1.

Community core (data inti)

Meliputi historis dari komunitas, kaji sejarah perkembangan komunitas, demografi
(umur, jenis kelamin, ras, type keluarga, status perkawinan), vital statistik (angka
kelahiran, angka kematian, angka kesakitan), dan sistem nilai/norma/kepercayaan serta
agama.

Pengkajian
Sejarah komunitas

1. Bagaimanakah Tahap perkembangan keluarga saat ini?

2. Apa saja tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi?
3. Bagaimana Riwayat kesehatan keluarga inti?
4. Bagaimana Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya?

Data Demografi
1. Siapakah nama lengkap Anda?
2. Ada Berapa jumlah anggota keluarga?
3. Apakah (NAMA) pernah melahirkan anak lahir hidup?
4. Berapakah jumlah anak dari (NAMA) yang:
a. Masih hidup dan tinggal di dalam rumah tangga?
b. Masih hidup dan tinggal di luar rumah tangga?
c. Telah meninggal dunia?
5. Apakah hubungan (NAMA) dengan kepala rumah tangga?
6. Termasuk tipe apakah keluarga anda?
7. Apakah jenis kelamin (NAMA)?
8. Pada tanggal, bulan, dan tahun berapa (NAMA) dilahirkan?
9. Dimanakah tempat lahir (NAMA)?
10. Apakah status sekolah (NAMA)?
11. Apakah ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki (NAMA)?
12. Apakah (NAMA) dapat membaca dan menulis?
13. Apakah (NAMA) mampu berbahasa Indonesia?
14. Apakah bahasa sehari-hari yang digunakan (NAMA) di rumah?
15. Apakah status perkawinan (NAMA)?
16. Apakah kewarganegaraan dan suku bangsa (NAMA)?
17. Apakah agama (NAMA)?
18. Apa lapangan usaha atau bidang pekerjaan (utama) dari tempat bekerja (NAMA) selama
seminggu yang lalu?
19. Apakah status atau kedudukan (NAMA) dalam pekerjaan (utama) seminggu yang lalu?