Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILIMUS
Jalan Raya Bayongbong Km. 08 Desa Sukarame
Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut – 44162
Telp. Fax 0262 242943 Email : cilimusok@gmail.com
Website : www.puskesmascilimus.blogspot.com

LEMBAR KONSELING
(SIFAT RAHASIA)

Nama Pegawai :

NIP :

Jenis Kejadian :

Taggal Pelaporan :

Pelapor oleh :

Petugas yang memberikan konseling:

Pelaksanaan kinseling :

No Tanggal Bahasan dalam Rekomendas Tindak lanjut


konseling i

Garut, Agustus 2022

Nama Pemeriksa
LOG BOOK KEGIATAN KONSELING

Nama Petugas yang bertanggung jawab memberikan konseling :_____________

No Tgl Nama Bahasasn Rekomendasi Tindak TTD TTD


pegawai lanjut petugas pegawai
yang
mendapat
konseling

Anda mungkin juga menyukai