SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : SABIRIN

Tempat tanggal lahir : BABAH SUAK/20-OKTOBER-1973

Pekerjaan : Petani

Alamat : BABAH SUAK

No. HP : 0823-6115-8734

Hubungan dengan mahasiswa :Ayah dan anak

Bahwa selaku orang tua / wali dari mahasiswa ;

Nama : ARMAWATI

Tempat tanggal lahir : BABAH SUAK/22-SEPTEMBER-2002

NIM : P00520320003

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : BABAH SUAK

Asal Institusi :

Masa Praktek : 2 minggu

Stase yang akan diikuti :

No. HP : 082210661838

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Mengizinkan mahasiswa/i yang tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan

praktik lapangan di Rumah Sakit Umum Cut Nyak Dhien Meulaboh
2. Bersedia membimbing dan mengawasi mahasiswa/i tersebut diatas untuk
mentaati dan mematuhi protokol kesehatan dalam melaksanakan proses
praktik klinik di Rumah Sakit Umum Cut Nyak Dhien Meulaboh
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan
yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Umum Cut Nyak Dhien Meulaboh.
4. Tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol yang
telah ditetapkan oleh Rumah sakit umum Cut Nyak Dhien Meulaboh.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

.............,…………………….2021
Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali

(…………………………………….}