LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

(NAMA KEGIATAN)

LOGO
ORGANISASI
MAHASISWA

Disusun oleh:

Organisasi Mahasiswa

(NAMA ORGANISASI MAHASISWA)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

(TAHUN)
 ORGANISASI MAHASISWA LOGO
ORGANISASI
FAKULTAS KEDOKTERAN MAHASISWA
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jalan Jendral Sudirman KM 03 Cilegon, Banten 42435
Website : www.untirta.ac.id, email : email@gmail.com

Nomor :
Perihal :
Lampiran :

Yth.
Ketua DPM
di tempat

Dengan hormat,

Salam sejahtera teriring doa kami sampaikan, semoga selalu berada dalam
lindungan Allah SWT dan senantiasa dan senantiasa diberikan kemudahan serta
kelancaran dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.

Sehubungan telah dilaksanakannya kegiatan (nama kegiatan) sebagai

program kerja dari (Organisasi Mahasiswa yang membuat LPJ) Fakultas
Kedokteran Universitas Sultan Ageng Tirtaysa pada:

Hari, tanggal :

Waktu :

Tempat :

Maka dengan ini, laporan pertanggungjawaban ini dibuat, atas perhatian

dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tempat, tanggal

Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

Nama (Nama Sekretaris Pelaksana)

NIM NIM
 ORGANISASI MAHASISWA LOGO
ORGANISASI
FAKULTAS KEDOKTERAN MAHASISWA
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jalan Jendral Sudirman KM 03 Cilegon, Banten 42435
Website : www.untirta.ac.id, email : email@gmail.com

LEMBAR PENGESAHAN (NAMA KEGIATAN)

 ORGANISASI MAHASISWA LOGO
ORGANISASI
FAKULTAS KEDOKTERAN MAHASISWA
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jalan Jendral Sudirman KM 03 Cilegon, Banten 42435
Website : www.untirta.ac.id, email : email@gmail.com

BAB I
PENDAHULUAN
Ketua Pelaksana
1.1. Latar Belakang (Dasar Pemikiran) Sekretaris Pelaksana

1.2. Manfaat Kegiatan: jdjsdsjbdjsbd

1.3. Landasan Kegiatan

1.4. Tujuan Kegiatan

2.(Nama Ketua Pelaksana) (Nama Sekretaris Pelaksana)
NIM NIM

Mengetahui,
Ketua Umum DPM Ketua Umum Organisasi

(Nama Ketua Umum) (Nama Ketua Umum)

NIM NIM

Menyetujui,
Dekan Fakultas Kedokteran Wakil Dekan III Bidang
Kemahasiswaan/Pembina Organisasi

(Nama)
(Nama)
NIP.
NIP.
 ORGANISASI MAHASISWA LOGO
ORGANISASI
FAKULTAS KEDOKTERAN MAHASISWA
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jalan Jendral Sudirman KM 03 Cilegon, Banten 42435
Website : www.untirta.ac.id, email : email@gmail.com

BAB II
ISI
1.1. Nama dan Tema Kegiatan

1.2. Sasaran Kegiatan

1.3. Waktu dan Tempat

1.4. Kondisi Riil

1.4.1. Pra kegiatan

1.4.2. Proses kegiatan
1.4.3. Pasca Kegiatan

1.5. Persentase Keberhasilan

1.6. Susunan Acara

Terlampir
1.7. Susunan Kepanitiaan

Terlampir

1.8. Rincian Dana

Terlampir

1.9. Alur Surat

Terlampir
 ORGANISASI MAHASISWA LOGO
ORGANISASI
FAKULTAS KEDOKTERAN MAHASISWA
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jalan Jendral Sudirman KM 03 Cilegon, Banten 42435
Website : www.untirta.ac.id, email : email@gmail.com

BAB III
PENUTUP
3.1. Penutup

Dengan ini laporan pertanggungjawaban (nama kegiatan) dibuat sebagai

laporan akhir. Pada pihak yang telah berperan aktif dalam pelaksanaan
kegiatan ini, kami ucapkan terima kasih.

3.2. Saran
 ORGANISASI MAHASISWA LOGO
ORGANISASI
FAKULTAS KEDOKTERAN MAHASISWA
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jalan Jendral Sudirman KM 03 Cilegon, Banten 42435
Website : www.untirta.ac.id, email : email@gmail.com

LAMPIRAN I
SUSUNAN ACARA
No. Waktu Kegiatan Penanggung Jawab
 ORGANISASI MAHASISWA LOGO
ORGANISASI
FAKULTAS KEDOKTERAN MAHASISWA
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jalan Jendral Sudirman KM 03 Cilegon, Banten 42435
Website : www.untirta.ac.id, email : email@gmail.com

LAMPIRAN II
SUSUNAN KEPANITIAAN
 ORGANISASI MAHASISWA LOGO
ORGANISASI
FAKULTAS KEDOKTERAN MAHASISWA
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jalan Jendral Sudirman KM 03 Cilegon, Banten 42435
Website : www.untirta.ac.id, email : email@gmail.com

LAMPIRAN III
RINCIAN DANA
Divisi …

No. Kebutuhan Volume Harga Satuan Jumlah

2
 ORGANISASI MAHASISWA LOGO
ORGANISASI
FAKULTAS KEDOKTERAN MAHASISWA
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jalan Jendral Sudirman KM 03 Cilegon, Banten 42435
Website : www.untirta.ac.id, email : email@gmail.com

LAMPIRAN IV
ALUR SURAT
No. Nomor Surat Tujuan Surat Perihal

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

LAMPIRAN V
DOKUMENTASI