KARTU PENCATATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PUSKESMAS PLERET KABUPATEN BANTUL

I. IDENTITAS PASIEN

NAMA PASIEN :

JENIS KELAMIN :

UMUR :

AGAMA :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

II. RIWAYAT KESEHATAN GIGI

No. Daftar pertanyaan Ya Tidak

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya
2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman
perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan
cemas/takut untuk diperiksa ulang.
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara
kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari
setelah sarapan pagi dan sebelum tidur malam
5. Pasien menyikat gigi dengan cara benar, tepat dan
cermat.
6. Pasien sering menggunakan tusuk gigi
7. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket.
8. Pasien berkumur setelah makan makanan manis dan
lengket
9. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran
yang berserat
10. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
Minum the / kopi
- Minum minuman beralkohol

- Minum minuman bersoda

- Merokok

Mengunyah satu sisi

- Mengunyah sirih atau tembakau
 III. Hasil Pemeriksaan

NO. GIGI ANAMNESA RENCANA SARAN YANG PARAF

PERAWATAN DISAMPAIKAN