PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

PENGURUS PGRI
KOTA PADANGSIDIMPUAN

Medan , Sumatera Utara , Indonesia

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah PASPHOTO PASPHOTO
2X32 2 X 3 2 LBR
ini: LBR

H A S M A N S YE HDAYU
1a. Nama Lengkap :

b. Gelar Akademik : di depan di belakang

2 NIP / Gol :

3 NIK : 1 4 0 4 1 9 0 5 0 7 9 7 0 0 04
4 NUPTK : 0 4 6 1 7 4 8 6 5 1 3 0 0 0 2 3
1 1. Laki-laki 2. PerempuaN
5 Jenis kelamin :

6 Pendidikan Terakhir : S M A
7 Agama : 1 1.Islam 2, Protestan 3.Katolik 4.Hindu 5.Budha Lain-lain

8 Tempat Lahir : P A D A N G S I D I M P U AN
Tanggal Lahir : 05 5 / 07 / 1 9 9 7

9 Pekerjaan : 1 1. Pendidikan (Guru) 2. Tenaga Kependidikan(Pegawai Adm) 3.Lainnya

10 TMT Guru : 0 1 0 4 2 0 2 0
11 Nama Sekolah : SDN2 0 0 2 1 2

12 Alamat Unit Kerja/Sekolah : J l. P E R I N T I S K E M E R D E K A A N G g. A M A L

(Lengkap Kelurahan-Kecamatan P A D A N GM A T I N GG I K E C. P S P S E L A T A N
13 Alamat Rumah : A LA I
J M A M Kode
B OPos N J O L 2 2 7 2 6
6
14.Golongan :
Telp 0 8 2 2 7 7 6 4 7 5 1 3 Hp 0
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Taat dan patuh pada Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PGRI
2. Mematuhi Keputusan Kongres,Konferensi Kerja baik Pusat,Provinsi,Kab/Kota ,Cabang/Ranting
3. Tidak Menjadi Anggota Guru Selain PGRI
4. Wajib Memakai baju PGRI Batik Hitam Putih Kesuma Bangsa Setiap hari Jum’at
5. Bila tidak dipatuhi penyataan ini saya siap untuk diberhentikan dari Keanggotaan PGRI
6. Setiap anggota PGRI wajib membayar Iuran setiap bulannya Rp.6.000,-(Enam Ribu Rupiah) melalui Rekening BRI 0053-01-003920-30-9
Unit Kerja Medan Putri Hijau
7. Bagi yang belum mempunyai Kartu Baru anggota PGRI On Line wajib membayar uang sebesar Rp.50.000,- (Lima puluh ribu rupiah)
dibayar melalui Rekening BRI 0053-01-003920-30-9 Unit Kerja Medan Putri Hijau.
8. Mengisi Surat Pernyataan dan melampirkan pas photo ukuran 2x3 = 2 Lembar
9. Melampirkan foto copy KTP 1 Lembar

Diketahui dan disetujui

Pengurus PGRI Kota Padangsidimpuan Padangsidimpuan, 20
Yang Menyatakan
Ketua Sekretaris

(HASMAN SYEHDAYU)
NPA. NPA