NEAR MISS REPORT FORM

NEAR MISS REPORT FORM

i Date of Near Miss: 25 April 2022 Time of Near Miss: 14:55 WIB

ii Location of Near Miss: factory

iii Who was involved in the Near Miss:

 Student  Employee  Public  Contractor Visitors

iv Name of person(s) involved in Near Miss:

v Name, Address & Contact details of any witnesses to Near Miss:

vi Description of Near Miss and Documentation :

Pada saat pekerja melakukan aktivitas cutting. Disaat mengangkat
material tray tangan pekerja tergores oleh material tray yang sudah
tercutting, sehingga mengakibatkan luka gores pada tangan

vii Steps taken to prevent a reoccurrence of this type of Near Miss incident:

1. Sosialisasi kepada pekerja untuk menggunakan APD yang sesuai

pada pekerjaan.
2. Mengingatkan kembali kepada pekerja untuk menjahui hal-hal yang
tidak aman jika tidak menggunakan APD
3. Memberi tahu bahaya dan resiko didalam aktivitas pengangkatan
material

Signature of person completing report: Date: 25 April 2022

Print Name & Job Title: Gajanan V Dravid, Wanson Siburian

Signature of Head of Department/School/Function: Date:

Print name:
Nila widiawati lingga