PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjaticirebon@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
MENJAGA KERAHASIAAN REKAM MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………
Pendidikan :……………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………..
Institusi Pendidikan : …………………………………………………….
No.HP : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Akan menjaga kerahasiaan rekam medis dan tidak akan menyebar luaskan kepada siapapun
2. Tidak mendokumentasikan data rekam medik dalam bentuk apapun (Tidak di Scan, memfoto,
foto copy, dll ).

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun
juga untuk dapat Saya pertanggung jawabkan.

Cirebon,....../......../ 20….
Yang berjanji

(...............................................)