KARTU 

KONTROL PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 
PUSKESMAS PLERET BANTUL 
Elemen /  Sudah 
Nama        :  No. gigi/  dilakukan 
No. RM    :  N0  Anamnesa  Saran Perawatan  Paraf  
Rahang  Ya   tidak 
Tanggal Lahir  :  Regio 
Jenis kelamin   : 
  38           
Alamat    : 
  37           
 
Elemen /  Sudah    36           
Paraf    
No. gigi/  dilakukan    35           
N0   Anamnesa  Saran Perawatan   
Rahang  Ya  tidak      34           
Regio      33           
  18                32           
  17                31           
  16                41           
  15                42           
  14                43           
  13                44           
  12                45           
  11                46           
  21                47           
  22                48           
  23              Rahang           
 
  24            Atas 
 
  25              Rahang           
 
  26            Bawah 
 
  27           
 
  28           
 
 
 
   
   
   
 TINDAKAN PERAWATAN GIGI DAN MULUT  KARTU PERIKSA GIGI
Perawatan  Rujuk lanjut PUSKESMAS PLERET KABUPATEN BANTUL
Tgl  Elemen  Tumpat Tumpat Bedah  Paraf 
Scalling   Pencabutan  PSA
*GI  *RK  Mulut 

NAMA :
ALAMAT :

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
P U S K ES M A S P L E R E T
Catatan :  Jl. Imogiri Timur Km. 9, Jati, wonokromo, Pleret, Bantul,
*GI  : Tumpatan Dengan Bahan Glass Ionomer Daerah istimewa Yogyakarta, Kode Pos 55791
*RK  : Tumpatan dengan Bahan Resin Komposit (LC / Laser) Telp. (0274)7466863, Email : pusk.pleret@bantukab.go.id
Website https://puskesmas.bantulkab.go.id/pleret/