Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEBERSIHAN


Jl. Raya Siwalanpanji No. 36 Buduran Sidoarjo
Telepon. (031) 8963184
Email : dlhk.sidoarjokab@gmail.com Website : sidoarjokab.go.id

FORMULIR PENYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama Peserta/ Tim : Tim Khong Guan
Ketua (Untuk Tim) : Anggit Nurhandhika R.
Alamat : Jl. Gebang Kidul 20 Surabaya
No. Telpon / HP / Whatsaap : +62 858-5755-9376 (WA)
Email : anggitnr2@gmail.com
Instagram : @anggithand

Menyatakan bersedia tunduk dan patuh atas ketentuan yang berlaku :


1. Karya yang dikumpulkan adalah karya asli (orisinil) dan merupakan gagasan asli peserta;
2. Keputusan juri bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;
3. Seluruh materi sayembara menjadi hak guna dan hak cipta karya penyelenggara;
4. Panitia berhak mengubah desain pemenang dengan tanpa menghilangkan ciri awal;
5. Hasil Pemenang pertama tidak serta merta akan dijadikan landmark di perempatan
Babalayar.

Sidoarjo, 5 Mei 2022

Yang membuat pernyataan

Anggit Nurhandhika R.

Anda mungkin juga menyukai