SURAT IJIN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................

Umur : .. ......................................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................

: ........................................................................................................

Selaku orangtua / Suami dari :

Nama : ........................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................................

Agama : ........................................................................................................

Pendidikan : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................

: ........................................................................................................

Status : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan dan secara sadar ikhlas memberikan ijin
kepada anak / istri saya untuk bekerja di luar negeri dengan negara

Tujuan : .............................................................................................................................................

Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dantidak akan mengganggu gugat
dalam bentuk apapun.

Demikian surat ijin ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, .......................................
Yang Bersangkutan Yang memberi Ijin

................................................. .................................

Mengetahui,
Kepada Desa

.............................