121BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit Kolik Abdomen

2.1.1 Pengertian

Menurut (Nettina,2014 dalam prataman,2022), Kolik Abdomen merupakan

salah satu keadaan darurat non trauma, dimana seorang penderita oleh karena

keadaan kesehatannya memerlukan pertolongan secepatnya untuk dapat mencegah

memburuknya keadaan penderita. Sedangkan menurut (Bare,2015 dalam

pratama,2022), Kolik Abdomen adalah suatu keadaan yang sangat membutuhkan

pertolongan secepatnya tetapi tidak begitu berbahaya, karena kondisi penderita yang

sangat lemah jadi penderita sangat memerlukan pertolongan dengan segera. Adapun

pengertian Kolik Abdomen menurut (Reeves,2013 dalam pratam,2022), adalah

gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus intestinal, obstruksi terjadi

ketika ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi

peristaltik normal.

2.1.2 Anatomi Fisiologi

6
 7

Gambar 2.1 Abdomen berdasarkan kuadran

Gaster terletak melintang dari kiri ke kanan melintasi abdomen bagian atas

antara hati dan diafragma. Dalam keadaan kosong gaster berbentuk huruf J, gaster

akan berakhir pada pylorus yang mempunyai sebuah otot sphincter yang berfungsi

menutup dan membuka saat pengisisan dan pengosongan lambung. Gaster berlanjut

kedalam duodenum yang berjalan secara anatomis dan visual sulit dibedakan dan

jejenum dan ileum, hanya saja panjang duodenum kira-kira 25 cm dan berakhir

pada ligament-ligament treltz berupa sebuah ligament yang berjalan dari sisi kanan

diafragma dekat dengan hiafus esophagus dan melekat pada perbatasan duodenum

dan jejenum sisa dari usus halus adalah jejenum ¾ bagian akhir disebut ileum

(Yunita,2022).

Secara anatomis letak jejenum adalah diperut bagian kiri, sedangkan ileum

dibagian kanan. Makanan masuk melalui sphincter pylorium keduodenum, maka

sisa makanan akan melalui katub ileoccal valve, yang mencegah berbaliknya

makanan dari usus besar kedalam usus halus. Pada ujung caecum terdapat appendix

vermicularis. Colon (usus besar) lebih besar dari usus halus yang terdiri dari

caecum, colon pars desendens, colon pars aseenden, colon transversum dan rectum,

lapisan usus besar terdiri dari tunika serosa, tunika submukosa, tunika muskularis,

tunika mukosa (Yunita,2022).

2.1.3 Etiologi

Adapun yang menjadi penyebab terjadinya kolik abdomen menurut

(Reeves,2011 dalam Yunita,2022) adalah sebagai berikut :

 8

1. Secara mekanis yaitu : (a) Adhesi (pertumbuhan bersatu bagian-bagian tubuh

yang berdekatan karena radang). (b) Karsinoma. (c) Volvulus (penyumbatan isi

usus karena terbelitnya sebagian usus di dalam usus). (d) Obstipasi (konstipasi

yang tidak terobati). (e) Polip (perubahan pada mukosa hidung). (f) Striktur

(penyumbatan yang abnormal pada duktus atau saluran).

2. Secara Fungsional (non mekanik) adalah : (a) Ileus paralitik (keadaan abdomen

akut berupa kembung distensi usus tidak dapat bergerak). (b) Lesi medula

spinalis (suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh kecelakaan

lalu lintas), (c) Enteritis regional, (d) Ketidakseimbangan elektrolit, (e) Uremia

(kondisi yang terkait dengan penumpukan urea dalam darah karena ginjal tidak

bekerja secara efektif).

3. Etiologi yang lain adalah : (a) Inflamasi peritoneum parietal: perforasi

peritonitis, apendisitis, diverti kulitis, pankreanitis, kolesistitis. (b) Kelainan

mukosa viseral: tukak peptik, inflamatory bowel disease, kulitis infeksi,

esofagitis. (c) Obstrukti viseral: ileus obstruksi, kolik bilier atau renal karena

batu. (d) Regangan kopsula organ: hepatitis kista ovarium, pilelonefritis. (e)

Gangguan vaskuler: iskemia atau infark intestinal. (f) Gangguan motilitas:

irritable bowel syndrome, dispepsia fungsional. (h) Ekstra abdominal: herpes

trauma muskuloskeletal, infark miokard dan paru dan lainnya (Yunita, 2022).

2.1.4 Klasifikasi

1. Kolik abdomen visceral adalah berasal dari organ dalam, viscelar dimana

intervasi berasal dari saraf memiliki respon terutama terhadap distensi dan
 9

kontraksi otot, bukan karena iritasi lokal, robekan atau luka karakteristik nyeri

visceral diantaranya sulit terlokalisir, tumpul, samar, dan cenderung beralih ke

area dengan struktur embrional yang sama.

2. Kolik abdomen alih adalah nyeri yang dirasakan jauh dari sumber nyeri akibat

perjalaran serabut saraf (Reeves,2011 dalam Yunita, 2022).

2.1.5 Pathofisiologi

Peristiwa patofisiologi yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa

memandang apakah obstruksi usus tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau

fungsional. Perbedaan utamanya adalah obstruksi paralitik, paralitik dihambat dari

permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanis peristaltik mula-mula diperkuat

kemudian intermiten akhirnya hilang.

Lumen usus yang tersumbat profesif akan terenggang oleh cairan dan gas.

Akumulasi gas dan cairan didalam lumen usus sebelah proksimal dari letak

obstruksi mengakibatkan distensi dan kehilangan H2O dan elektrolit dengan

penigkatan distensi maka tekanan intralumen meningkat, menyebabkan penurunan

tekanan vena dan kapiler arteri sehingga terjadi iskemia dinding usus dan kehilangan

cairan menuju ruang peritonium akibatnya terjadi pelepasan bakteri dan toksin dari

usus, bakteri yang berlangsung cepat menimbulkan peritonitis septik ketika terjadi

kehilangan cairan yang akut maka kemungkinan terjadi syok hipovolemik.

Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi stranggulasi akan

menyebabkan kematian.
 10

Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi

karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus

sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut

menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen

usus yang berupa gas dan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang

menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi).

Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya

hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin

bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan

tetapi juga dapat mengenai seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan.

Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai

usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan anti peristaltik. Hal ini menyebabkan

terjadinya kolik abdomen (Yunita, 2022).

Pathofisiologi penyakit kolik abdomen menurut Nuarif (2015) dapat dilihat

pada pathway berikut ini.

 11

PATHWAY KOLIK ABDOMENT

Apendiksitis Akut Hernia Strangulate Kehamilan Ektopik

Kolesistitis Akut Hernia Inkarserata Aneurisma Yang Pecah
Pancreatitis Akut Vulvulus Usus Peradarahan Limpha, Hati
Perforasi Organ Dalam

Peradangan Obstruktif
Perdarahan

Resiko Infeksi Hambatan pasase

dalam organ
Peningkatan
regangan/tarikan,
organ kontraksi
Mual, Muntah Peningkatan tekanan berlebihan
intra luminer

Resiko Penurunan Aliran

Ketidakseimbangan darah Merangsang
cairan dan elektrolit peritoneum viseral

Hypoksia Jaringan dinding saluran

Nyeri viseral

Peningkatan metabolism
an aerob
Gangguan Rasa
Penumpukan asam laktat Nyaman Nyeri

Nyeri hilang timbul

Gelisah gerak paksa

Resiko Cedera

Gambar 2.1 Pathofisiogi Kolik Abdoment (Sumber :Nurarif & Kusuma, 2015)
 12

2.1.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang muncul pada kolik abdomen menurut Nurarif

(2015) adalah sebagai berikut :

1. Mekanika sederhana - usus halus atas

Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi, muntah

empedu awal, peningkatan bising usus (bunyi gemerincing bernada tinggi

terdengar pada interval singkat), nyeri tekan difus minimal.

2. Mekanika sederhana - usus halus bawah

Kolik (kram) signifikan midabdomen, distensi berat, muntah sedikit atau tidak

ada kemudian mempunyai ampas, bising usus dan bunyi “hush” meningkat, nyeri

tekan difus minimal.

3 Mekanika sederhana – kolon

Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir kemudian

terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri tekan difus minimal.

4 Mekanika obstruksi parsial

Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn. Gejalanya kram

nyeri abdomen, distensi ringan dan diare.

5 Strangulasi

Gejala berkembang dengan cepat seperti nyeri parah yang berlangsung terus

menerus dan terlokalisasi distensi sedang; muntah persisten; biasanya bising usus

menurun dan nyeri tekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi berwarna

gelap atau berdarah atau mengandung darah samar.

 13

2.1.7 Komplikasi

Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit kolik abdomen

menurut (Siallagan,2020 dalam Reeves,2011) adalah (1) Kolik ureter (tersumbatnya

aliran-aliran dari ginjal ke usus), (2) Kolik biliaris, (3) Kolik intestinal (obstruksi

usus lewatnya isi usus yang terhalang). Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi

pada kolik abdomen menurut (Nurarif,2015 dalam Nening 2021) adalah sebagai

berikut :

1. Gangren. Gangren adalah borok yang disebabkan karena kematian sel/jaringan.

Gangren kandung empedu, saluran empedu dan pankreas diawali oleh infeksi

pada organ-organ tersebut.

2. Sepsis. Sepsis adalah menyebarnya agen infeksi (misalnya bakteri) ke seluruh

tubuh melalui peredaran darah. Sepsis berat dapat menimbulkan syok, dimana

tekanan darah turun.

3. Fistula. Fistula adalah saluran abnormal yang terbentuk antara dua organ. Batu

empedu mengerosi dinding kandung empedu atau salurang empedu,

menimbulkan saluran baru ke lambung, usus dan rongga perut.

4. Peritonitis. Peritonitis adalah radang rongga perut, disebabkan karena rongga

perut yang steril terkontaminasi oleh cairan empedu melalui suatu fistula ke

rongga perut

5. Ileus. Ilues dapat terjadi karena batu menyumbat isi usus. Dapat terjadi bila batu

berukuran cukup besar.

 14

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan tanda-tanda vital.

2. Pemeriksaan abdomen: Lokasi nyeri.

3. Pemeriksaan rectal.

4. Laboratorium: leukosit, HB.

5. Sinar X abdomen menunjukkan gas atau cairan di dalam usus.

6. Barium enema menunjukkan kolon yang terdiistensi, berisi udara atau lipatan

sigmoid yang tertutup.

7. Penurunan kadar serium natrium, kalium dan klorida akibat muntah, peningkatan

hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi atau peritonitis dan peningkatan kadar

serum amilase karena iritasi pankreas oleh lipatan khusus.

8. Arteri gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis metabolik

(Reeves,2011 dalam Pratama, 2022).

2.1.9 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada kolik abdomen menurut Nurarif (2015) adalah

sebagai berikut : (1) Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. (2)

Dekompresi selang nasoenteral yang panjang dari proksimal usus ke area

penyumbatan, selang dapat dimasukan dengan lebih efektif dengan pasien berbaring

miring ke kanan. (3) Implementasikan pengobatannya untuk syok dan peritonitis. (4)

Hiperalimentasi untuk mengoreksi defesiensi protein karena obstruksi kronik, ileus

paralitik atau infeksi. (5) Reseksi dengan anastomisis dari ujung ke ujung. (6)
 15

Ostomi barrel ganda jika anastomisis dari ujung ke ujung terlalu beresiko. (7)

Kolostomi lingkaran untuk mengalihkan aliran feses dan mendekompresi usus yang

dilakukan sebagai prosedur kedua.

Sedangkan penatalaksanaan kolik abdomen secara farmakologi menurut

(Reeves,2011 dalam Yunita,2022) yaitu : (1) Terapi Na + K + komponen darah. (2)

Ringer laktat untuk mengoreksi kekurangan cairan. (3) Dekstrose dan air untuk

memperbaiki kekurangan cairan intraseluler. (4) Dekompresi selang nasoenternal

yang panjang dari proksimal usus ke area penyumbatan selang dapat dimasukkan

dengan lebih efektif dengan pasien berbaring miring ke kanan. (5) Antasid (obat

yang melawan keasaman). (6) Antihistamine (obat yang berlawanan kerja terhadap

efek histamine).

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian Keperawatan

Pengkajian yang dapat dilakukan pada pasien dengan kolik abdomen

meliputi identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan, pola kesehatan dan

pemeriksaan fisik. Adapun pengkajian tersebut secara rinci meliputi :

1. Identitas klien meliputi : Nama, Umur, Jenis kelamin, Suku bangsa, Pekerjaan,

Pendidikan, Alamat, Tanggal masuk Rumah Sakit dan Diagnosis.

2. Keluhan utama. Keluhan yang dirasakan klien sebelum masuk Rumah Sakit dan

saat masuk rumah sakit. Biasanya klien mengeluh nyeri perut, muntah dan lain-

lain.
 16

3. Riwayat kesehatan meliputi : (a) Riwayat kesehatan sekarang. Bagaimana

serangan itu timbul, lokasi, kualitas, dan faktor yang mempengaruhi dan

memperberat keluhan sehingga dibawa ke Rumah Sakit. (b) Riwayat kesehatan

dahulu. Mengkaji apakah klien pernah sakit seperti yang dirasakan sekarang dan

apakah pernah menderita penyakit keturunan lainnya yang dapat mempengaruhi

proses penyembuhan klien. (c) Riwayat kesehatan keluarga. Gambaran mengenai

kesehatan keluarga dan adakah penyakit keturunan atau menular.

4. Pola-pola fungsi kesehatan meliputi : (a) Pola persepsi dan tata laksana hidup

sehat. Perubahan penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan sehingga dapat

menimbulkan perawatan diri. (b) Pola nutrisi dan metabolisme. Terjadi gangguan

nutrisi karena klien merasakan nyeri sehingga tidak toleran terhadap makanan

dan klien selalu ingin muntah. (c) Pola eliminasi. Terjadi gangguan karena klien

tidak toleran terhadap makanan sehingga terjadi konstipasi. (d) Pola aktivitas dan

latihan. Akan terjadi kelemahan dan kelelahan. (e) Pola persepsi dan konsep diri.

Tidak terjadi gangguan/perubahan dalam diri klien. (f) Pola sensori dan kognitif.

Kurangnya pengetahuan akan menyebabkan kolik abdomen yang berulang. (g)

Pola reproduksi dan seksual. Tidak terjadi dalam gangguan dalam pola

reproduksi dan seksual. (h) Pola hubungan peran. Kemungkinan akan terjadi

perubahan peran selama klien sakit sehubungan dengan proses penyakitnya. (i)

Pola penanggulangan stres. Bagaimana cara klien mengatasi masalahnya. (j) Pola

tata nilai dan kepercayaan. Tidak terjadi gangguan pada pola tata nilai dan

kepercayaan.

5. Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :

 17

a. Status kesehatan umum. Akan terjadi nyeri perut yang hebat, akibat proses

penyakitnya.

b. Sistem respirasi. Sesuai dengan derajat nyerinya, jika nyerinya ringan

kemungkinan tidak terjadi sesak tapi jika derajat nyerinya hebat / meninggi

akan terjadi sesak.

c. Sistem kardiovaskuler. Bisa terjadi takikardi, bradikardi dan distritmia atau

penyakit jantung lainnya.

d. Sistem persyarafan. Nyeri abdomen, pusing/sakit kepala karena sinar.

e. Sistem gastrointestinal. Pada sistem gastrointestinal didapatkan intoleran

terhadap makanan/nafsu makan berkurang, muntah.

f. Sistem genitourinaria/eliminasi. Terjadi konstipasi akibat intoleransi terhadap

makanan (Yunita, 2022).

2.2.2 Diagnosa Keperawatan Yang Lazim Terjadi

Menurut Nurarif (2015) menyatakan bahwa diagnosa keperawatan yang

sering muncul pada pasien kolik abdomen yaitu:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (penyakit kolik abdomen).

2. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan perubahan

kadar elektrolit dalam serum (muntah)

3. Resiko cedera berhubungan dengan orientasi afektif, penurunan hemoglobin,

trombositopeni, hypoksia jaringan.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan proses inflamasi, tidak adekuatnya

pertahanan utama.
 18

5. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri karena tarikan, kontraksi

yang berlebihan, distensi dinding usus, proses inflamasi.

2.2.3 Rencana Intervensi Keperawatan (NANDA NIC – NOC)

Tujuan dan
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Kriteria Hasil
1 2 3 4
1. Nyeri akut NOC NIC
Batasan karakteristik : - Lain Level Pain Management
- Perubahan selera makan - Pain control - Lakukan pengkajian
- Perubahan tekanan darah - Comfort level nyeri secara
- Perubahan frekuensi jantung Kriteria Hasil : komprehensif
- Perubahan frekuensi - Mampu - Observasi reaksi non
pernafasan mengontrol nyeri verbal dari ketidak
- Diaforesis - Melaporkan bahwa nyamanan
- Perilaku distraksi (aktivitas rasa nyeri - Gunakan teknik
berulang) berkurang komunikasi terapeutik
- Mengekpresikan perilaku - Mampu mengenali - Kaji kultur yang
- Sikap melindungi area nyeri nyeri (skala, mempengaruhi respon
- Fokus menyempit intensitas, nyeri
- Indikasi adanya nyeri yang frekuensi dan tanda - Evaluasi pengalaman
dapat diamati nyeri) nyeri masa lampau
- Dilatasi pupil pada mata - Menyatakan rasa - Evaluasi bersama
- Melapor rasa nyeri secara nyaman setelah pasien dan tim
verbal nyeri berkurang. kesehatan lain tentang
- Gangguan istirahat dan tidur ketidakefektifan kontrol
Faktor yang berhubungan : nyeri masa lampau
- Agen cedera (biologis, zat - Bantu pasien dan
kimia, fisik dan psikologis) keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan
 19

- Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor
presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakolosi, non
farmakologi dan inter
personal)
- Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
- Kurangi faktor
presipitasi nyeri
- Ajarkan tentang teknik
non farmakolog
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
- Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
- Analgesic
 20

Administration
- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgetik ketika
pemberian lebih dari
satu
2. Resiko ketidakseimbangan NOC NIC
cairan dan elektrolit - Fluid balance Fluid management
Batasan karakteristik : - Hydration - Timbang popok/
Definisi : - Nutritional Status : Pembalut jika
Berisiko mengalami perubahan Food and Fluid diperlukan
kadar elektrolit serum yang dapat - Intake - Pertahankan catatan
mengganggu kesehatan Faktor Kriteria Hasil : intake dan output yang
risiko - Mempertahankan akurat
- Defisiensi volume cairan urine output - Monitor status hidrasi
- Diare sesuai dengan ( kelembaban membran
- Disfungsi endokrin usia dan BB, BJ mukosa, nadi adekuat,
- Kelebihan volume cairan urine normal, HT tekanan darah
- Gangguan mekanisme regulasi normal ortostatik ) jika
(mis. diabetes, isipidus, - Tekanan darah, diperlukan
sindrom ketidaktepatan sekresi nadi, suhu tubuh - Monitor vital sign
hormon antidiuretik) dalam batas - Monitor masukan
- Disfungsi ginjal normal Makanan /cairan dan
- Efek samping obat (mis . - Tidak ada tanda hitung intake kalori
 21

medikasi, drain) tanda dehidrasi harian

- muntah - Elastisitas turgor - Kolaborasikan
kulit baik, pemberian cairan IV
membran mukosa - Monitor status nutrisi
lembab, tidak ada - Berikan cairan IV pada
rasa haus yang suhu ruangan
berlebihan - Dorong masukan oral
- Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
- Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
- tewarkan snack ( jus
buah-buah segar )
- Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
- Atur kemungkinan
tranfusi
- Persiapan untuk tranfus
Hypovolemia
Management
- Monitor status cairan
termasuk intake dan
ourput cairan.
- Pelihara IV line .
- Monitor tingkat Hb dan
hematoknit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
- Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 22

- Pemberian cairan lv
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan
- Monitor adanya tanda
gagal ginja
3. Resiko Cedera NOC NIC
Batasan karakteristik : - Risk Kontrol Environment
 Definisi: Kriteria Hasil Management
Beresiko mengalami cedera - Klien terbebas dari (Manajemen lingkungan)
sebagal akibat kondisi lingkungan cedera - Sediakan lingkungan
yang berinteraksi dengan sumber - Klien mampu yang aman untuk pasien
adaptif dari sumber defensif menjelaskan cara - Identifikasi kebutuhan
individu /metode untuk keamanan pasien, sesuai
Faktor resiko mencegah injury/ dengan kondisi fisik dan
- Eksteralle cedera fungsi kognitif pasien
- Biologis (mis tingkat imunisasi - Klien mampu dan riwayat penyakit
komunitas, mikroorganisme) ? menjelaskan factor terdahulu pasien
zat kimia (mis, racun, polutan, resiko dari - Menghindarkan
obat agenens farmasi, alkohol. lingkungan/perilaku Lingkungan yang
nikotin, pengawet, kosmetik, personal berbahaya misalnya
pewarna) - Mampu memindankan perabotan)
- Manusia (mis. agens memodifikasi - Memasang side rail
nosokomial, pola ketegangan, gaya hidup untuk tempat tidur
atau faktor koknitif, afektil, dan mencegah injury - Menyediakan tempat
psikomotor) - Menggunakan tidur yang nyaman dan
- Nutrisi (mis .desain, struktur, fasilitas kesehatan bersin
dan pengaturan komunitas, yang ada - Menempatkan saklar
bangunan, dan /atau peralatan) - Mampu mengenali lampu ditempat yang
 Internal perubanan status mudah dijangkau pasien
- Profil darah yang abnormal kesehatan - Membetasi pengunjung
( mis leukositosis / leukopenia, - Mengontrol lingkungan
gangguan faktor Koagulasi, dari kebisingan
 23

- Memindahkan barang-
trombositopenia sel sabit,
barang yang dapat
talasemia, penurunan
membahayakan
hemoglobin)
- Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan (fisiologis
psikososial)
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
- Disfungsi integrative
- Malnutrisi
- Fisik (mis ,, integritas kulit tidak
utuh, gangguan mobilitas)
- Psikologis (orientasi afektif)
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan
4. Resiko infeksi NOC NIC
Batasan karakteristik : - Immune Status Infection Control
Definisi : Mengalami peningkatan - Knowledge : (Kontrol infeksi)
resiko terserang organisme Infection control - Bersihkan lingkungan
patogenik - Risk control setelah dipakai pasien
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil lain
Penyakit kronis - Klien bebas dari - Pertahankan teknik
- Diabetes mellitus tanda dan gejala isolasi
- Obesitas infeksi - Batasi pengunjung bila
Pengetahuan yang tidak cukup - Mendeskripsikan perlu
untuk menghindari pemanjanan proses penularan - Instruksikan pada
patogen penyakit factor pengunjung mencuci
Pertahanan tubuh primer yang yang tangan saat berkunjung

tidak adekuat mempengaruhi dan setelah berkunjung

- Gangguan peristalsis penularan serta meninggalkan pasien

- Kerusakan integritas kulit penatalaksanaannya - Gunakan sabun

(pemasangan kateter intravena, - Menunjukkan antimikrobia untuk cuci

prosedur invasif) kemampuan untuk


- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini Pecah
ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh Trauma
jaringan (mis ., trauma
destruksi jaringan)
Ketidak adekuatan pertahana
sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (mis.imunitas
didapat tidak adekuat,agen
farnaseutikal termasuk
imunisupresan,steroid,antibody
monoclonal,imunomudulator)
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap patogen
lingkungan meningkat
Wabah
Prosedur invasive
Malnutrisi
24
mencegah tangan
timbulnya infeksi - cuci tangan setiap
Jumlah sebelum dan sesudah
leukosit dalam tindakan keperawatan
batas normal - Gunakan baju, sarung
- Menunjukkan tangan sebagai alat
perilaku hidup pelindung
sehat - Pertahankan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
- Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
- Tingktkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik
bila perlu Infection
Protection (proteksi
terhadap infeksi)
- Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
- Monitor hitung
granulosit, WBC
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung
terhadap penyakit
menular
- Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang

5. Gangguan rasa nyaman
Batasan karakteristik :
Definisi:
Merasa kurang senang, lega, dan
sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkingan, dan
social Batasan karakteristik
25
beresiko
- Pertahankan teknik
isolasi k/p
- Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
- Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemeranan,
panas, drainase Inspeksi
kondisi luka / insisi
bedah
- Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara
menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan
infeksi
- Laporkan kultur positif
NOC NIC
-Ansiety Anxiety Reduction
-Fear Leavel (penurunan kecemasan)
-Sleep Deprivation - Gunakan pendekatan
-Comfort, Readines yang menenangkan
for Enchanced Nyatakan dengan jelas
Kriteria hasil: harapan terhadap pelaku
 26

- Ansietas -Mampu mengontrol pasien

- Menangis kecemasan - Jelaskan semua prosedur
- Ganguan pola tidur -Status lingkungan dan apa yang dirasakan
- Takut yang nyaman selama prosedur
- Ketidakmampuan untuk rileks -Mengontrol nyeri - Pahami prespektif pasien
- Iritabilitas -Kualitas tidur dan terhdap situasi stress
- Merintih istirahat adekuat - Temani pasien untuk
- Melaporkan mersa dingin -Agresi pengendalian memberikan keamanan
- Melaporkan merasa panas diri dan mengurangi takut
- Melaporkan perasaan tidak -Respon terhadap - Dorong keluarga untuk
nyaman pengobatan menemani anak
- Melaporkan gejala distress -Control gejala - Lakukan back / neck rub
Melaporkan rasa lapar -Status kenyamanan - Dengarkan dengan penuh
- Melaporkan rasa gatal Meningkat perhatian
- Melaporkan kurang puas dengan -Dapat mengontrol - Identifikasi tingkat
keadaan ketakutan Kecemasan
- Melaporkan kurang senang -Support social - Bantu pasien mengenal
dengan situasi tersebut -Keinginan untuk situasi yang
- Gelisah hidup menimbulkan kecemasan
- Berkeluh kesah - Dorong pasien untuk
Factor yang berhubungan mengungkapkan
- Gejala terkait penyakit perasaan, ketakutan,
- Sumber yang tidak adekuat persepsi
- Kurang pengendalian lingkungan - Instruksikan pasien
- Kurang privasi menggunakan teknik
- Kurang kontrol situasional - Berikan obat untuk
- Stimulasi lingkungan yang mengurangi kecemasan
- mengganggu
- Efek samping terkait terapi (mis .,
medikas. Radiasi)
27