Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang TANGGERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 049600140522P001042

*049600140522P001042*
FKTP : PUSKESMAS RAWA BUNTU(04960014)

Kabupaten / Kota :
KOTA TANGERANG SELATAN(0496)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : Rumah Indonesia Sehat Hospital

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SAMSUDIN Umur : 79 Tahun : 20-Nov-1942

No. Kartu BPJS : 0002195262448 Utama/Tanggunan

Status : 5 L (L / P)
Diagnosa : Cataract, unspecified (H26.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

25 May 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 25-May-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 10:00

RIA TAHOMA SIBORO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-Aug-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SAMSUDIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)