Rawalo, 15 Agustus 2016

No : 425/ /2016 Kepada Yth :

Lampiran : 1 bendel Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Usulan mebeler dan buku perpustakaan Banyumas
Tahun 2016 Di
Purwokerto

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Segala Puji dan syukur hanyalah milik Alloh SWT, Robb semesta alam atas segala
rahmat dan karuniaNya, sehingga kami SD IT Muhammadiyah Rawalo telah mendapat
bantuan ruang perpustakaan. Sehubungan dengan itu untuk melengkapi mebeler dan buku
perpustakaan tersebut kami bermaksud untuk mengajukan bantuan tersebut.n
Untuk itu kami mohon kepada Kepala Dinas Pendidikan Banyumas, seperti yang
dimaksud di atas.
Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPK Rawalo Kepala Sekolah

Didik Suryadi, S.H, M.H Nur Isnaeni, S.Pd

NIP. 19661116 199203 1 006 NIP. -
 KOP

SURATPERNYATAAN
Nomor : 425/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Nur Isnaeni, S.Pd

NIP :_
Pangkat/Golongan :_
Jabatan : Kepala SD IT Muhammadiyah Rawalo
UPK Rawalo
Alamat :Jl. Kauman No 12 Rawalo, RT 01/RW 02 Rawalo, Kec.
Rawalo Kab. Banyumas.

Menyatakan bahwa saya mengusulkan bantuan prasarana pendidikan tahun anggaran 2016
danbila menerima bantuan tersebut, saya sanggup untuk :

1.Menatausahakan bantuan yang diterima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang

berlaku.
2.Merawat dan memanfaatkan bantuan prasarana pendidikan yang diterima dengan sebaik-
baiknya demi kemajuan pendidikan di sekolah.
3.Bila dikelak kemudian hari, saya mengingkari Surat Perjanjian ini siap menerima sanksi
sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari manapun
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rawalo, 15 Agustus 2016

Kepala SD IT Muhammadiyah Rawalo

Nur Isnaeni, S.Pd

NIP. _

Tembusan :
1.Kepala UPK
2.Arsip