan/Institusi atau Pejabat Perusahaan/
Institusi yang pernah menjadi mitra kerja;
e) Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih
berlaku;
f) Asli Surat Pernyataan dari pelamar bahwa tidak memiliki afiliasi
dan/atau menjadi anggota partai politik, bermaterai Rp. 10.000,-
selama 5 (lima) tahun terakhir dengan menggunakan format
Lampiran D;
g) Asli Pakta Integritas dengan menggunakan format sebagaimana
tersebut pada Lampiran F;
h) Asli Surat Pernyataan Kesediaan Klarifikasi Rekam Jejak
bermaterai Rp. 10.000,- yang bersangkutan dengan
menggunakan format Lampiran G;
-5-
 i) Copy bukti penyerahan SPT tahun 2021;
j) Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah
Sakit Pemerintah;
k) Pas foto terbaru dengan latar belakang warna Merah, dicetak
dengan ukuran 3R sebanyak 18 (delapan belas) lembar; dan
l) Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit
Pemerintah untuk peserta yang dipanggil wawancara akhir.
3) Pelamar JPT Pratama
a) Copy KTP;
b) Copy Ijazah Pendidikan sesuai yang disyaratkan;
c) Asli Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani oleh pelamar dan
diketahui Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang
menyelenggarakan fungsi kepegawaian pada K/L atau
Pemprov/Pemkab/Pemkot yang bersangkutan dengan
menggunakan format Lampiran B.1;
a) Copy Surat Keputusan Pengangkatan dalam jabatan terakhir;
b) Copy Surat Keputusan Pengangkatan dalam pangkat terakhir;
c) Copy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2020 dan tahun
2021;
d) Copy sertifikat pendidikan dan pelatihan (diklat) kepemimpinan,
teknis maupun fungsional (apabila ada);
e) Asli Surat Pernyataan dari atasan langsung bahwa yang
bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman
disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, bermaterai Rp.
10.000,- yang diketahui oleh Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama
yang menyelenggarakan fungsi kepegawaian pada K/L atau
Pemprov/Pemkab/Pemkot yang bersangkutan dengan
menggunakan format Lampiran C.1 dan C.2;
f) Copy bukti penyerahan LHKPN tahun 2021 bagi wajib lapor
LHKPN atau LHKASN dalam 2 (dua) tahun terakhir bagi tidak
wajib lapor LHKPN;
g) Copy bukti penyerahan SPT tahun 2021 bagi wajib pajak;
h) Asli Surat Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)
atau Pejabat yang Berwenang (PyB) untuk mengikuti proses
seleksi terbuka dengan menggunakan format sebagaimana
tersebut pada Lampiran E;
-6-
 i) Asli Pakta Integritas dengan menggunakan format sebagaimana
tersebut pada Lampiran F;
j) Asli Surat Pernyataan Kesediaan Klarifikasi Rekam Jejak
bermaterai Rp. 10.000,- dengan menggunakan format
sebagaimana tersebut pada Lampiran G;
k) Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah
Sakit Pemerintah;
l) Pas foto terbaru dengan latar belakang warna Merah, dicetak
dengan ukuran 3R sebanyak 2 (dua) lembar; dan
m) Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dari rumah sakit
pemerintah untuk peserta yang dipanggil wawancara akhir.
d. Surat lamaran sebagaimana tercantum pada huruf b dan kelengkapan
dokumen persyaratan administrasi sebagaimana tercantum pada huruf c
dikirimkan dalam format pdf sesuai dengan format penamaan dokumen
pada Lampiran III Pengumuman ini ke alamat email:
seleksijpt@kemenparekraf.go.id (dengan subjek email: Lamaran_JPT
Madya/JPT Pratama_nama lengkap), dan dikirimkan dalam 1 (satu)
amplop tertutup berwarna cokelat ke Sekretariat Panitia Seleksi pada
hari dan jam kerja d/a Biro Sumber Daya Manusia dan Organisasi
Sekretariat Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Jl. Medan
Merdeka Barat Nomor 17 Jakarta Pusat, 10110 paling lambat tanggal
22 April 2022 pukul 16.00 WIB.
e. Surat lamaran sebagaimana tercantum pada huruf b dan kelengkapan
dokumen persyaratan administrasi sebagaimana tercantum pada huruf
c, sepenuhnya menjadi milik Panitia Seleksi dan tidak dapat diminta
kembali.

B. TAHAPAN SELEKSI
1. Seleksi Terbuka Pengisian JPT Madya dan JPT Pratama Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif,
melalui tahapan sebagai berikut.
a. Seleksi administrasi dan penelusuran rekam jejak jabatan, integritas, dan
moralitas.
1) Seleksi administrasi dan penelusuran rekam jejak jabatan, integritas,
dan moralitas dilaksanakan melalui:

-7-
 a) Penelitian mengenai kelengkapan dan keabsahan dokumen
administrasi yang disyaratkan;
b) Penelusuran rekam jejak jabatan, integritas, dan moralitas.
2) Hasil seleksi administrasi sebagaimana dimaksud pada angka 1)
diumumkan secara resmi melalui website Kementerian Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif dengan alamat
www.kemenparekraf.go.id
b. Seleksi Kompetensi
1) Seleksi Kompetensi terdiri atas Kompetensi Teknis, Kompetensi
Manajerial, dan Kompetensi Sosial Kultural.
2) Seleksi Kompetensi Teknis dilaksanakan dengan ketentuan:
a) Peserta menyusun makalah yang berkenaan dengan jabatan yang
dipilih, dilaksanakan di ruang dan waktu yang ditetapkan oleh
panitia seleksi;
b) Peserta yang mengikuti penyusunan makalah merupakan peserta
yang dinyatakan lolos seleksi administrasi;
c) Penilaian makalah oleh panitia seleksi.
3) Hasil seleksi kompetensi teknis yaitu penilaian makalah diumumkan
secara resmi melalui website Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif dengan alamat
www.kemenparekraf.go.id
4) Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi kompetensi teknis berhak
mengikuti seleksi kompetensi manajerial dan kompetensi sosial
kultural.
5) Seleksi kompetensi manajerial dan kompetensi sosial kultural
dilaksanakan dengan ketentuan:
a) Seleksi kompetensi manajerial dan kompetensi sosial kultural
dilaksanakan melalui metode assessment center;
b) Peserta yang mengikuti assessment center berdasarkan hasil seleksi
kompetensi teknis dengan urutan peserta maksimum 6 (enam)
terbaik.
c) Assessment center dilaksanakan secara luring atau daring
menyesuaikan dengan ketentuan Pembatasan Pandemi Covid-19 di
Jakarta.

-8-
 c. Wawancara Akhir
1) Peserta yang dapat mengikuti wawancara akhir dengan Tim Pansel
adalah peserta yang dinyatakan lulus assessment.
2) Wawancara akhir dilakukan oleh Tim Pansel.
2. Hasil akhir dari seleksi terbuka pengisian JPT Madya dan JPT Pratama
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif tahun 2022 adalah 3 (tiga) pelamar terbaik yang ditentukan
berdasarkan integrasi seluruh penilaian pada setiap tahapan dengan
pembobotan sebagai berikut:
a. Seleksi Administrasi dan Rekam Jejak dengan bobot 20%
b. Seleksi Kompetensi Teknis dengan bobot 20%
c. Seleksi Kompetensi Manajerial dan Sosial Kultural dengan bobot 25%
d. Wawancara Akhir dengan bobot 35%
3. Hasil akhir diumumkan berdasarkan urutan abjad melalui website
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif dengan alamat www.kemenparekraf.go.id.

C. JADWAL WAKTU PELAKSANAAN

NO NAMA KEGIATAN JADWAL
Jumat, 8 April s.d.
1 Pendaftaran
Jumat, 22 April 2022

2 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi Selasa, 26 April 2022

Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Teknis (Penulisan Kamis, 28 April 2022

3
Makalah)
Pengumuman Hasil Seleksi Kompetensi Teknis dan
4 Jadwal Seleksi Kompetensi Manajerial dan Sosial Kamis, 12 Mei 2022
Kultural
Selasa-Jumat,
Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Manajerial dan
5
Sosial Kultural (Assessment) 17-20 Mei 2022
Pengumuman Hasil Seleksi Kompetensi
6 Manajerial dan Sosial Kultural, dan Jadwal Selasa, 14 Juni 2022
Wawancara Akhir
Kamis-Jumat,
7 Pelaksanaan Wawancara Akhir
16-17 Juni 2022

Pengumuman 3 (tiga) calon yang memenuhi syarat Selasa, 21 Juni 2022

8
untuk masing-masing Jabatan

-9-
D. KETENTUAN LAINNYA
1. Lamaran yang diproses hanya surat lamaran beserta dokumen administrasi
yang lengkap sesuai yang disyaratkan dan tidak diperkenankan
mengganti atau menambah atau mengurangi dokumen yang telah
diterima oleh Panitia Seleksi;
2. Dalam proses seleksi tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk
apapun;
3. Seluruh biaya akomodasi, transportasi, kelengkapan administrasi, dan biaya
pribadi yang dikeluarkan oleh pelamar selama proses seleksi ditanggung
oleh pelamar;
4. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;
5. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan
tidak benar, Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;
6. Mengundang masyarakat untuk memberikan masukan atau informasi
mengenai peserta yang dinyatakan lulus administrasi. Masukan tersebut
dapat dikirim melalui email seleksijpt@kemenparekraf.go.id.
7. Jadwal waktu pelaksanaan dan ketentuan lain sewaktu-waktu dapat
berubah;
8. Jika terjadi perubahan jadwal waktu pelaksanaan dan ketentuan lain akan
diumumkan melalui website Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif dengan alamat
www.kemenparekraf.go.id;
9. Pelamar diharapkan untuk selalu memantau perkembangan pelaksanaan
seleksi terbuka pengisian JPT Madya dan JPT Pratama Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
melalui website dengan alamat www.kemenparekraf.go.id;
10. Panitia Seleksi tidak melakukan komunikasi melalui telepon kepada
pelamar agar berhati-hati terhadap segala upaya penyalahgunaan pihak lain
yang tidak bertanggung-jawab dalam proses seleksi terbuka ini.
11. Dalam hal membutuhkan penjelasan teknis administratif berkenaan dengan
dokumen lamaran dapat menghubungi Sekretariat Panitia Seleksi pada hari
dan jam kerja d/a Biro Sumber Daya Manusia dan Organisasi Sekretariat
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Sekretariat Utama Badan
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Jl. Medan Merdeka Barat Nomor 17 Jakarta
Pusat – 10110, telp./Wa (021) 3838753/081383057128.

- 10 -
- 11 -
Lampiran I
Nomor : 1.01/JPTMP/KBPEK/IV/2022
Tanggal : 8 April 2022

TUGAS DAN FUNGSI JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA YANG AKAN DIISI

No Nama Jabatan Tugas dan Fungsi

1 Deputi Bidang Tugas:
Sumber Daya dan menyelenggarakan perumusan dan pelaksanaan kebijakan teknis
Kelembagaan pengembangan sumber daya dan kelembagaan di bidang
pariwisata dan ekonomi kreatif

Fungsi
a. perumusan kebijakan teknis peningkatan kapasitas
sumber daya dan kelembagaan di bidang pariwisata dan
ekonomi kreatif;
b. pelaksanaan kebijakan teknis peningkatan kapasitas
sumber daya dan kelembagaan di bidang pariwisata dan
ekonomi kreatif;
c. penyusunan norma, standar, prosedur, dan kriteria
peningkatan kapasitas sumber daya dan kelembagaan di
bidang pariwisata dan ekonomi kreatif;
d. pemberian bimbingan teknis dan supervisi peningkatan
kapasitas sumber daya dan kelembagaan di bidang pariwisata
dan ekonomi kreatif;
e. pemantauan, analisis, evaluasi, dan pelaporan peningkatan
kapasitas sumber daya dan kelembagaan di bidang pariwisata
dan ekonomi kreatif; dan
f. pelaksanaan fungsi lain yang diberikan oleh Menteri/Kepala.

2 Deputi Bidang Tugas:

Pemasaran menyelenggarakan perumusan dan pelaksanaan kebijakan teknis
pemasaran di bidang pariwisata dan ekonomi kreatif

Fungsi:
a. perumusan kebijakan teknis pemasaran di bidang pariwisata
dan ekonomi kreatif;
b. pelaksanaan kebijakan teknis pemasaran di bidang
pariwisata dan ekonomi kreatif;
c. penyusunan norma, standar, prosedur, dan kriteria
pemasaran di bidang pariwisata dan ekonomi kreatif;
d. pemberian bimbingan teknis dan supervisi pemasaran di
bidang pariwisata dan ekonomi kreatif;
e. pemantauan, analisis, evaluasi, dan pelaporan pemasaran di
bidang pariwisata dan ekonomi kreatif; dan
f. pelaksanaan fungsi lain yang diberikan oleh Menteri/Kepala.

- 12 -
Lampiran II
Nomor : 1.01/JPTMP/KBPEK/IV/2022
Tanggal : 8 April 2022

TUGAS DAN FUNGSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DIISI
No Nama Tugas dan Fungsi
Jabatan
1 Direktur Tugas:
Manajemen perumusan dan pelaksanaan kebijakan teknis, pemantauan, analisis,
Investasi evaluasi, dan pelaporan di bidang manajemen investasi, serta fasilitasi
pembentukan kawasan ekonomi khusus di bidang pariwisata dan
ekonomi kreatif

Fungsi:
a. perumusan kebijakan teknis di bidang perencanaan, pendampingan,
dan promosi investasi pariwisata, ekonomi digital, dan produk
kreatif serta fasilitasi pembentukan kawasan ekonomi khusus di
bidang pariwisata dan ekonomi kreatif;
b. pelaksanaan kebijakan teknis di bidang perencanaan,
pendampingan, dan promosi investasi pariwisata, ekonomi digital,
dan produk kreatif serta fasilitasi pembentukan kawasan ekonomi
khusus di bidang pariwisata dan ekonomi kreatif; dan
c. pemantauan, analisis, evaluasi, dan pelaporan di bidang
d. perencanaan, pendampingan, dan promosi investasi pariwisata,
ekonomi digital, dan produk kreatif serta fasilitasi pembentukan
kawasan ekonomi khusus di bidang pariwisata dan ekonomi kreatif.

2 Direktur Tugas:
Pemasaran perumusan dan pelaksanaan kebijakan teknis, penyusunan norma,
Pariwisata standar, prosedur, dan kriteria, pemberian bimbingan teknis dan
Nusantara supervisi, pemantauan, analisis, evaluasi, dan pelaporan di bidang
pemasaran pariwisata wilayah Indonesia.
Fungsi:
a. perumusan kebijakan teknis di bidang pemasaran pariwisata wilayah
Indonesia;
b. pelaksanaan kebijakan teknis di bidang pemasaran pariwisata
wilayah Indonesia;
c. penyusunan norma, standar, prosedur, dan kriteria di bidang
pemasaran pariwisata wilayah Indonesia;
d. pemberian bimbingan teknis dan supervisi di bidang pemasaran
pariwisata wilayah Indonesia; dan
e. pemantauan, analisis, evaluasi, dan pelaporan di bidang pemasaran
pariwisata wilayah Indonesia.

- 13 -
No Nama Tugas dan Fungsi
Jabatan
3 Direktur Tugas:
Pemasaran perumusan dan pelaksanaan kebijakan teknis, penyusunan norma,
Pariwisata standar, prosedur, dan kriteria, pemberian bimbingan teknis dan
Regional I supervisi, pemantauan, analisis, evaluasi, dan pelaporan di bidang
pemasaran pariwisata wilayah Asia Pasifik

Fungsi:
a. perumusan kebijakan teknis di bidang pemasaran pariwisata
wilayah Asia Pasifik;
b. pelaksanaan kebijakan teknis di bidang pemasaran pariwisata
wilayah Asia Pasifik;
c. penyusunan norma, standar, prosedur, dan kriteria di bidang
pemasaran pariwisata wilayah Asia Pasifik;
d. pemberian bimbingan teknis dan supervisi di bidang pemasaran
pariwisata wilayah Asia Pasifik; dan
e. pemantauan, analisis, evaluasi, dan pelaporan di bidang
pemasaran pariwisata wilayah Asia Pasifik.

- 14 -
Lampiran III
Nomor : 1.01/JPTMP/KBPEK/IV/2022
Tanggal : 8 April 2022

FORMAT PENAMAAN SOFTFILE DOKUMEN

A. Pelamar JPT Madya dari Kalangan PNS

No. Jenis Dokumen Format Penamaan Dokumen
Dokumen
1 Surat lamaran PDF Lamaran_nama
lengkap
2 Scan asli KTP PDF KTP_nama lengkap
3 Scan asli Ijazah Pendidikan sesuai PDF Ijazah_nama lengkap
yang disyaratkan
4 Scan asli Daftar Riwayat Hidup PDF DRH_nama lengkap
5 Scan asli surat Keputusan PDF SKjab_nama lengkap
Pengangkatan dalam jabatan terakhir
6 Scan asli surat Keputusan PDF SKpangkat_nama
Pengangkatan dalam pangkat terakhir lengkap
7 Scan asli Penilaian Prestasi Kerja PDF SKP_nama lengkap
Pegawai tahun 2020 dan tahun 2021
8 Scan asli sertifikat pendidikan dan PDF Diklat_nama lengkap
pelatihan (diklat) kepemimpinan,
teknis maupun fungsional
9 Scan asli surat Pernyataan dari PDF Hukdis_nama lengkap
atasan langsung bahwa pelamar tidak
pernah dijatuhi hukuman pidana,
hukuman disiplin tingkat sedang atau
tingkat berat
10 Scan asli bukti penyerahan LHKPN PDF LHKPN/LHKASN_nama
tahun 2021 bagi wajib lapor LHKPN lengkap
atau LHKASN dalam 2 (dua) tahun
terakhir bagi tidak wajib lapor LHKPN
11 Scan asli bukti penyerahan SPT tahun PDF SPT_nama lengkap
2021 bagi wajib pajak
12 Scan asli Surat Persetujuan dari PDF PPK_nama lengkap
Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)
untuk mengikuti proses seleksi
terbuka
13 Scan asli Pakta Integritas PDF Pakta_nama lengkap
14 Scan asli Surat Pernyataan Kesediaan PDF Rekamjejak_nama
Klarifikasi Rekam Jejak asli lengkap
bermaterai Rp. 10.000,-

- 15 -
No. Jenis Dokumen Format Penamaan Dokumen
Dokumen
15 Scan asli Surat Keterangan Sehat PDF Suratsehat_nama
Jasmani dan Rohani dari Rumah lengkap
Sakit Pemerintah
16 Pas foto terbaru dengan latar PDF/JPEG Foto_nama lengkap
belakang warna Merah

B. Pelamar JPT Madya dari Kalangan Non PNS

No. Jenis Dokumen Format Penamaan Dokumen
Dokumen
1 Surat lamaran PDF Lamaran_nama
lengkap
2 Scan asli KTP PDF KTP_nama lengkap
3 Scan asli Ijazah Pendidikan sesuai yang PDF Ijazah_nama lengkap
disyaratkan
4 Scan asli Daftar Riwayat Hidup PDF DRH_nama lengkap
5 Scan asli surat rekomendasi atau surat PDF Suketkerja_nama
keterangan kerja dari Pimpinan lengkap
Perusahaan/Institusi atau Pejabat
Perusahaan/ Institusi yang pernah
menjadi mitra kerja
6 Scan asli Surat Keterangan Catatan PDF SKCK_nama lengkap
Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku
7 Scan asli Surat Pernyataan dari pelamar PDF Suratparpol_nama
bahwa tidak memiliki afiliasi dan/atau lengkap
menjadi anggota partai politik,
bermaterai Rp. 10.000,- selama 5 (lima)
tahun terakhir
8 Scan asli Pakta Integritas PDF Pakta_nama lengkap
9 Scan asli Surat Pernyataan Kesediaan PDF Rekamjejak_nama
Klarifikasi Rekam Jejak bermaterai Rp. lengkap
10.000,-
10 Scan asli bukti penyerahan SPT tahun PDF SPT_nama lengkap
2021
11 Scan asli Surat Keterangan Sehat PDF Suratsehat_nama
Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit lengkap
Pemerintah
12 Pas foto terbaru dengan latar belakang PDF/JPEG Foto_nama lengkap
warna Merah

- 16 -
C. Pelamar JPT Pratama
No. Jenis Dokumen Format Penamaan Dokumen
Dokumen
1 Surat lamaran PDF Lamaran_nama lengkap
2 Scan asli KTP PDF KTP_nama lengkap
3 Scan asli Ijazah Pendidikan sesuai PDF Ijazah_nama lengkap
yang disyaratkan
4 Scan asli Daftar Riwayat Hidup PDF DRH_nama lengkap
5 Scan asli surat Keputusan PDF SKjab_nama lengkap
Pengangkatan dalam jabatan terakhir
6 Scan asli surat Keputusan PDF SKpangkat_nama
Pengangkatan dalam pangkat lengkap
terakhir
7 Scan asli Penilaian Prestasi Kerja PDF SKP_nama lengkap
Pegawai tahun 2020 dan tahun 2021
8 Scan asli sertifikat pendidikan dan PDF Diklat_nama lengkap
pelatihan (diklat) kepemimpinan,
teknis maupun fungsional
9 Scan asli surat Pernyataan dari PDF Hukdis_nama lengkap
atasan langsung bahwa pelamar
tidak pernah dijatuhi hukuman
pidana, hukuman disiplin tingkat
sedang atau tingkat berat
10 Scan asli bukti penyerahan LHKPN PDF LHKPN/LHKASN_nama
tahun 2021 bagi wajib lapor LHKPN lengkap
atau LHKASN dalam 2 (dua) tahun
terakhir bagi tidak wajib lapor
LHKPN
11 Scan asli bukti penyerahan SPT PDF SPT_nama lengkap
tahun 2021 bagi wajib pajak
12 Scan asli Surat Persetujuan dari PDF PPK_nama lengkap
Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)
untuk mengikuti proses seleksi
terbuka
13 Scan asli Pakta Integritas PDF Pakta_nama lengkap
14 Scan asli Surat Pernyataan PDF Rekamjejak_nama
Kesediaan Klarifikasi Rekam Jejak lengkap
asli bermaterai Rp. 10.000,-
15 Scan asli Surat Keterangan Sehat PDF Suratsehat_nama
Jasmani dan Rohani dari Rumah lengkap
Sakit Pemerintah
16 Pas foto terbaru dengan latar PDF/JPEG Foto_nama lengkap
belakang warna Merah

- 17 -
 FORMAT LAMPIRAN A.1

FORMAT SURAT LAMARAN PELAMAR PNS

Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya dan
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif

di

Jakarta

Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Madya dan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/ Badan Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif dan Ekonomi Kreatif/ Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Nomor:
1.01/JPTMP/KBPEK/III/2022, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit / Instansi :

mengajukan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi

(Madya/Pratama)* untuk jabatan
1. (pilihan jabatan 1)
2. (pilihan jabatan 2)
dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia
Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan

seluruh dokumen persyaratan sebagai berikut:
1. Copy KTP;
2. Copy Ijazah Pendidikan sesuai yang disyaratkan;
3. Asli Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani oleh pelamar dan
diketahui oleh Pejabat Pimpinan Tinggi Madya/Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama* yang menyelenggarakan fungsi kepegawaian pada K/L atau
Pemprov/Pemkab/Pemkot yang bersangkutan;
4. Copy Surat Keputusan Pengangkatan dalam jabatan terakhir;
5. Copy Surat Keputusan Pengangkatan dalam pangkat terakhir;
6. Copy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2020 dan tahun 2021;
7. Copy sertifikat pendidikan dan pelatihan (diklat) kepemimpinan, teknis
maupun fungsional asli (apabila ada);
8. Asli Surat Pernyataan dari atasan langsung bahwa yang bersangkutan
tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat
sedang atau tingkat berat, bermaterai Rp. 10.000,- yang diketahui oleh
Pejabat Pimpinan Tinggi Madya/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama* yang
menyelenggarakan fungsi kepegawaian pada K/L atau
Pemprov/Pemkab/Pemkot yang bersangkutan;
9. Copy bukti penyerahan LHKPN tahun 2021 bagi wajib lapor LHKPN atau
LHKASN tahun 2021 bagi tidak wajib lapor LHKPN;
10. Copy bukti penyerahan SPT tahun 2021 bagi wajib pajak;
11. Asli Surat Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) untuk
mengikuti proses seleksi terbuka pengisian JPT Madya atau persetujuan
dari Pejabat yang Berwenang (PyB);
12. Asli Pakta Integritas;
13. Asli Surat Pernyataan Kesediaan Klarifikasi Rekam Jejak asli bermaterai
Rp. 10.000,-;
14. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit
Pemerintah;
15. Pas foto terbaru dengan latar belakang warna Merah; dan
16. Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dari rumah sakit pemerintah.

Demikian surat lamaran dan dokumen persyaratan ini saya sampaikan

dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang
tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………….., …………………2022

Hormat saya,

Materai Rp. 10.000,- & Ttd

Nama Pelamar
NIP Pelamar
 FORMAT LAMPIRAN A.2

FORMAT SURAT LAMARAN PELAMAR NON PNS

Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya dan
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif

di

Jakarta

Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Madya dan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/ Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
dan Ekonomi Kreatif/ Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Nomor:
1.01/JPTMP/KBPEK/III/2022, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit / Instansi :

mengajukan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi

(Madya/Pratama) untuk jabatan (nama jabatan yang dilamar) dan akan mengikuti
seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh

dokumen persyaratan sebagai berikut:
1. Scan KTP asli;
2. Scan Ijazah Pendidikan asli sesuai yang disyaratkan;
3. Scan Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani oleh pelamar;
4. Scan surat rekomendasi atau surat keterangan kerja asli dari Pimpinan
Perusahaan/Institusi atau Pejabat Perusahaan/ Institusi yang pernah
menjadi mitra kerja;
5. Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli yang masih berlaku;
6. Scan Surat Pernyataan asli dari pelamar bahwa tidak memiliki afiliasi
dan/atau menjadi anggota partai politik, bermaterai Rp. 10.000,- selama 5
tahun terakhir;
7. Scan Pakta Integritas;
8. Scan Surat Pernyataan Kesediaan Klarifikasi Rekam Jejak bermaterai Rp.
10.000,-;
9. Scan bukti penyerahan SPT tahun 2020 asli;
10. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit
Pemerintah; dan
11. Softfile pas foto terbaru dengan latar belakang warna Merah.

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah

………….., …………………2022

Hormat saya,

Materai Rp. 10.000,- & Ttd

Nama Pelamar
NIP Pelamar
 LAMPIRAN B.1
FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PELAMAR PNS

Pas
Photo

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Tempat Lahir & Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
6 Agama
7 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
Alamat a. Jalan
Rumah
b. No. Telp./Hp.
c. Email
d. RT/RW
8
e. Kelurahan/Desa
f. Kecamatan
g. Kabupaten/Kota
h. Propinsi
Keterangan a. Tinggi (cm)
Badan b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
9 d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu.

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal

No Tingkat Nama Jurusan STTB/ Tempat Nama

Pendidikan Tanda Kepala
Lulus/Ijazah Sekolah/
Tahun Direktur/
Dekan/
promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 D-IV
2 S1
3 S2
4 S3
5 Spesialis I
6 Spesialis II
7 .............

2. Diklat Teknis
Lamanya/ Ijazah/
Tgl/Bln/ Tanda
No Nama/Kursus/Latihan Lulus/ Tempat Ket.
Thn. s/d Surat Ket.
Tgl/Bln/ Tahun
Thn
1 2 3 4 5 6

3. Diklat Kepemimpinan
Lamanya/ Ijazah/
Tgl/Bln/ Tanda
No Nama/Kursus/Latihan Lulus/ Tempat Ket.
Thn. s/d Surat Ket.
Tgl/Bln/ Tahun
Thn

1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
SURAT KEPUTUSAN
Berlaku
Terhitung
No Pangkat
Gol. Ruang Mulai Pejabat Nomor Tanggal
Penggajian Tanggal
(TMT)

1 2 3 4 5 6 7

2. Pengalaman Jabatan/Uraian Pekerjaan

Jabatan/ Mulai SURAT KEPUTUSAN
No Uraian dan Capaian
Pejabat Nomor Tanggal
Pekerjaan Sampai Prestasi
1 2 3 4 5 6 7

IV. KETERANGAN
SURAT KEPUTUSAN
No Nama Keterangan Ket
Nama Nomor Tanggal
Dokter
1 2 3 4 5 6
KETERANGAN
1.
SEHAT
2. KETERANGAN BEBAS NAPZA
3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :
 Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah.

................, ..................................... 2022

Yang Membuat

Ttd
( ................................................................ )
NIP.

Mengetahui
Pejabat Pimpinan Tinggi (Madya/Pratama)* yang
menyelenggarakan fungsi kepegawaian pada
K/L atau Pemprov/Pemkab/Pemkot

……………………………(nama)
……………………………(NIP)

*) Coret yang tidak perlu.

 LAMPIRAN B.2
FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PELAMAR NON PNS

Pas
Photo

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 Tempat Lahir & Tanggal Lahir
3 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
4 Agama
5 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
Alamat Rumah a. Jalan
b. No. Telp./Hp.
c. Email
d. RT/RW
6
e. Kelurahan/Desa
f. Kecamatan
g. Kabupaten/Kota
h. Propinsi
Keterangan a. Tinggi (cm)
Badan b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
7 d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
8 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu.

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal

No Tingkat Nama Jurusan STTB/ Tempat Nama

Pendidikan Tanda Kepala
Lulus/Ijazah Sekolah/
Tahun Direktur/
Dekan/
promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 D-IV
2 S1
3 S2
4 S3
5 Spesialis I
6 Spesialis II
7 .............

2. Diklat
Lamanya/ Ijazah/
Tgl/Bln/ Tanda
No Nama/Kursus/Latihan Lulus/ Tempat Ket.
Thn. s/d Surat Ket.
Tgl/Bln/ Tahun
Thn
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pengalaman Jabatan/Uraian Pekerjaan
Jabatan/ Mulai SURAT KEPUTUSAN
No Uraian dan Capaian
Pejabat Nomor Tanggal
Pekerjaan Sampai Prestasi
1 2 3 4 5 6 7
IV. KETERANGAN
SURAT KEPUTUSAN
No Nama Keterangan Ket
Nama Nomor Tanggal
Dokter
1 2 3 4 5 6

KETERANGAN
1.
SEHAT
2. KETERANGAN BEBAS NAPZA

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang
tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

................,................................2022

Yang Membuat

Ttd
(................................................................ )
 FORMAT LAMPIRAN C.1

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat&Tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tidak pernah dijatuhi

hukuman pidana atau dalam proses pemeriksaan pelanggaran hukum.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat
Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka
saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

……..,......………. 2022

…………………………………..

Materai Rp. 10.000,- & Ttd

………………………………….

Mengetahui
Pejabat Pimpinan Tinggi (Madya/Pratama)
yang menyelenggarakan fungsi
kepegawaian pada K/L atau
Pemprov/Pemkab/Pemkot

……………………………(nama)
……………………………(NIP)
 FORMAT LAMPIRAN C.2

Surat Pernyataan
Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :

tidak pernah dijatuhi hukuman pidana maupun hukuman disiplin tingkat

sedang/berat serta tidak sedang menjalani hukuman atau dalam proses
pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan PP Nomor 53 Tahun 2010 dan
PP Nomor 94 Tahun 2021.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat
Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka
saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

……..,......………. 2022

………………………………….. *)

Materai Rp. 10.000,- & Ttd

…………………………….
NIP. ......…………………

*) Ditandatangani oleh Atasan Langsung

Mengetahui
Pejabat Pimpinan Tinggi (Madya/Pratama)
yang menyelenggarakan fungsi
kepegawaian pada K/L atau
Pemprov/Pemkab/Pemkot

……………………………(nama)
……………………………(NIP)
 FORMAT LAMPIRAN D

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
NIP :
Jabatan saat ini :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah

menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki
afiliasi dengan partai politik manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dan saya bersedia

dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

………….., …………………2022

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000 & ttd

( Nama Pembuat Pernyataan )

 FORMAT LAMPIRAN E

FORMULIR
PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian menyatakan bahwa:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Instansi :

memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan

Tinggi (Madya/Pratama) di lingkungan Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Republik Indonesia Tahun
2021, dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan
dimaksud.

............ ., ................................2022

Nama Jabatan
…………………………………..

Ttd.

( Nama Pejabat )
 FORMAT LAMPIRAN F

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :

Dalam rangka Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya dan
Pratama di Lingkungan Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi,

dan Nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
4. Tidak memberikan sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan perizinan yang
dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

……..,......………. 2022

…………………………………..

Materai Rp. 10.000,- & Ttd

………………………………….
NIP. ......…………………
 FORMAT LAMPIRAN G

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KLARIFIKASI REKAM JEJAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :

Dalam rangka Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya dan
Pratama di Lingkungan Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif, dengan ini menyatakan bahwa SAYA BERSEDIA
DILAKUKAN PENELUSURAN dan KLARIFIKASI REKAM JEJAK.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam klarifikasi ini,
saya bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

……..,......………. 2022

…………………………………..

Materai Rp. 10.000,- & Ttd

………………………………….
NIP. ......…………………