Environment International 133 (2019) 105149

Daftar isi tersedia di ScienceDirect

Lingkungan Internasional

beranda jurnal: www.elsevier.com/locate/envint

Paparan polusi udara sebelum melahirkan sebagai faktor risiko potensial untuk autisme dan
ADHD

Anna Oudin Sebuah , b , Kasper Frondelius Sebuah , Nils Haglund c , Karin Källén d , Bertil Forsberg b ,
Peik Gustafsson c , Ebba Malmqvist Sebuah , ⁎
Sebuah Divisi Kedokteran Kerja dan Lingkungan, Departemen Kedokteran Laboratorium, Universitas Lund, Swedia
b Bagian Kesehatan Berkelanjutan, Departemen Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Klinik, Universitas Umeå, Swedia
c Psikiatri Anak dan Remaja, Departemen Ilmu Klinis Lund, Universitas Lund, Swedia
d Pusat Epidemiologi Reproduksi, Institut Tornblad, Departemen Ilmu Klinik, Universitas Lund, Swedia

ARTICLEINFO ABSTRAK

Penanganan Editor: Hanna Boogaard Faktor genetik dan lingkungan berkontribusi pada perkembangan Autism Spectrum Disorder (ASD) dan Attention-De fi cit /
Hyperactivity Disorder (ADHD). Salah satu faktor risiko lingkungan yang disarankan untuk ASD dan ADHD adalah polusi udara,
tetapi pengetahuan tentang e ff Efek, terutama di area dengan eksposur rendah, terbatas. Di sini, kami menyelidiki risiko ASD
dan ADHD yang terkait dengan paparan pranatal terhadap polusi udara di area dengan tingkat polusi udara yang umumnya
jauh di bawah pedoman kualitas udara Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).
Kami menggunakan database epidemiologi (MAPSS) yang terdiri dari hampir semua (99%) anak yang lahir antara 1999 dan
2009 (48.571 kelahiran) di wilayah studi, di selatan Swedia. MAPSS terdiri dari data tentang nitrogen yang dimodelkan
oksida (NO x) level yang diturunkan dari model dispersi Gaussian; tempat tinggal ibu selama kehamilan; faktor perinatal yang
dikumpulkan dari pencatatan kelahiran regional; dan faktor sosial ekonomi yang diambil dari Statistik Swedia. Semua
Diagnosis ASD dan ADHD dalam data kami dilakukan di Departemen Psikiatri Anak dan Remaja Malmö dan Lund,
menggunakan instrumen diagnostik standar. Kami menggunakan analisis regresi logistik untuk mendapatkan
perkiraan risiko pengembangan ASD dan ADHD terkait dengan di ff tingkat polusi udara yang berbeda, dengan
penyesuaian untuk potensi perancu perinatal dan sosio-ekonomi.
Dalam studi kohort longitudinal ini, kami menemukan hubungan antara paparan polusi udara selama periode prenatal
dan risiko pengembangan ASD. Misalnya, Rasio Peluang (OR) yang disesuaikan sebesar 1,40 dan 95% Con fi dence Interval (CI)
(95% CI: 1.02 - 1,93) ditemukan saat membandingkan yang keempat dengan fi kuartil pertama dari
TIDAK x paparan. Kami tidak fi menemukan hubungan serupa tentang risiko mengembangkan ADHD.
Studi ini berkontribusi pada bukti yang berkembang tentang hubungan antara paparan prenatal dengan polusi udara dan
gangguan spektrum autisme, menunjukkan bahwa paparan pranatal bahkan di bawah pedoman kualitas udara WHO saat ini
dapat meningkatkan risiko gangguan spektrum autisme.

1. Perkenalan Polusi udara diakui oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebagai salah
satu ancaman kesehatan terbesar di zaman kita ( Cohen dkk., 2017 ). Bahaya
Autisme Spektrum Kekacauan (ASD) dan Perhatian-De fi cit / lingkungan tertentu ini mungkin juga memiliki e ff dll pada sistem saraf pusat, ( Costa
Hyperactivity Disorder (ADHD) adalah gangguan perkembangan saraf yang dkk., 2017 ), menjadikannya faktor risiko potensial untuk mengembangkan ASD
dan ADHD. Model hewan telah menunjukkan bahwa paparan prenatal terhadap
berhubungan dengan gangguan fungsional luas yang secara substansial dapat a ff memengaruhi
kualitas hidup individu dan keluarga ( Klassen dkk., 2004 ; Lee dkk., 2008 ; van Heijst polusi udara tingkat tinggi menyebabkan neurotoksisitas ( Allen dkk., 2017 ; Costa
dan Geurts, 2015 ). Etiologi di balik kondisi ini sebagian besar tidak diketahui, dkk., 2017 ). Anak-anak yang sangat terpapar polusi udara juga menunjukkan
meskipun faktor lingkungan dan genetik berperan ( Thapar dkk., 2013 ; Lai dkk., ketidakseimbangan otak dan rusaknya sawar darah-otak ( Calderon-Garciduenas
2014 ; Sandin dkk., 2017 ). Faktor penentu lingkungan sendiri disarankan untuk dkk., 2015a ; Calderon-Garciduenas dkk., 2015b ). Efek biologis yang diketahui dari
memperhitungkan 10 - 40% risiko ADHD ( Sciberras dkk., 2017 ) dan sekitar 40% polusi udara juga sejalan dengan berbagai mekanisme hipotetis yang disarankan
untuk autisme ( Hertz-Picciotto dkk., 2006 ). untuk perkembangan ASD dan ADHD ( Bolton dkk.,

⁎ Penulis korespondensi di: Occupational and Environmental Medicine, Lund University, Medicon Village, Scheelevägen 2, Building 402, 221 85 Lund, Sweden.
Alamat email: ebba.malmqvist@med.lu.se (E. Malmqvist).

https://doi.org/10.1016/j.envint.2019.105149
Diterima 17 Januari 2019; Diterima dalam bentuk revisi 20 Agustus 2019; Diterima 2 September 2019
Tersedia online 16 Oktober 2019
0160-4120 / © 2019 Penulis. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd. Ini adalah artikel akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4.0/).
A. Oudin, dkk. Environment International 133 (2019) 105149

2012 ; Allen dkk., 2017 ). Selain itu, studi epidemiologi baru-baru ini telah
menemukan hubungan antara paparan polusi udara dan peningkatan risiko ASD
di Amerika Serikat (AS) ( Volk dkk., 2013 ; Kalkbrenner dkk., 2015 ; Raz dkk., 2015 ; Talbott
dkk., 2015 ; Weisskopf dkk., 2015 ; Flores-Pajot dkk., 2016 ; Yang dkk., 2017 ; Goodrich
dkk., 2018 ; Kalkbrenner dkk., 2018 ; Kerin dkk., 2018 ), Taiwan ( Jung dkk., 2013 ), dan
Israel ( Raz dkk., 2018 ). Ini

fi Temuan belum direproduksi di sebagian besar studi kohort Eropa yang

menyelidiki polusi udara prenatal dan ciri-ciri autistik ( Guxens dkk., 2016 ) atau ASD
( Gong dkk., 2014 ; Gong dkk., 2017 ). Namun, hubungan antara polusi udara dan
diagnosis klinis ASD baru-baru ini ditipu fi rmed oleh sebuah penelitian Denmark ( Ritz
dkk., 2018 ).
Lebih sedikit artikel tentang ADHD dan polusi udara; sebagian besar
mengandalkan gejala ADHD yang dilaporkan oleh guru atau orang tua. Badan
literatur ini menyajikan hasil yang bertentangan, karena beberapa penulis tidak fi menemukan
sebuah asosiasi ( Gong dkk., 2014 ; Forns dkk., 2018 ; Myhre dkk., 2018 ), dan yang
lainnya melakukan ( Perera dkk., 2012 ; Yorifuji dkk., 2017 ). Selain itu, studi tentang
polusi udara dan fungsi perhatian di Spanyol dan AS telah menemukan paparan
prenatal terhadap polusi udara dikaitkan dengan skor yang lebih buruk dalam
perhatian ( Chiu dkk., 2016 ; Sentis dkk., 2017 ). Satu studi menggunakan diagnosis
klinis menemukan hubungan antara polusi udara dan perkembangan ADHD ( Min
dan Min, 2017 ). Ada kebutuhan untuk menjelaskan apakah ASD dan polusi udara fi Temuan
dapat direplikasi dalam pengaturan Eropa. Lebih banyak penelitian juga
Gambar 1. Peta wilayah Scania di Swedia selatan dengan tingkat model
diperlukan mengenai hubungan antara polusi udara dan ADHD. Memang, mereka
TIDAK x untuk tahun 2009 dan lokasi Malmö dan Lund Departemen Psikiatri Anak
meminimalkan eksposur misclassi fi kation, mempertimbangkan dampak
dan Remaja (klinik studi).
komorbiditas, dan menggunakan sampel berbasis populasi dan diagnosis klinis
telah didesak ( Yang dkk., 2017 ). Rekomendasi lain oleh ilmuwan fi c masyarakat
termasuk meningkatkan daya dengan ukuran studi yang lebih besar, melacak Kami mengidentifikasi fi Kasus ASD ed sebagai anak-anak dengan kode
mobilitas pemukiman dan menggabungkan metode untuk menangkap tingkat diagnosis F84, yang mewakili semua gangguan Perkembangan Pervasif (termasuk
keterpaparan lokal dan regional ( Flores-Pajot dkk., 2016 ). Dalam studi ini, kami yaitu sindrom Asperger). Ini dicirikan oleh satu atau lebih bidang psikopatologi
memiliki kemungkinan untuk melakukan penelitian berbasis populasi dengan berikut: kelainan kualitatif dalam interaksi sosial timbal balik, dalam pola
data berkualitas tinggi tentang ASD dan ADHD, konsentrasi polusi udara dengan komunikasi, dan sebagai repertoar minat dan aktivitas yang terbatas, stereotip,
resolusi spasial tinggi, dan pembaur potensial, seperti gangguan perkembangan dan berulang. Semuanya a ff memengaruhi fungsi individu dalam situasi
saraf lainnya, faktor perinatal, dan status sosial ekonomi (SES). dari register sehari-hari. Gejala-gejala ini tidak harus muncul pada spesies tertentu fi usia, tetapi
nasional. anak-anak biasanya menerima diagnosis sekitar usia 7 tahun ( Haglund dan Kallen,
2011 ).

2. Metode
2.1. Studi populasi
MAPSS (Polusi Udara Ibu di Swedia Selatan) adalah database epidemiologi
dengan> 48.000 kelahiran di wilayah Malmö-LundTrelleborg yang terletak di Skåne
[Scania], kabupaten paling selatan di Swedia (lihat Gambar 1 ). Populasi penelitian
terdiri dari hampir semua (99%) anak yang lahir di Skåne antara 1999 dan 2009
dan sebelumnya telah digunakan untuk mempelajari pertumbuhan janin dan
polusi udara ( Malmqvist dkk., 2017 ). Data tentang diagnosis diperiksa mulai tahun
1999; Namun, sangat sedikit kasus sebelum 2004 yang ditemukan, sehingga
anak-anak diikuti antara 2004 dan 2016. Kami menggunakan data dari Statistik
Swedia untuk menilai apakah MAPSS anak-anak masih tinggal di daerah
tangkapan Malmö dan Lund Departemen Psikiatri Anak dan Remaja. selama masa
studi.
2.2. Hasil
Dalam studi ini, kami mengekstrak data hasil dari database Skåne Healthcare
(SHR). Karena sistem perawatan kesehatan di Swedia disubsidi pajak, tersedia dan
digunakan oleh hampir semua penduduk, penggunaan database perawatan
kesehatan ini tidak meningkatkan risiko bias seleksi, seperti yang terjadi di banyak
negara lain. Jika seorang anak dicurigai menderita ASD atau ADHD, mereka
dirujuk ke Departemen Psikiatri Anak dan Remaja dan diperiksa oleh tim
multidisiplin. Para profesional ini mendiagnosis kasus menurut International
Classi fi kation Gangguan Mental dan Perilaku versi 10 (ICD10) dan
menambahkannya ke SHR.
Selain itu, kami membatasi kasus menggunakan kode F84.0 untuk Autisme
anak (tidak termasuk sindrom Asperger). Kriteria untuk F84.0 adalah fungsi
abnormal di ketiga area psikopatologi dengan onset dini. Speci fi Biasanya, gejala
harus muncul sebelum usia 3 tahun. Untuk memastikan bahwa gejala inti
gangguan autistik ada, tim profesional menggunakan Jadwal Pengamatan
Diagnostik Autisme - Generik (ADOS-G) ( Lord dkk., 2000 ) dan Wawancara Diagnostik
Autisme - Direvisi (ADI-R) ( Lord dkk., 1994 ) untuk sebagian besar (75%) kasus. Selain
itu, anak-anak dengan ASD dapat diidentifikasi fi ed melalui Pusat Habilitasi Anak,
yang mendukung semua anak dan remaja di bawah usia 18 tahun yang
memenuhi fi l kriteria ASD dan tinggal di daerah tersebut. Dalam meninjau data
dari pusat-pusat ini, kami menemukan tiga anak tambahan yang sebelumnya
tidak didiagnosis di Malmö dan Lund Departments of Child and Adolescent
Psychiatry.
Seorang anak dengan perhatian yang dicurigai di ffi culties, hiperaktif dan /
atau di ffi Budaya dengan kontrol impuls umumnya dirujuk ke Departemen Psikiatri
Anak dan Remaja oleh guru pendidikan khusus dan psikolog sekolah atau oleh
orang tua mereka. Setiap anak yang didiagnosis ADHD dinilai oleh salah satu dari
sepuluh dokter berpengalaman di Departemen Psikiatri Anak dan Remaja di
Malmö dan Lund menggunakan Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan
Mental (DSM). Diagnosis ICD10 yang sesuai dengan diagnosis DSM kemudian
digunakan. Untuk ADHD, kami menyertakan definisi yang lebih luas fi nition, F90,
dan Swedish-speci fi subtipe c, F90.0B, membutuhkan hiperaktif / impulsif dengan
atau tanpa gejala klinis fi cant attention-de fi cit. Kami mengeluarkan 72 anak
dengan diagnosis pada kelompok F84 dan F90 ICD10 untuk mengurangi potensi
misclassi fi kation seperti yang disarankan oleh Craig dkk. (2015) .

2
A. Oudin, dkk.
2.3. Paparan polusi udara
Konsentrasi nitrogen oksida yang dimodelkan (NO x) digunakan sebagai
indikator polusi udara terkait pembakaran dari sumber-sumber lokal, terutama
tra ffi c. TIDAK x tingkat dimodelkan menggunakan model dispersi Gaussian,
AERMOD, dan database emisi ekstensif pada jaringan jalan raya (dalam
meliputi jenis kendaraan, kecepatan, dan jumlah kendaraan per menit), pemanas
skala kecil, insinerator, industri, mesin non-jalan raya, dan perkapalan. Kami
menerapkan resolusi spasial 500 * 500m untuk tahun 1999 - 2005 dan 100 * 100m
untuk 2006 - 2009. Tingkat yang dimodelkan telah
dibandingkan dengan konsentrasi yang diukur dengan korelasi yang baik untuk NO x
( Stroh dkk., 2007 ; Stroh dkk., 2012 ). Selanjutnya, model pencemaran udara ini
telah digunakan secara luas dalam penelitian sebelumnya ( Stroh dkk., 2005 ; Oudin
dkk., 2009 ; Malmqvist dkk., 2013 ; Malmqvist dkk., 2015 ; Malmqvist
dkk., 2017 ; Frondelius dkk., 2018 ). Model no x konsentrasi kemudian ditautkan ke
alamat tempat tinggal geocoded masing-masing individu
ibu untuk mendapatkan paparan polusi udara populasi penelitian. Kami
menghitung trimester-speci fi c kuartil paparan serta tingkat paparan rata-rata
selama kehamilan penuh. Dalam analisis utama, kami menggunakan spesifikasi
tahun fi c kuartil. Dalam analisis tambahan, kami menggunakan kuartil untuk
seluruh periode waktu, yaitu non-tahun-speci fi c. Yang utama
analisis kami juga mempelajari ukuran berkelanjutan NO x ( per 10 μ g / m 3
meningkatkan).
2.4. Faktor perancu potensial
2.4.1. Negara kelahiran orang tua
ASD terlalu banyak diwakili oleh para imigran dari sub-Sahara Afrika ( Haglund
dan Kallen, 2011 ), dan perilaku pencarian kesehatan mungkin berbeda ff er antara
Swedia dan imigran ( Ivert dkk., 2013 ). Selain itu, populasi imigran dan non-imigran
tidak setara a ff dipengaruhi oleh polusi udara, dengan konsentrasi yang tidak
merata di beberapa daerah ( Stroh dkk., 2005 ). Ini sering kali terkait dengan status
sosial ekonomi, seperti yang dibahas di bawah ini. Speci fi Biasanya, negara ibu
digabungkan ke dalam kelompok berikut: Swedia, negara-negara Nordik kecuali
Swedia, negara-negara anggota Uni Eropa (EU28) kecuali negara-negara Nordik,
Eropa kecuali EU28 dan negara-negara Nordik, Amerika, Afrika, dan Asia.
2.4.2. Status sosial ekonomi
Seperti dalam semua studi jangka panjang e ff efek polusi udara, penting untuk
membedakan antara e ff dampak status sosial ekonomi (SES) dan dampak dari
paparan polusi udara. Kami sebelumnya telah mengamati pola kompleks antara
SES dan polusi udara di wilayah studi ini ( Stroh dkk., 2005 ) menunjukkan bahwa
hubungan antara polusi udara dan kesehatan dapat dibingungkan oleh SES.
Dalam studi ini, data tingkat individu pada tingkat pendidikan serta pendapatan
rumah tangga dari Statistik Swedia digunakan sebagai penanda untuk SES.
Pendidikan ibu diwakili oleh enam kategori, meskipun dua kategori tertinggi
digabungkan dalam beberapa model statistik, dan pendapatan disposable rumah
tangga dibagi menjadi kuartil.
2.4.3. Potensi faktor risiko perinatal dan ibu
Data ibu yang merokok, usia ibu dan jenis kelamin anak diperoleh dari
pencatatan kelahiran setempat, Perinatal Revision South (PRS) dengan cakupan
hampir penuh dari populasi (> 99%). Sebuah studi sebelumnya di bidang ini identi fi
faktor risiko perinatal dan ibu untuk mengembangkan ADHD dan ASD seperti usia
ibu (> 40 tahun), primiparae (hanya batas tanda fi tidak bisa) dan jenis kelamin
laki-laki ( Haglund dan Kallen, 2011 ). Memang, anak laki-laki lebih sering
didiagnosis ADHD ( Arnold, 1996 ) dan autisme ( Werling dan Geschwind, 2013 ).
Preeklamsia juga merupakan faktor risiko yang disarankan untuk ASD dan ADHD ( Zhu usia rata-rata = 10 tahun). Distribusi karakteristik peserta lainnya secara umum
dkk., 2016 ;
Dachew dkk., 2018 ). Beberapa faktor risiko, bagaimanapun, di ff antara sindrom
Asperger dan kasus autisme anak. Misalnya, lahir prematur (sebelum 37 minggu
kehamilan) dan memiliki berat lahir rendah (<2500 g) dikaitkan dengan Childhood
autism ( Wang dkk., 2017 ) dan ADHD ( Thapar dkk., 2013 ) tetapi tidak dengan
sindrom Asperger
3
Environment International 133 (2019) 105149
( Haglund dan Kallen, 2011 ). Selain itu, ibu yang merokok tidak dianggap sebagai
faktor risiko perkembangan autisme ( Rosen dkk., 2015 ) tetapi untuk ADHD ( Thapar
dkk., 2013 ). Menyadari faktor-faktor risiko ini, kami menyesuaikan jenis kelamin
anak, usia ibu saat lahir (variabel kontinu), paritas ibu (1, 2, 3 dan ≥ 4), ibu yang
merokok selama kehamilan (tidak ada, 1 - 9 batang / hari, ≥ 10 batang / hari dan
informasi yang hilang) dan BMI ibu (<18, 18- <25, 25- <30 dan ≥ 30 kg / m 2) dalam
analisis utama kami. Dalam analisis sensitivitas, kami menyesuaikan berat lahir,
usia kehamilan, dan preeklamsia.
2.4.4. Faktor unit psikiatri
Jarak ke unit psikiatri mungkin masuk fl memengaruhi kemungkinan
didiagnosis, dan diagnosis mungkin bergantung pada unit psikiatri mana yang
dikunjungi. Dalam pengaturan khusus kami, dua unit psikiatri (Lund dan Malmö)
memiliki daerah tangkapan yang jelas dengan radius perjalanan ≤ 50 km untuk
setiap penduduk. Namun, cukup umum bagi pasien dari kota lain untuk mencari
perawatan di unit Lund dan Malmö. Oleh karena itu, kami memiliki banyak pasien
dalam data kami yang tidak tinggal di daerah tangkapan. Dalam analisis utama
kami, kami memasukkan pasien (dan non-pasien) dari kota-kota ini juga,
mengingat ibu mereka pernah tinggal di daerah tangkapan selama kehamilan.
Dalam analisis sensitivitas, kami membatasi penyelidikan kami pada subjek studi
yang tinggal di daerah tangkapan. Analisis sensitivitas tambahan dilakukan untuk
menyesuaikan unit psikiatri (Lund atau Malmö). Dengan memasukkan tahun lahir
ke dalam model sebagai variabel kategorikal, kami dapat menjelaskan waktu
untuk diagnosis dan tren diagnosis di a fi analisis sensitivitas akhir.
2.5. Analisis statistik
Kami menggunakan regresi logistik dengan ASD dan ADHD sebagai variabel
hasil (empat di ff variabel erent, sebagai de fi di atas) dengan rata-rata
sidential NO x paparan selama tiga trimester dan kehamilan penuh baik
dimasukkan sebagai variabel kontinyu atau sebagai variabel kategori (kuartil).
Kami menjalankan analisis ini dalam dua dimensi ff serangkaian model yang
berbeda: satu model kasar dan satu “ disesuaikan ” model. Dalam model yang
disesuaikan, variabel berikut dimasukkan: jenis kelamin anak, usia ibu, paritas, ibu
yang merokok, IMT ibu, pendidikan ibu, pendapatan yang dapat dibuang, negara
kelahiran ibu.
Dalam pengaturan kohort, rasio peluang yang dihasilkan oleh regresi logistik
harus mendekati Rasio Bahaya dari Regresi Bahaya Proporsional Cox. Oleh karena
itu, sebagai analisis sensitivitas, kami menjalankan analisis utama dengan Cox
Proportional Hazard Regression. Penyensoran terjadi saat diagnosis, relokasi ke
luar wilayah studi atau kematian, mana saja yang datang fi pertama. Dalam analisis
sensitivitas, kami menyesuaikan berat lahir, usia kehamilan, dan preeklamsia.
Kurva dosis-respons dari perkiraan risiko versus NO x konsentrasi dibuat
menggunakan spline kubik alami untuk tingkat di antaranya
0 dan 30 μ g / m 3. Diatas 30 μ g / m 3 hanya ada sedikit pengamatan, dan datanya
sangat miring.
Semua analisis dilakukan dengan menggunakan SAS versi 9.4.
3. Hasil
Artinya TIDAK x eksposur dalam populasi adalah 17,7 μ g / m 3, dengan standar
deviasi 10.3 μ g / m 3, mulai dari 3,5 μ g / m 3 sampai 48.6 μ g /
m 3. The (non tahun-speci fi c) batas kuartil adalah 11,3, 16,8 dan 23,1 μ g / m 3. Usia
saat didiagnosis bervariasi antara 1 hingga 17 tahun. Anak-anak dengan diagnosis
ASD sedikit lebih muda saat diagnosis (kisaran = 1 - 17 tahun, usia rata-rata = 7
tahun) dibandingkan anak-anak dengan diagnosis ADHD (kisaran = 5 - 17 tahun,
cukup mirip antara anak-anak dengan ASD dan ADHD dibandingkan dengan
seluruh kelompok ( Tabel 1 ). Meskipun demikian, proporsi anak laki-laki jauh lebih
tinggi untuk anak-anak dengan kedua diagnosis tersebut, terutama untuk ASD.
Ibu dari anak-anak dengan ADHD tampak agak lebih muda daripada kelompok
lainnya, sedangkan sebaliknya terlihat pada ibu dengan diagnosis ASD.
A. Oudin, dkk. Environment International 133 (2019) 105149

Tabel 1
Karakteristik partisipan, frekuensi dan persentase kolom kovariat untuk semua dan untuk spesi fi c hasil: Autisme anak (F84.0), Gangguan Spektrum Autisme, ASD (F84),
Attention-De fi cit / Hyperactivity Disorder, ADHD dengan hyperactivity / impulsivity (F90.0B) dan Attention-De fi cit / Gangguan Hiperaktivitas, ADHD (F90).

Karakteristik Autisme anak F84.0 (n = 333) ASD F84 (n = 435) Subjenis ADHD (F90.0B) ADHD (F90) Semua (n = 48571)
(n = 516) (n = 718)

Jenis kelamin Gadis 77 (23) 101 (23) 141 (27) 191 (27) 23570 (49)
Anak laki-laki 256 (77) 334 (77) 375 (73) 73 (73) 25001 (51)
Usia ibu (tahun) <20 9 (3) 10 (2) 23 (5) 32 (5) 850 (2)
20-30 143 (43) 188 (43) 297 (58) 402 (56) 21660 (45)
30-38 145 (44) 199 (46) 168 (33) 239 (33) 22530 (46)
> 38 36 (11) 38 (9) 28 (5) 45 (6) 3531 (7)
Paritas ibu 1 178 (53) 238 (55) 247 (48) 337 (47) 22638 (47)
2 91 (27) 116 (27) 179 (35) 239 (33) 16560 (34)
3 43 (13) 58 (13) 54 (10) 88 (12) 6084 (13)
≥ 4 Sebuah 21 (6) 23 (5) 36 (7) 54 (8) 3289 (7)
Tikar. Merokok Rokok / hari Hilang 25 (8) 26 (6) 41 (8) 49 (7) 3458 (7)
Tanpa Cig / Day 271 (81) 357 (82) 332 (64) 465 (65) 40521 (83)
1-9 Cig / Hari 24 (7) 35 (8) 86 (17) 120 (17) 3228 (7)
≥ 10 Cig / Hari 13 (4) 17 (4) 57 (11) 84 (12) 1364 (3)
BMI ibu kg / m 2 <18,5 7 (2) 15 (3) 14 (3) 16 (2) 1145 (2)
18,5- <25 149 (45) 202 (46) 231 (45) 333 (46) 26650 (55)
25- <30 88 (26) 108 (25) 120 (23) 163 (23) 10423 (21)
≥ 30 43 (13) 61 (14) 74 (14) 101 (14) 4435 (9)
Hilang 46 (14) 49 (11) 77 (15) 105 (15) 5918 (12)

Sebuah Distribusi kelompok ini cukup miring, persentil ke-25 dan ke-50 adalah 4, persentil ke-75 adalah 5, dan nilai maksimumnya adalah 14.

anak-anak. Selain itu, ada proporsi yang lebih besar fi anak-anak yang lahir pertama dengan Meja 2
diagnosis ASD daripada yang terlihat pada kelompok secara keseluruhan. Pendidikan dan Odds ratios (OR) dengan 95% Con fi dence Intervals (CI) untuk Autisme
pendapatan ibu jauh lebih rendah pada ibu dengan anak yang didiagnosis ADHD. Selain itu, Spectrum Disorder (ASD F84) sehubungan dengan NO x eksposur selama kehidupan janin dalam

memiliki ibu yang lahir di Swedia lebih umum terjadi pada anak-anak dalam kelompok ADHD model kasar dan disesuaikan.

dibandingkan dengan seluruh kelompok. Diagnosis tampaknya bergantung pada tahun kelahiran Paparan Sebuah Model kasar b Model yang disesuaikan c

pada kelompok ADHD, yang tidak mengherankan mengingat bahwa diagnosis pada populasi ini N = 47, 865 N = 38, 280
ATAU (95% CI) ATAU (95% CI)
sangat bergantung pada usia. Untuk mereka yang didiagnosis dengan ADHD, semua variabel
eksposur tampaknya didistribusikan dengan cara yang sama sehubungan dengan sisa kohort.
Trimester 1
Sebaliknya, keterpaparan umumnya lebih tinggi Kuartil 1 Sebuah 1 1
Kuartil 2 Sebuah 1,01 (0,75 - 1,36) 1,15 (0,84 - 1,59)
di antara kelompok ASD dibandingkan seluruh kelompok. Tingkat rata-rata NO x bervariasi Kuartil 3 Sebuah 1,21 (0,92 - 1,61) 1,34 (0,98 - 1,84)
Kuartil 4 Sebuah 1,47 (1,12 - 1,92) 1,40 (1,02 - 1,92)
antara tahun-tahun dengan sebagian besar tren menurun: konsentrasi rata-rata
Linear per 10 μ g / m 3 1,19 (1,06 - 1,34) 1,15 (1,01 - 1,31)
tions pada tahun 1999 adalah 21 μ g / m 3 dan 14 μ g / m 3 di 2009.
Trimester 2
Hasil dari analisis regresi logistik menunjukkan adanya asso-
Kuartil 1 Sebuah 1 1
ciation antara paparan NO x selama kehidupan janin dan diagnosis ASD dalam data Kuartil 2 Sebuah 1,04 (0,77 - 1,39) 1,06 (0,77 - 1,46)
kami. Misalnya, Rasio Peluang (OR) 1,40 ditemukan saat Kuartil 3 Sebuah 1,23 (0,93 - 1.62) 1,26 (0,92 - 1,72)
perbandingan fi Kuartil pertama sampai keempat NO x paparan pada trimester 1 Kuartil 4 Sebuah 1,46 (1,11 - 1,91) 1,35 (0,98 - 1,84)

(95% CI: 1.02 - 1,93) ( Meja 2 ). Hasilnya sangat mirip antara tri- Linear per 10 μ g / m 3 1,16 (1,04 - 1,30) 1,11 (0,97 - 1,26)

mesters. OR untuk 10 μ g / m 3 peningkatan NO x tadinya 1,15 (1,01 - 1.31) untuk Trimester 3

trimester 1. Untuk trimester 2 dan 3, perkiraan titik lebih rendah Kuartil 1 Sebuah 1 1
Kuartil 2 Sebuah 1,27 (0,96 - 1,70) 1,28 (0,94 - 1,75)
(1.11 dan 1.10), dan tidak signifikan secara statistik fi tidak bisa. Saat melihat kurva
Kuartil 3 Sebuah 1,43 (1,08 - 1,89) 1,41 (1,03 - 1,93)
dosis-respons ( Gambar 2 ), tampaknya ada peningkatan ASD linier Kuartil 4 Sebuah 1,48 (1,12 - 1,95) 1,39 (1,01 - 1.9)
terkait dengan paparan polusi udara hingga mencapai NO x konsentrasi sekitar 25 μ Linear per 10 μ g / m 3 1,16 (1,03 - 1,30) 1,10 (0,96 - 1,26)
g / m 3, tetapi dengan konsentrasi yang lebih tinggi, tren ini malah terjadi Semua kehamilan c
tampaknya sedikit menurun. Analisis yang hanya mencakup subkelompok Kuartil 1 Sebuah 1 1
Autisme anak-anak menunjukkan hasil yang serupa dengan seluruh kelompok Kuartil 2 Sebuah 1,22 (0,92 - 1,63) 1,29 (0,95 - 1,76)

ASD, tetapi dengan ketepatan statistik yang kurang (Bahan pelengkap, Tabel 1 ). Kuartil 3 Sebuah 1,29 (0,97 - 1,71) 1,34 (0,98 - 1,84)
Kuartil 4 Sebuah 1,55 (1,18 - 2.04) 1,40 (1,02 - 1,93)
Namun, untuk ADHD, tampaknya tidak ada kaitannya
Linear per 10 μ g / m 3 1,20 (1,06 - 1,36) 1,14 (0,99 - 1,31)
prenatal NO x paparan. Dalam analisis kasar, asosiasi dalam arah yang berlawanan
dari hipotesis kami ditunjukkan, tetapi OR dalam penyesuaian Sebuah Tahun-speci fi c kuartil (tahun lahir) dengan fi kuartil pertama sebagai referensi.
b Estimasi linier disesuaikan dengan tahun kelahiran (karena kuartilnya adalah spesi tahun
model bergeser mendekati 1 ( Tabel 3 dan bahan pelengkap,
Meja 2 ). Hasilnya sangat mirip antara trimester. kelahiran fi c).
c Variabel yang dimasukkan ke dalam model yang disesuaikan: jenis kelamin anak, usia
Selanjutnya, menggunakan analisis regresi proporsional Cox menghasilkan
ibu, paritas, ibu yang merokok, IMT ibu, pendidikan ibu, pendapatan yang dapat dibuang,
perkiraan yang serupa dengan regresi logistik (data tidak ditampilkan).
negara kelahiran ibu.
Ketika hanya memasukkan subjek studi yang berada di daerah tangkapan air,
ukuran kelompok berkurang sekitar 8%. Meskipun ukuran sampel yang lebih kecil
Analisis pada anak-anak dari ibu kelahiran Swedia sangat mirip dengan hasil
menurunkan presisi, perkiraan titik serupa dengan analisis utama. Selanjutnya,
utama. Menggunakan spesifikasi tahun fi c kuartil atau tidak tidak masuk fl memengaruhi
penyesuaian untuk klinik (Lund atau Malmö) hanya memiliki sedikit e ff ect pada
hasil, dan fi Temuan hampir identik saat menyesuaikan dengan tahun kelahiran.
perkiraan. Penyesuaian lebih lanjut untuk preeklamsia, berat lahir dan usia
kehamilan tampaknya tidak terjadi fl mempengaruhi fi temuan. Akhirnya, hasil dari
subkelompok

4
A. Oudin, dkk. Environment International 133 (2019) 105149

( Muhle dkk., 2004 ). Namun, mekanisme penyebab yang mendasari masih belum
diketahui. Baru-baru ini, faktor lingkungan telah diperiksa sebagai penjelasan
potensial dari lonjakan ASD di antara anak-anak, terutama mereka dengan bentuk
ASD yang lebih ringan dan keterlambatan perkembangan. Diskusi seputar
epigenetik telah memunculkan hipotesis tentang anak-anak yang memiliki
kecenderungan genetik: lingkungan yang tidak menguntungkan dapat
memperburuk kerentanan yang sudah ada sebelumnya terhadap ASD dan,
akibatnya, terwujud dalam diagnosis ( Posar dan Visconti, 2017 ). Masalah lain yang
perlu dipertimbangkan adalah bahwa kriteria diagnosis ASD telah diperluas.
Dengan ini, kelasnya fi kation anak telah berubah dan, pada akhirnya,
meningkatkan prevalensi, yang menantang terjadinya peningkatan gejala autistik
di antara beberapa anak yang didiagnosis ASD ( Arvidsson dkk., 2018 ).
Mempertimbangkan aspek kompleks ini dan hubungan antara genetika dan
lingkungan sangat penting ketika menafsirkan hasil penelitian ini. Tren waktu
terbukti baik dalam paparan dan diagnosis, yang secara teori bisa menjadi
penjelasan yang mungkin untuk kami fi temuan. Oleh karena itu, kami
menggunakan spesifikasi tahun fi c dalam analisis utama, tetapi hasilnya hampir
Gambar 2. Kurva dosis-respons dari Rasio Bahaya (dari Cox Regression) versus NO x sama seperti saat menggunakan kuartil berdasarkan periode waktu keseluruhan,
konsentrasi. jika juga menyesuaikan untuk tahun kelahiran. Kami tidak dapat sepenuhnya
mengesampingkan bahwa tren waktu mungkin masuk fl entah bagaimana dapat
memengaruhi hasil, tetapi tampaknya kecil kemungkinannya mengingat hasil ini.
Tabel 3
Odds ratios (OR) dengan 95% Con fi dence Intervals (CI) untuk Perhatian-
De fi cit / Hyperactivity Disorders (ADHD F90) sehubungan dengan NO x eksposur selama
4.2. Neuro-in fl ammation dan periode eksposur penting
kehidupan janin dalam model kasar dan disesuaikan.
Jalur polusi udara yang disarankan e ff ect di otak sama dengan e ff mempengaruhi
Kuartil Sebuah Model kasar b Model yang disesuaikan c
paru-paru dan jantung: masuk fl ammation dan stres oksidatif ( Block dan
ATAU (95% CI) ATAU (95% CI) Calderon-Garciduenas, 2009 ). Anak-anak dengan autisme menunjukkan lebih
banyak neuro-in fl ammation dan systemic in fl ammation, keduanya sebelumnya
Trimester 1 terkait dengan paparan polusi udara ( Costa dkk., 2017 ). Bukti yang terkumpul dari
Kuartil 1 Sebuah 1 1
penelitian pada hewan menunjukkan bahwa paparan polusi udara selama masa
Kuartil 2 Sebuah 0,77 (0,62 - 0,95) 0,99 (0,78 - 1,26)
Kuartil 3 Sebuah 0.81 (0.65 - 0,99) 0,95 (0,74 - 1,21) kehamilan terkait dengan perkembangan neurotoksisitas pada tikus ( Allen dkk.,
Kuartil 4 Sebuah 0,96 (0,79 - 1,17) 1,01 (0,80 - 1,28) 2017 ). Memang, hubungan antara polusi udara prenatal dan ASD didukung oleh
Linear per 10 μ g / m 3 1,00 (0,92 - 1,09) 1,01 (0,91 - 1.11) penelitian hewan baru-baru ini yang menunjukkan ciri-ciri ASD pada tikus setelah
Trimester 2 paparan diesel kehamilan ( Chang dkk., 2018 ). Periode paparan terpenting pada
Kuartil 1 Sebuah 1 1 model hewan tampaknya sesuai dengan paparan trimester ketiga pada manusia ( Allen
Kuartil 2 Sebuah 0,86 (0,70 - 1,06) 1,06 (0,84 - 1,34) dkk., 2017 ). Hal ini sejalan dengan studi epidemiologi sebelumnya yang
Kuartil 3 Sebuah 0.89 (0.73 - 1.10) 1,04 (0,81 - 1,32)
menggambarkan polusi udara yang lebih nyata. E ff Efek pada manusia selama
Kuartil 4 Sebuah 0,91 (0,74 - 1,12) 0,96 (0,75 - 1.22)
Linear per 10 μ g / m 3 0,99 (0,91 - 1,08) 1,01 (0,92 - 1,12) trimester ketiga ( Kalkbrenner dkk., 2015 ; Raz dkk., 2015 ; Costa dkk., 2017 ).
Perkiraan asosiasi kami selama periode prenatal juga menunjukkan e ff dll pada
Trimester 3
Kuartil 1 Sebuah 1 1 trimester ketiga. Korelasi eksposur yang tinggi
Kuartil 2 Sebuah 0,82 (0,66 - 1,01) 1,02 (0,81 - 1,29)
Kuartil 3 Sebuah 0,85 (0,69 - 1,04) 0,92 (0,72 - 1,17) antara trimester-speci fi c TIDAK x nilai harus, bagaimanapun, dipertimbangkan saat
Kuartil 4 Sebuah 0,92 (0,75 - 1,12) 1,00 (0,78 - 1,26)
menafsirkan trimester-speci fi hasil c. Studi lain telah melakukannya
Linear per 10 μ g / m 3 1,00 (0,92 - 1,09) 1,02 (0,92 - 1.13)
menemukan bahwa periode pascakelahiran menjadi lebih relevan saat menyesuaikan
Semua kehamilan c
untuk periode waktu prenatal dan pascakelahiran ( Volk dkk., 2013 ; Raz dkk., 2018 ;
Kuartil 1 Sebuah 1 1
Ritz dkk., 2018 ). Sayangnya, kami tidak dapat mempelajari aspek ini dalam kelompok
Kuartil 2 Sebuah 0,82 (0,67 - 1,01) 1,04 (0,82 - 1,32)
Kuartil 3 Sebuah 0,92 (0,75 - 1.13) 1,07 (0,85 - 1,36) kami karena kami tidak memiliki informasi tentang alamat tempat tinggal selama masa
Kuartil 4 Sebuah 0,97 (0,80 - 1,19) 1.06 (0.83 - 1,35) kanak-kanak.
Linear per 10 μ g / m 3 0,99 (0,91 - 1,09) 1,02 (0,92 - 1.13)

Sebuah Tahun-speci fi c (tahun lahir) kuartil dengan fi kuartil pertama sebagai referensi.
b Estimasi linier disesuaikan dengan tahun kelahiran (karena kuartilnya adalah spesi tahun
kelahiran fi c).
c Variabel yang dimasukkan ke dalam model yang disesuaikan: jenis kelamin anak, usia
ibu, paritas, ibu yang merokok, IMT ibu, pendidikan ibu, pendapatan yang dapat dibuang,
negara kelahiran ibu.
4. Diskusi
4.1. Kompleksitas etiologi ASD
Etiologi kompleks ASD telah dibahas selama beberapa dekade terakhir, terutama
dengan harapan untuk memahami peningkatan substansial dari anak-anak dan orang
dewasa yang didiagnosis autisme. Sampai saat ini, faktor keturunan dan genetika
merupakan faktor risiko utama untuk ASD, dengan memiliki saudara yang lebih tua yang
didiagnosis dengan ASD menjadi faktor penentu yang paling umum.
4.3. Sehubungan dengan literatur sebelumnya tentang ASD dan polusi udara
Penelitian kami sesuai dengan sebagian besar penelitian mengenai asosiasi
positif polusi udara dan ASD yang ditemukan ( Jung dkk., 2013 ; Talbott dkk., 2015 ; Goodrich
dkk., 2018 ; Kerin dkk., 2018 ; Raz dkk., 2018 ). Studi Eropa tidak fi Menemukan
asosiasi mungkin telah menjadi sasaran misclassi hasil fi kation, sebagai ciri autistik
yang dilaporkan digunakan sebagai pengganti diagnosis klinis ( Gong dkk., 2014 ; Guxens
dkk., 2016 ). Faktanya, polusi udara ditemukan terkait dengan autisme yang
didiagnosis secara klinis di Denmark ( Ritz dkk., 2018 ). Namun, studi Swedia
sebelumnya yang berbasis di Stockholm tidak fi nd an e ff dll saat menggunakan
diagnosis klinis ( Gong dkk., 2017 ). Seperti penelitian sebelumnya telah
menemukan hubungan antara ASD dan SES ( Rai dkk., 2012 ) dan negara asal ibu ( Haglund
dan Kallen, 2011 ), penyesuaian yang cermat terhadap faktor-faktor ini telah
dilakukan. Namun, perancu e ff dll dari SES kecil dalam penelitian Swedia
sebelumnya ( Gong dkk., 2017 ) serta dalam penelitian ini. Peringatan lain yang
disebutkan dalam literatur adalah

5
A. Oudin, dkk.
dampak penyakit penyerta lainnya terhadap polusi udara dan risiko ASD. Telah
disarankan bahwa anak dengan ADHD atau gangguan perkembangan intelektual
lebih mungkin didiagnosis dengan ASD daripada anak tanpa penyakit penyerta ( Gillberg
dan Fernell, 2014 ). Pada gilirannya, diagnosis klinis ASD mungkin memerlukan
dukungan yang lebih besar di masyarakat dan di dalam sekolah, sementara
penyakit penyerta lainnya mungkin tidak melibatkan tingkat bantuan yang sama,
sehingga mungkin ada beberapa kesalahan klasifikasi. fi kation ( Gillberg dan
Fernell, 2014 ). Kami dapat menyesuaikan sebagian untuk kemungkinan misclassi
ini fi kation dengan mengecualikan anak-anak yang juga didiagnosis dengan ADHD
saat mempelajari ASD, tetapi kami kekurangan data tentang gangguan
perkembangan intelektual. Namun, kami dapat mempelajari kasus anak autisme
dengan kriteria yang lebih ketat, dan dalam melakukannya, asosiasi yang lebih
kuat pun diidentifikasi. fi ed.
4.4. Sehubungan dengan literatur sebelumnya tentang ADHD dan polusi udara
Dalam tidak memberikan hubungan apa pun antara ADHD yang didiagnosis
dan polusi udara, penelitian kami sesuai dengan artikel yang diterbitkan tentang
gejala ADHD yang diamati ( Gong dkk., 2014 ; Forns dkk., 2018 ; Myhre dkk., 2018 ).
Sebaliknya, dua studi Jepang melakukannya fi menemukan hubungan antara
perilaku mirip ADHD dan polusi udara, tetapi mereka menggunakan resolusi
spasial yang kasar dan tidak memiliki diagnosis klinis ( Yorifuji dkk., 2017 ). Studi di
Spanyol dan AS menemukan paparan prenatal terhadap polusi udara dikaitkan
dengan skor yang lebih buruk dalam fungsi perhatian ( Chiu dkk., 2016 ;
Sentis dkk., 2017 ). Lebih lanjut, sebuah penelitian di Jerman mengungkapkan
hubungan antara gejala ADHD dan tingkat polusi udara selama tahun-tahun akhir
masa kanak-kanak ( Fuertes dkk., 2016 ). Paparan kadar polycyclic aromatic
hydrocarbon (PAH) yang lebih tinggi bahkan dikaitkan dengan gejala ADHD dalam
sebuah penelitian di AS ( Perera dkk., 2018 ). Di sini, anak-anak yang ibunya su ff Kesulitan
ekonomi yang lebih parah lebih rentan terhadap efek polusi udara, yang
menggambarkan dampak SES ( Perera dkk., 2018 ). Studi kami menggunakan
diagnosis klinis ADHD, bukan gejala, yang mengikuti metode yang
direkomendasikan ( Myhre dkk., 2018 ). Kami hanya memiliki identi fi ed satu studi
lain menggunakan diagnosis klinis ADHD dan polusi udara. Penulis studi yang
berbasis di Korea Selatan ini menemukan hubungan antara ADHD dan paparan
polusi udara kumulatif sejak lahir hingga saat diagnosis ( Min dan Min, 2017 ).
Perbedaan antara hasil mereka dan hasil kami dapat dikaitkan dengan di ff perbedaan Swedia ( Stroh dkk., 2005 ). Telah didalilkan bahwa jika polusi udara mengganggu
dalam penilaian eksposur atau tingkat eksposur.
4.5. Pertimbangan eksposur dan metodologis
Kami menggunakan NO x, penanda terkenal untuk paparan dekat jalan raya terhadap
polutan udara atau ultra fi partikel ne, untuk menilai keterpaparan ( Arhami dkk.,
2009 ). Ultra fi Partikel ne dapat mencapai otak secara langsung melalui olfactory
bulb atau secara tidak langsung melalui penghirupan ke paru-paru dan
transportasi melalui sirkulasi darah ( Block dan Calderon-Garciduenas, 2009 ;
Lucchini dkk., 2012 ). Maka secara alami, jalur yang tersedia untuk pajanan
prenatal fi Partikel ne akan menjadi sistem peredaran darah, dengan polutan udara
yang dihirup oleh ibu akhirnya mengalir melalui
tali pusat ke janin. TIDAK x dengan sendirinya juga bisa mengalami kerugian e ff dll
pada fungsi otak, karena merupakan oksidan yang kuat. Misalnya hewan
penelitian yang melibatkan tikus telah menunjukkan bahwa nitrogen dioksida terbesar
komponen NO x, dapat menyebabkan kerusakan mitokondria dan membahayakan
otak ( Yan dkk., 2015 ). Sebuah penelitian sebelumnya menyelidiki racun udara
identi fi ed tra ffi racun udara terkait c untuk dikaitkan dengan diagnosis ASD dan
keparahan gangguan ( Kalkbrenner dkk., 2018 ). Kelemahan dalam penelitian kami
tentang kelas eksposur fi kation bisa menjadi pengecualian dari apa saja
sumber-spesi fi c eksposur; Namun, TIDAK x eksposur berkorelasi baik dengan tra ffi emisi
terkait c ( Cyrys dkk., 2012 ). Seperti di kebanyakan epide-
studi polusi udara miologis, kami menilai paparan di rumah kediaman
masing-masing peserta. Ini berarti bahwa kami, karena kurangnya data tersebut,
mengabaikan sumber pajanan lain, seperti pajanan selama perjalanan atau di
tempat kerja dan perilaku ibu. Keuntungan dengan model penilaian eksposur
yang tidak memperhitungkan perilaku ibu adalah bahwa penilaian eksposur tidak
dapat dikaitkan dengan atau
Environment International 133 (2019) 105149
dibingungkan oleh perilaku (sebagai lawan menggunakan pengukuran polusi
udara pribadi).
Kami mengamati kurva respon dosis linier sampai level hingga sekitar 25 μ g /
m 3, di mana asosiasi tampaknya berada di level o ff atau kurangi. Kami tidak dapat
mengetahui secara pasti, tetapi hal ini mungkin disebabkan oleh sisa perancu
yang tidak terukur di Malmö, kota utama di wilayah studi. Sayangnya, kekuatan
statistik terlalu rendah untuk mempelajari asosiasi di atas 25 μ g / m 3
terpisah.
Dalam studi kohort kami, kami menggunakan analisis regresi logistik untuk
memperkirakan hubungan antara paparan prenatal terhadap polusi udara dan
risiko ADHD dan ASD. Meskipun analisis waktu-ke-acara, spesi fi Biasanya, regresi
Cox, mungkin merupakan metode yang agak standar untuk desain studi kohort
terbuka, relevansi penggunaan metode analisis waktu-ke-peristiwa dapat
dipertanyakan dalam hal kelainan bawaan. Waktu untuk diagnosis mungkin
bergantung pada faktor lain selain yang dipelajari, misalnya faktor sosial ekonomi,
yang pada gilirannya dapat dikaitkan dengan pemaparan yang menarik (di sini:
polusi udara). Jika aspek penggunaan analisis waktu-ke-peristiwa ini akan
menimbulkan bias dalam pengaturan kami, kami ragu bahwa itu akan
menjelaskan asosiasi. Sebaliknya, hal itu mungkin menyembunyikannya karena
anak-anak yang tinggal di daerah yang kurang beruntung secara sosial akan
didiagnosis kemudian dengan tingkat keparahan penyakit yang sama. Selain itu,
dalam studi kohort, rasio ganjil yang dihasilkan oleh regresi logistik harus
mendekati Rasio Bahaya dari Regresi Bahaya Proporsional Cox. Sebagai analisis
sensitivitas,
4.6. Implikasi kesehatan masyarakat
Studi ini berkontribusi pada bukti yang berkembang tentang hubungan antara
paparan prenatal dengan polusi udara dan ASD. Autisme bisa punya arti fi tidak
bisa masuk fl pengaruh terhadap kesejahteraan individu dan keluarga serta
stabilitas ekonomi dan produktivitas di masa depan. Oleh karena itu, kita sebagai
masyarakat harus mempertimbangkan semua faktor risiko potensial yang terkait
dengan perkembangan ASD dan secara aktif bekerja untuk memitigasi dan
mencegahnya. Selain itu, pencemaran udara terbukti tidak merata di antara di ff kelompok
sosial ekonomi yang berbeda, bahkan di negara yang relatif egaliter seperti
kesehatan anak, kemampuan belajar, dan potensi untuk berkontribusi pada
masyarakat, akan terjadi pemisahan lebih lanjut antar komunitas ( Perera, 2017 ).
Lingkungan sangat penting bagi bayi yang belum lahir karena pertahanannya
yang belum berkembang dan perkembangan sarafnya yang cepat. Saat ini,
kebijakan yang berani dan teknologi baru menurunkan emisi berbahaya,
menurunkan tingkat paparan rata-rata, dan berkontribusi pada lingkungan yang
lebih aman bagi semua anak. Memang, scienti fi c bukti menunjukkan bahwa
intervensi untuk menurunkan emisi dapat bermanfaat fi t perkembangan saraf
anak-anak ( Kalia dkk., 2017 ). Selain itu, penelitian terbaru memberikan indikasi
bahwa asupan asam folat selama kehamilan dapat mengurangi negatif polusi
udara. E ff dll ( Goodrich dkk., 2018 ). Lebih banyak penelitian tentang kemungkinan
tindakan pencegahan pada tingkat individu dan masyarakat sangat dibutuhkan.
Kesejahteraan anak-anak kita sebagai nilai fundamental bersama, terlepas dari
budaya dan perbatasan, menghadirkan katalisator yang kuat secara politik untuk
tindakan menurunkan tingkat polutan ( Perera, 2017 ).
5. Kesimpulan
Dalam studi kohort longitudinal ini, kami menemukan hubungan positif
antara paparan polusi udara selama periode prenatal dan peningkatan risiko
pengembangan ASD. Kami tidak fi menemukan hubungan serupa antara polusi
udara dan risiko pengembangan ADHD.
Deklarasi kepentingan yang bersaing
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki persaingan yang diketahui fi kepentingan
finansial atau hubungan pribadi yang bisa saja muncul fl mempengaruhi pekerjaan yang
dilaporkan dalam makalah ini.
6
A. Oudin, dkk.
Pengakuan
Kami berterima kasih kepada Swedish Research Council FORTE untuk mendanai penelitian
ini (nomor hibah 2015-00923). Kami juga berterima kasih kepada Prof. Beate Ritz atas masukan
yang berharga dan kepada Erin Flanagan atas bantuannya dalam mengedit.
Lampiran A. Data tambahan
Data tambahan untuk artikel ini dapat ditemukan secara online di https: //
doi.org/10.1016/j.envint.2019.105149 .
Referensi
Allen, JL, Oberdorster, G., Morris-Schafer, K., Wong, C., Klocke, C., Sobolewski, M.,
Conrad, K., Mayer-Proschel, M., Cory-Slechta, DA, 2017. Perkembangan neurotoksisitas
ultra ambient yang dihirup fi Polusi udara partikel ne: sejajar dengan fitur neuropatologis
dan perilaku autisme dan gangguan perkembangan saraf lainnya. Neurotoksikologi 59,
140 - 154 .
Arhami, M., Polidori, A., Del fi no, RJ, Tjoa, T., Sioutas, C., 2009. Asosiasi antara
Konsentrasi polutan luar ruangan pribadi, dalam ruangan, dan perumahan: implikasi untuk
penilaian paparan materi partikulat yang difraksionasi ukuran. J Air Waste Manag Assoc 59
(4), 392 - 404 .
Arnold, LE, 1996. Sex di ff erences di ADHD: ringkasan konferensi. J. Abnorm. Anak
Psikol. 24 (5), 555 - 569 .
Arvidsson, O., Gillberg, C., Lichtenstein, P., Lundstrom, S., 2018. Perubahan sekuler dalam
tingkat gejala autisme yang didiagnosis secara klinis. J. Anak Psikol. Psikiatri 59 (7), 744 - 751 .
Block, ML, Calderon-Garciduenas, L., 2009. Polusi udara: mekanisme neuroin-
fl ammation dan penyakit SSP. Tren Neurosci. 32 (9), 506 - 516 .
Bolton, JL, Smith, SH, Hu ff, NC, Gilmour, MI, Foster, WM, Auten, RL, Bilbo, SD,
2012. Paparan polusi udara prenatal menyebabkan neuroin fl ammation dan predisposisi o ff musim semi untuk
penambahan berat badan di masa dewasa dalam jenis kelamin tertentu fi c cara. FASEB J.26 (11), 4743 - 4754 .
Calderon-Garciduenas, L., Kulesza, RJ, Doty, RL, D ' Angiulli, A., Torres-Jardon, R.,
2015a. Masalah polusi udara kota-kota besar: Area Metropolitan Mexico City masalah kritis
pada dampak pediatrik sistem saraf pusat. Mengepung. Res. 137, 157 - 169 .
Calderon-Garciduenas, L., Vojdani, A., Blaurock-Busch, E., Busch, Y., Friedle, A., Franco-
Lira, M., Sarathi-Mukherjee, P., Martinez-Aguirre, X., Park, SB, Torres-Jardon, R., D ' Angiulli, A.,
2015b. Polusi udara dan anak-anak: antibodi neural dan tight junction serta logam
pembakaran, peran kerusakan penghalang dan imunitas otak dalam neurodegeneration. J.
Alzheimers Dis. 43 (3), 1039 - 1058 .
Chang, YC, Cole, TB, Costa, LG, 2018. Paparan knalpot diesel prenatal dan awal kehidupan
menyebabkan perubahan perilaku mirip autisme pada tikus. Bagian Fiber Toxicol 15 (1), 18 .
Chiu, Y.-HM, Hsu, H.-HL, Coull, BA, Bellinger, DC, Kloog, I., Schwartz, J., Wright,
RO, Wright, RJ, 2016. polusi udara partikulat prenatal dan perkembangan saraf pada
anak-anak perkotaan: memeriksa jendela sensitif dan jenis kelamin fi asosiasi c. Mengepung.
Int. 87, 56 - 65 .
Cohen, AJ, Brauer, M., Burnett, R., Anderson, HR, Frostad, J., Estep, K., Balakrishnan,
K., Brunekreef, B., Dandona, L., Dandona, R., Feigin, V., Freedman, G., Hubbell, B., Jobling, A.,
Kan, H., Knibbs, L., Liu, Y., Martin, R., Morawska, L., Pope, CA, Shin, H., Straif, K., Shaddick, G.,
Thomas, M., van Dingenen, R., van Donkelaar, A., Vos , T., Murray, CJL, Forouzanfar, MH,
2017. Estimasi dan tren 25 tahun dari beban global penyakit yang disebabkan oleh polusi
udara ambien: analisis data dari Global Burden of Diseases Study 2015. Lancet 389 (10082) ,
1907 - 1918 .
Costa, LG, Chang, YC, Cole, TB, 2017. Perkembangan neurotoksisitas tra ffi terkait c
polusi udara: fokus pada autisme. Curr Environ Health Rep 4 (2), 156 - 165 .
Craig, F., Lamanna, AL, Margari, F., Matera, E., Simone, M., Margari, L., 2015. Tumpang tindih
antara gangguan spektrum autisme dan perhatian de fi gangguan hiperaktivitas cit:
mencari gambaran klinis yang khas / umum. Res autisme. 8 (3), 328 - 337 .
Cyrys, J., Eeftens, M., Heinrich, J., Ampe, C., Armengaud, A., Beelen, R., Bellander, T.,
Beregszaszi, T., Birk, M., Cesaroni, G., Cirach, M., de Hoogh, K., De Nazelle, A., de Vocht, F.,
Declercq, C., D ė del ė, A., Dimakopoulou, K., Eriksen, K., Galassi, C., Gr Sebuah ulevi č ien ė, R.,
Grivas, G., Gruzieva, O., Gustafsson, AH, Ho ff mann, B., Iakovides,
M., Ineichen, A., Krämer, U., Lanki, T., Lozano, P., Madsen, C., Meliefste, K., Modig,
L., Mölter, A., Mosler, G., Nieuwenhuijsen, M., Nonnemacher, M., Oldenwening, M., Peters, A.,
Pontet, S., Probst-Hensch, N., Quass, U., Raaschou-Nielsen, O., Ranzi, A., Sugiri, D.,
Stephanou, EG, Taimisto, P., Tsai, M.-Y., Vaskövi, É., Villani, S., Wang,
M., Brunekreef, B., Hoek, G., 2012. Variasi konsentrasi NO2 dan NOx antara dan dalam 36
wilayah studi Eropa: hasil dari studi ESCAPE. Atmos. Mengepung. 62, 374 - 390 .
Dachew, BA, Mamun, A., Maravilla, JC, Alati, R., 2018. Pre-eklamsia dan risiko
gangguan spektrum autisme di o ff musim semi: meta-analisis. Br. J. Psikiatri 212 (3), 142 -
147 .
Flores-Pajot, MC, Ofner, M., Do, MT, Lavigne, E., Villeneuve, PJ, 2016. Masa Kecil
gangguan spektrum autisme dan paparan nitrogen dioksida, dan polusi udara materi
partikulat: tinjauan dan meta-analisis. Mengepung. Res. 151, 763 - 776 .
Forns, J., J. Sunyer, R. Garcia-Esteban, D. Porta, A. Ghassabian, L. Giorgis-Allemand, T.
Gong, U. Gehring, M. Sørensen, M. Standl, D. Sugiri, C. Almqvist, A. Andiarena, C. Badaloní, R.
Beelen, D. Berdel, G. Cesaroni, M.-A. Charles, KT Eriksen, M. Estarlich,
MF Fernandez, A. Forhan, VWV Jaddoe, M.Korek, P. Lichtenstein, A. Lertxundi,
M.-J. Lopez-Espinosa, I. Markevych, A. de Nazelle, O. Raaschou-Nielsen, M.
Nieuwenhuijsen, R. Pérez-Lobato, C. Philippat, R. Slama, CMT Tiesler, FC
7
Environment International 133 (2019) 105149
Verhulst, A. von Berg, T. Vrijkotte, A.-M. Nybo Andersen, B. Heude, U. Krämer, J. Heinrich, H.
Tiemeier, F. Forastiere, G. Pershagen, B. Brunekreef dan M. Guxens (2018). "Paparan polusi
udara selama kehamilan dan gejala perhatian de fi cit dan gangguan hiperaktif pada
anak-anak di Eropa. "Epidemiologi 29 (5): 618 - 626.
Frondelius, K., Oudin, A., Malmqvist, E., 2018. Tra ffi c terkait polusi udara dan anak
BMI - sebuah studi tentang paparan prenatal terhadap nitrogen oksida dan indeks massa tubuh pada
anak-anak pada usia empat tahun di Malmö, Swedia. Int. J. Lingkungan. Res. Kesehatan Masyarakat 15
(10), 2294 .
Fuertes, E., Standl, M., Forns, J., Berdel, D., Garcia-Aymerich, J., Markevych, I., Schulte-
Koerne, G., Sugiri, D., Schikowski, T., Tiesler, CM, Heinrich, J., 2016. Tra ffi polusi udara terkait c
dan hiperaktif / kurang perhatian, disleksia, dan diskalkulia pada remaja dari kelompok
kelahiran GINIplus dan LISAplus Jerman. Mengepung. Int. 97, 85 - 92 .
Gillberg, C., Fernell, E., 2014. Autisme plus versus autisme murni. J. Autism Dev. Disord. 44
(12), 3274 - 3276 .
Gong, T., Almqvist, C., Bolte, S., Lichtenstein, P., Anckarsater, H., Lind, T., Lundholm, C.,
Pershagen, G., 2014. Paparan polusi udara dari tra ffi c dan gangguan perkembangan saraf
pada kembar Swedia. Twin Res Hum Genet 17 (6), 553 - 562 .
Gong, T., Dalman, C., Wicks, S., Dal, H., Magnusson, C., Lundholm, C., Almqvist, C.,
Pershagen, G., 2017. Paparan perinatal terhadap tra ffi polusi udara terkait c dan gangguan
spektrum autisme. Mengepung. Perspektif Kesehatan. 125 (1), 119 - 126 .
Goodrich, AJ, Volk, HE, Tancredi, DJ, McConnell, R., Lurmann, FW, Hansen, RL,
Schmidt, RJ, 2018. Bersama e ff Pengaruh paparan polutan udara prenatal dan suplementasi
asam folat ibu terhadap risiko gangguan spektrum autisme. Res autisme. 11 (1), 69 - 80 .
Guxens, M., Ghassabian, A., Gong, T., Garcia-Esteban, R., Porta, D., Giorgis-Allemand, L.,
Almqvist, C., Aranbarri, A., Beelen, R., Badaloni, C., Cesaroni, G., de Nazelle, A., Estarlich, M.,
Forastiere, F., Forns, J., Gehring, U. , Ibarluzea, J., Jaddoe, VW, Korek,
M., Lichtenstein, P., Nieuwenhuijsen, MJ, Rebagliato, M., Slama, R., Tiemeier, H., Verhulst, FC,
Volk, HE, Pershagen, G., Brunekreef, B., Sunyer, J., 2016. Paparan polusi udara selama
kehamilan dan ciri-ciri autis masa kanak-kanak dalam empat studi kohort berbasis populasi
Eropa: proyek ESCAPE. Mengepung. Perspektif Kesehatan. 124 (1), 133 - 140 .
Haglund, NG, Kallen, KB, 2011. Faktor risiko autisme dan sindrom Asperger.
Faktor perinatal dan migrasi. Autisme 15 (2), 163 - 183 .
Hertz-Picciotto, I., Croen, LA, Hansen, R., Jones, CR, van de Water, J., Pessah, IN,
2006. Studi CHARGE: penyelidikan epidemiologi faktor genetik dan lingkungan yang
berkontribusi terhadap autisme. Mengepung. Perspektif Kesehatan. 114 (7), 1119 - 1125 .
Ivert, AK, Merlo, J., Svensson, R., Levander, MT, 2013. Bagaimana latar belakang imigran
dan jenis kelamin yang terkait dengan pemanfaatan perawatan psikiatri di kalangan
remaja? Soc. Psikiatri Psikiater. Epidemiol. 48 (5), 693 - 699 .
Jung, CR, Lin, YT, Hwang, BF, 2013. Polusi udara dan autisme diagnostik baru
gangguan spektrum: studi kohort berbasis populasi di Taiwan. PLoS One 8 (9), e75510 .
Kalia, V., Perera, F., Tang, D., 2017. Polutan lingkungan dan perkembangan saraf:
review dari bene fi ts dari penutupan pembangkit listrik berbahan bakar batubara di Tongliang, Cina.
Glob Pediatr Health 4 (2333794x17721609) .
Kalkbrenner, AE, Windham, GC, Serre, ML, Akita, Y., Wang, X., Ho ff pria, K., Thayer,
BP, Daniels, JL, 2015. Paparan materi partikulat, jendela kerentanan prenatal dan postnatal,
dan gangguan spektrum autisme. Epidemiologi 26 (1), 30 - 42 .
Kalkbrenner, AE, Windham, GC, Zheng, C., McConnell, R., Lee, NL, Schauer, JJ,
Thayer, B., Pandey, J., Volk, HE, 2018. Racun udara dalam kaitannya dengan diagnosis autisme,
fenotipe, dan keparahan dalam studi berbasis Keluarga AS. Mengepung. Perspektif Kesehatan. 126
(3), 037004 .
Kerin, T., Volk, H., Li, W., Lurmann, F., Eckel, S., McConnell, R., Hertz-Picciotto, I., 2018.
Hubungan antara paparan polusi udara, fungsi kognitif dan adaptif, dan keparahan ASD
pada anak dengan gangguan spektrum autisme. J. Autism Dev. Disord. 48 (1), 137 - 150 .
Klassen, AF, Miller, A., Fine, S., 2004. Kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan pada anak-anak dan
remaja yang memiliki diagnosis attention-de fi cit / gangguan hiperaktif. Pediatri 114
(5), e541 - e547 .
Lai, M.-C., Lombardo, MV, Baron-Cohen, S., 2014. Autisme. Lancet 383 (9920), 896 - 910 .
Lee, LC, Harrington, RA, Louie, BB, Newscha ff er, CJ, 2008. Anak autis:
kualitas hidup dan perhatian orang tua. J. Autism Dev. Disord. 38 (6), 1147 - 1160 .
Lord, C., Rutter, M., Le Couteur, A., 1994. Wawancara Diagnostik Autisme-Revisi: revisi
versi wawancara diagnostik untuk pengasuh individu dengan kemungkinan gangguan
perkembangan yang meresap. J. Autism Dev. Disord. 24 (5), 659 - 685 .
Tuhan, C., Risi, S., Lambrecht, L., Cook Jr., EH, Leventhal, BL, DiLavore, PC, Acar, A.,
Rutter, M., 2000. Jadwal observasi diagnostik autisme-generik: ukuran standar sosial dan
komunikasi de fi kutipan terkait dengan spektrum autisme.
J. Autism Dev. Disord. 30 (3), 205 - 223 .
Lucchini, RG, Dorman, DC, Penatua, A., Veronesi, B., 2012. Dampak neurologis dari
menghirup polutan dan hubungan hidung-otak. Neurotoksikologi 33 (4), 838 - 841 .
Malmqvist, E., Jakobsson, K., Tinnerberg, H., Rignell-Hydbom, A., Rylander, L., 2013.
Diabetes gestasional dan preeklamsia sehubungan dengan polusi udara pada tingkat di bawah
pedoman kualitas udara saat ini. Mengepung. Perspektif Kesehatan. 121 (4), 488 - 493 .
Malmqvist, E., Larsson, HE, Jonsson, I., Rignell-Hydbom, A., Ivarsson, SA, Tinnerberg,
H., Stroh, E., Rittner, R., Jakobsson, K., Swietlicki, E., Rylander, L., 2015. Paparan ibu terhadap
polusi udara dan diabetes tipe 1 - akuntansi untuk faktor genetik. Mengepung. Res. 140, 268 - 274
.
Malmqvist, E., Liew, Z., Kallen, K., Rignell-Hydbom, A., Rittner, R., Rylander, L., Ritz, B.,
2017. Pertumbuhan janin dan polusi udara - sebuah studi tentang USG dan tindakan kelahiran.
Mengepung. Res. 152, 73 - 80 .
Min, JY, Min, KB, 2017. Paparan ambient PM10 dan NO2 dan kejadian
perhatian-de fi gangguan hiperaktif cit di masa kanak-kanak. Mengepung. Int. 99, 221 - 227 .
Muhle, R., Trentacoste, SV, Rapin, I., 2004. Genetika autisme. Pediatri 113 (5),
A. Oudin, dkk.
e472 - e486 .
Myhre, O., Lag, M., Villanger, GD, Oftedal, B., Ovrevik, J., Holme, JA, Aase, H.,
Paulsen, RE, Bal-Price, A., Dirven, H., 2018. Paparan awal kehidupan terhadap materi partikulat
polusi udara (PM) sebagai faktor risiko yang perlu diperhatikan de fi cit / hyperactivity disorder
(ADHD): kebutuhan akan strategi baru untuk mekanisme dan kausalitas. Toksikol. Appl.
Pharmacol. 354, 196 - 214 .
Oudin, A., Stroh, E., Stromberg, U., Jakobsson, K., Bjork, J., 2009. Paparan jangka panjang untuk
polusi udara dan penerimaan rumah sakit untuk stroke iskemik. Sebuah studi kontrol kasus berbasis register
menggunakan model NO (x) sebagai proksi eksposur. BMC Kesehatan Masyarakat 9, 301 .
Perera, F., 2017. Polusi dari pembakaran bahan bakar fosil adalah ancaman lingkungan utama
untuk kesehatan dan kesetaraan pediatrik global: ada solusi. Int. J. Lingkungan. Res. Kesehatan
Masyarakat 15 (1) .
Perera, FP, Tang, D., Wang, S., Vishnevetsky, J., Zhang, B., Diaz, D., Camann, D., Pedanda,
V., 2012. Paparan prenatal polycyclic aromatic hydrocarbon (PAH) dan perilaku anak usia
6-7 tahun. Mengepung. Perspektif Kesehatan. 120 (6), 921 - 926 .
Perera, FP, Wheelock, K., Wang, Y., Tang, D., Margolis, AE, Badia, G., Cowell, W.,
Miller, RL, Pedanda, V., Wang, S., Herbstman, JB, 2018. Gabungan e ff Efek paparan prenatal
terhadap hidrokarbon aromatik polisiklik dan kesulitan material pada masalah perilaku
ADHD anak. Mengepung. Res. 160, 506 - 513 .
Posar, A., Visconti, P., 2017. Autisme 2016: kebutuhan jawaban. J. Pediatr. 93 (2),
111 - 119 .
Rai, D., Lewis, G., Lundberg, M., Araya, R., Svensson, A., Dalman, C., Carpenter, P.,
Magnusson, C., 2012. Status sosial ekonomi orang tua dan risiko o ff gangguan spektrum
autisme musim semi dalam studi berbasis populasi Swedia. Selai. Acad. Anak Remajac.
Psikiatri 51 (5), 467 - 476 (e466) .
Raz, R., Roberts, AL, Lyall, K., Hart, JE, Just, AC, Laden, F., Weisskopf, MG, 2015.
Gangguan spektrum autisme dan polusi udara materi partikulat sebelum, selama, dan
setelah kehamilan: analisis kasus-kontrol bersarang dalam perawat ' Studi Kesehatan II
Kohort. Mengepung. Perspektif Kesehatan. 123 (3), 264 - 270 .
Raz, R., H. Levine, O. Pinto, DM Broday, Yuval dan MG Weisskopf (2018). "Tra ffi c-
terkait polusi udara dan gangguan spektrum autisme: studi kasus kontrol bersarang
berbasis populasi di Israel. "Am. J. Epidemiol. 187 (4): 717 - 725.
Ritz, B., Liew, Z., Yan, Q., Cui, X., Virk, J., Ketzel, M., Raaschou-Nielsen, O., 2018. Air
polusi dan autisme di Denmark. Lingkungan Epidemiol 2 (4) .
Rosen, BN, Lee, BK, Lee, NL, Yang, Y., Burstyn, I., 2015. Ibu yang merokok dan autisme
gangguan spektrum: meta-analisis. J. Autism Dev. Disord. 45 (6), 1689 - 1698 .
Sandin, S., Lichtenstein, P., Kuja-Halkola, R., Hultman, C., Larsson, H., Reichenberg, A.,
2017. Heritabilitas Gangguan Spektrum Autisme. Jama 318 (12), 1182 - 1184 .
Sciberras, E., Mulraney, M., Silva, D., Coghill, D., 2017. Faktor risiko prenatal dan
etiologi ADHD-review dari bukti yang ada. Curr Psychiatry Rep 19 (1), 1 .
Environment International 133 (2019) 105149
Sentis, A., Sunyer, J., Dalmau-Bueno, A., Andiarena, A., Ballester, F., Cirach, M., Estarlich,
M., Fernandez-Somoano, A., Ibarluzea, J., Iniguez, C., Lertxundi, A., Tardon, A.,
Nieuwenhuijsen, M., Vrijheid, M., Guxens, M., 2017. Prenatal dan postnatal paparan NO2 dan
fungsi perhatian anak pada usia 4-5 tahun. Mengepung. Int. 106, 170 - 177 .
Stroh, E., Oudin, A., Gustafsson, S., Pilesjo, P., Harrie, L., Stromberg, U., Jakobsson, K.,
2005. Apakah hubungan antara karakteristik sosio-ekonomi dan paparan polusi udara
merupakan pertanyaan tentang luas wilayah studi? Contoh dari Scania, Swedia. Int. J.
Kesehatan Geogr. 4, 30 .
Stroh, E., Harrie, L., Gustafsson, S., 2007. Sebuah studi resolusi spasial di ex- polusi
pemodelan pose. Int. J. Kesehatan Geogr. 6, 19 .
Stroh, E., Rittner, R., Oudin, A., Ardo, J., Jakobsson, K., Bjork, J., Tinnerberg, H., 2012.
Paparan NO2 pribadi dan lingkungan yang diukur dan dimodelkan. Popul. Metrik
Kesehatan 10 (1), 10 .
Talbott, EO, LP Marshall, JR Rager, VC Arena, RK Sharma dan SL Stacy (2015).
"Air racun dan risiko gangguan spektrum autisme: hasil studi kasus-kontrol berbasis
populasi di Pennsylvania barat daya." Mengepung. Kesehatan 14:80.
Thapar, A., Cooper, M., Eyre, O., Langley, K., 2013. Apa yang telah kita pelajari tentang penyebab
ADHD? J. Anak Psikol. Psikiatri 54 (1), 3 - 16 .
van Heijst, BF, Geurts, HM, 2015. Kualitas hidup penderita autisme di sepanjang umur: a meta-
analisis. Autisme 19 (2), 158 - 167 .
Volk, HE, Lurmann, F., Penfold, B., Hertz-Picciotto, I., McConnell, R., 2013. Tra ffi c-
polusi udara terkait, materi partikulat, dan autisme. JAMA Psychiatry 70 (1), 71 - 77 .
Wang, C., Geng, H., Liu, W., Zhang, G., 2017. Faktor prenatal, perinatal, dan postnatal
terkait dengan autisme: meta-analisis. Kedokteran (Baltimore) 96 (18), e6696 .
Weisskopf, MG, Kioumourtzoglou, MA, Roberts, AL, 2015. Polusi udara dan autisme
Gangguan spektrum: kausal atau bingung? Curr Environ Health Rep 2 (4), 430 - 439 .
Werling, DM, Geschwind, DH, 2013. Sex di ff perbedaan dalam gangguan spektrum autisme.
Curr. Opin. Neurol. 26 (2), 146 - 153 .
Yan, W., Ji, X., Shi, J., Li, G., Sang, N., 2015. Inhalasi nitrogen dioksida akut menyebabkan
disfungsi mitokondria di otak tikus. Mengepung. Res. 138, 416 - 424 .
Yang, C., Zhao, W., Deng, K., Zhou, V., Zhou, X., Hou, Y., 2017. Hubungan antara
polutan udara dan gangguan spektrum autisme. Mengepung. Sci. Polut. Res. 24 (19),
15949 - 15958 .
Yorifuji, T., Kashima, S., Diez, MH, Kado, Y., Sanada, S., Doi, H., 2017. Mantan persalinan
menimbulkan polusi udara luar ruangan dan masalah perilaku anak pada usia sekolah di Jepang.
Mengepung. Int. 99, 192 - 198 .
Zhu, T., Gan, J., Huang, J., Li, Y., Qu, Y., Mu, D., 2016. Asosiasi antara perinatal
kondisi hipoksia-iskemik dan perhatian-de fi cit / gangguan hiperaktif: metaanalisis. J.
Neurol Anak. 31 (10), 1235 - 1244 .