BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG

Jalan Gegerkalong Hilir, Desa Ciwaruga, Kecamatan Parongpong,
Kabupaten Bandung Barat 40559, Kotak Pos 1234, Telepon (022)
2013789,
Seluler 081356169584, Faksimile (022) 2013889, Pos Elektronik: bem@polban.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Rijal Ahmad Ghali

NIM : 235311084
Delegasi : HIMARIS

dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti dan berkontribusi penuh dalam seluruh rangkaian acara LKMM-
TD 2023;
2. Bersedia untuk aktif dalam grup diskusi yang telah disediakan;
3. Bersedia mengikuti semua peraturan yang telah dibuat, dan menerima sanksi yang telah
ditetapkan.
Surat pernyataan komitmen ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 22 Ok2023
Yang Membuat Pernyataan

Nama ………………………………….
NIM …………………………………..