Anda di halaman 1dari 1

FORM REGISTER RAWAT JALAN KLINIK PRATAMA UIN MATARAM

Bulan :
AGAMA AGE KUNJUNGAN PEMBAYARAN
NO TANGGAL/ NO REKAM
KETERANGAN NAMA PASIEN ALAMAT
PEKERJAAN
LENGKAP DIAGNOSA L P BARU LAMA BPJS/KIS UMUM
BULAN MEDIS

Mengetahui PJ. Poli Gigi


KEPALA PUSKESMAS PEMBELIANGAN
an Widhiyanto
02 201412 1 001 drg. Ferdi Zul Ferdian
NIP.19860522 201412 1 001

Anda mungkin juga menyukai