NO IDENTITAS PRIBADI

1 Nama AHMAD NURHADI, S.Pd

2 NIP 198506302019031001

3 NUPTK 6962763665110022

4 Nomor Seri Kartu Pegawai -

5 Tempat dan Tanggal Lahir PANDEGLANG, 30-06-1985

6 Jenis Kelamin LAKI-LAKI

7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S.1 PGSD

8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA MUDA /III/A / 1 MARET 2019

9 Jabatan CALON GURU AHLI PERTAMA

Lama 0 TAHUN 00 BULAN

10 Masa Kerja Golongan
Baru 1 TAHUN 00 BULAN

11 Jenis Guru GURU KELAS

12 Unit Kerja SDN 5 CIJENGKOL

NO IDENTITAS KEPALA SEKOLAH

1 Nama MARYATI, S.Pd.SD

2 NIP 196206261982122001

3 NUPTK -

5 Tempat dan Tanggal Lahir LEBAK, 26-06-1962

6 Jenis Kelamin PEREMPUAN

8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina / IV.a / -

9 Jabatan Kepala Sekolah

12 Unit Kerja SDN 5 CIJENGKOL

 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
DAFTAR USUL MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :

Instansi : SDN 5 CIJENGKOL Masa penilaian Bulan : 1 Januari 2020 s.d 31 Desember 2020
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama AHMAD NURHADI, S.Pd
2 NIP 198506302019031001
3 NUPTK 6962763665110022
4 Nomor Seri Kartu Pegawai -
5 Tempat dan Tanggal Lahir PANDEGLANG, 30-06-1985
6 Jenis Kelamin LAKI-LAKI
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S.1 PGSD
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA MUDA /III/A / 1 MARET 2019
9 Jabatan CALON GURU AHLI PERTAMA
Lama 0 TAHUN 00 BULAN
10 Masa Kerja Golongan
Baru 1 TAHUN 00 BULAN
11 Jenis Guru GURU KELAS
12 Unit Kerja SDN 5 CIJENGKOL

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA -
1 PENDIDIKAN 0.000 103.000 103.000
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta 0.000 100.000 100.000
. Sarjana (S-1)/Diploma IV 0.000 100.000 100.000
B. Mengikuti pelatihan prajabatan 0.000 3.000 3.000
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
negeri sipil/program induksi 0.000 3.000 3.000

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 0.000 11.445 11.445

A. Melaksanakan proses pembelajaran 0.000 10.500 10.500
 - Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 0.000 10.500 10.500
lanjut hasil penilaian

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah 0.000 0.945 0.945

. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (5%) 0.000 0.525 0.525 5%

. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.000 0.210 0.210
. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas) (5%) 0.000 0.210 0.210 2%

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 0.000 4.000 4.000

A. Melaksanakan pengembangan diri 0.000 4.000 4.000 Jml Sertifikat
. Mengikuti diklat fungsional 0.000 4.000 4.000
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam 0.000 2.000 2.000 2.000
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 0.000 2.000 2.000 2.000
B. Melaksanakan publikasi ilmiah 0.000 0.000 - Jml PI

2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau

gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal 0.000 0.000 -

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan. 0.000 0.000 - 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 118.445 118.445

II UNSUR PENUNJANG -
PENUNJANG TUGAS GURU 0.830 0.830
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru 0.000 0.830 0.830

1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru: 0.000 0.830 0.830

b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi ms. Penilaian

terhadap proses dan hasil belajar tingkat : 0.000 0.080 0.080 (th)

2) nasional 0.000 0.080 0.080 1

c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: 0.000 0.750 0.750
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 -
2) Anggota aktif 0.000 0.750 0.750 1
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 0.830 0.830
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 119.275 119.275

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

2 tambahan dan/atau
Surat Pernyataan tugas lainkegiatan
melakukan yang relevan dengan fungsi
pengembangan sekolah/madrasah
keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Cilograng, 31 Desember 2020
Kepala Sekolah

MARYATI, S.Pd.SD
NIP. 196206261982122001

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya ………………………………

NIP :

............................................

NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :
 Nilai
Pembelajara
n dr DUPAK
NILAI PKG M PENILAIAN lama (1 sms)
 19.5 5 115.050 17.550

NILAI PKG JML TAHUN

10.5 1 0.525
10.5 10.500

10.5 1 0.210

AK jml

1.000 2.000
1.000 2.000
AK Jml

4.000 0.000

AK JML

0.080 0.080

1.000 -
0.750 0.750
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : AHMAD NURHADI, S.Pd
NIP : 198506302019031001
NUPTK : 6962763665110022
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA MUDA /III/A / 1 MARET 2019
Jabatan : CALON GURU AHLI PERTAMA
Unit Kerja : SDN 5 CIJENGKOL

Menyatakan bahwa :
Nama : MARYATI, S.Pd.SD
NIP : 196206261982122001
NUPTK : -
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina / IV.a / -
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 5 CIJENGKOL

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
1 2 3 4
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
- pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 10.500 Baik 100%
penilaian
- Tahun 2020 10.500

B. Melaksanakan proses bimbingan 0.000

Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
- bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil 0.000
bimbingan
 C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah 0.945
- Tahun 2020 0.000
1 Menjadi wali kelas (5%)

- Tahun 2020 0.525

2 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (5%)

Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan

3 - Tahun 2020 0.000
hasil belajar. (2%)

4 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler - Tahun 2020 0.210

Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi - Tahun 2020 0.210

5
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas) (5%)

Jumlah 11.445

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilograng, 31 Desember 2020

Kepala,

MARYATI, S.Pd.SD
NIP. 196206261982122001
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MARYATI, S.Pd.SD
NIP : 196206261982122001
NUPTK : -
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina / IV.a / -
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 5 CIJENGKOL

Menyatakan bahwa :
Nama : AHMAD NURHADI, S.Pd
NIP : 198506302019031001
NUPTK : 6962763665110022
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA MUDA /III/A / 1 MARET 2019
Jabatan : CALON GURU AHLI PERTAMA
Unit Kerja : SDN 5 CIJENGKOL

Telah melakukan kegiatan Pengmbangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB), sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Volume Angka Keterangan/
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiatan Kredit bukti fisik
Kredit
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
Fc
Peningkatan Kompetensi Guru 07 Juni
Sertifikat,
a. dalam Pembelajaran Berbasis TIK s/d 18 32 1.000 1.000 Fc Sertifikat
(PemBaTIK) 2020 Level Literasi Juni 2020 Deskripsi
hasil
Peningkatan Kompetensi Guru Fc
23 Juni
dalam Pembelajaran Berbasis TIK Sertifikat,
b. s/d 23 Juli 32 1.000 1.000 Fc Sertifikat
(PemBaTIK) 2020 Level 2020 Deskripsi
Implementasi hasil
 18 Juli s/d Fc
Lokakarya 1000 Guru Lebak 07 Sertifikat,
c. 82 2.000 2.000 Fc Sertifikat
Bergerak Agustus Deskripsi
2020 hasil

d.

Jumlah 4.000
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a.
b.
Jumlah -
3 Melaksanakan Karya Inovatif
a.
Jumlah
Jumlah (1+2+3) 4.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilograng, 31 Desember 2020

Kepala,

MARYATI, S.Pd.SD
NIP. 196206261982122001
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : AHMAD NURHADI, S.Pd
NIP : 198506302019031001
NUPTK : 6962763665110022
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA MUDA /III/A / 1 MARET 2019
Jabatan : CALON GURU AHLI PERTAMA
Unit Kerja : SDN 5 CIJENGKOL

Menyatakan bahwa :
Nama : MARYATI, S.Pd.SD
NIP : 196206261982122001
NUPTK : -
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina / IV.a / -
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 5 CIJENGKOL

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Keterang
Jumlah
Volume Angka an/
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Angka
Kegiatan Kredit bukti
Kredit
fisik

c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1) Pengurus aktif
Fc KTA 1
2) Anggota aktif th 2017 KTA PGRI 1 Tahun 0.750 0.750 0.750
PGRI
Jumlah 0.750

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilograng, 31 Desember 2020
Kepala,

MARYATI, S.Pd.SD
NIP. 196206261982122001
0.750
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
DAFTAR USUL MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010

REKAPITULASI DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MASA PENILAIAN 1 JANUARI 2020 S.D 31 DESEMBER 2020

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama AHMAD NURHADI, S.Pd

2 NIP 198506302019031001
3 NUPTK 6962763665110022
4 Nomor Seri Kartu Pegawai -

5 Tempat dan Tanggal Lahir PANDEGLANG, 30-06-1985

6 Jenis Kelamin LAKI-LAKI

7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S.1 PGSD

8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA MUDA /III/A / 1 MARET 2019

9 Jabatan CALON GURU AHLI PERTAMA

Lama 0 TAHUN 00 BULAN
10 Masa Kerja Golongan
Baru 1 TAHUN 00 BULAN
11 Jenis Guru GURU KELAS
12 Unit Kerja SDN 5 CIJENGKOL

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II PENETAPAN ANGKA KREDIT

1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan 0.000 103.000 103.000
 Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar
. 0.000 100.000 100.000
ijazah/gelar/akta
. Mengikuti pelatihan prajabatan 0.000 3.000 3.000
B. Pembelajaran /bimbingan dan tugas tertentu 0.000 11.445 11.445
C. Pengembangan keprofesian berkelanjutan 0.000 4.000 4.000
1 Melaksanakan Pengembangan Diri 0.000 4.000 4.000
2 Melaksanakan Publikasi Ilmiah 0.000 0.000 -
3 Melaksanakan karya inovatif -
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 118.445 118.445
2 UNSUR PENUNJANG -
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
1 yang diampunya: -

2 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru 0.000 0.830 0.830

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya
3 -
Satya
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 0.830 0.830
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 119.275 119.275

Cilograng, 31 Desember 2020

Kepala,

MARYATI, S.Pd.SD
NIP. 196206261982122001
 #REF!
UPTD PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CIBEBER
Jl. Raya Cikotok-Sukabumi, Km 01 Cikotok, Kode Pos 42394

REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : OAY YOHAYUDIN, M.Pd
NIP : 19650213 198410 1 002
Jabatan : Pengawas SD
Unit Kerja : UPTD PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CIBEBER

Menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD NURHADI, S.Pd
NIP : 198506302019031001
NO. Karpeg : -
NUPTK : 6962763665110022
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA MUDA /III/A / 1 MARET 2019
Pendidikan/Jurusan : S1 / PGSD
Tugas Mengajar : Guru Kelas
Jabatan : CALON GURU AHLI PERTAMA
Unit Kerja : SDN 5 CIJENGKOL
UPT Disdikbud Kecamatan Cibeber

Telah memenuhi syarat untuk diusulkan Penetapan Angka Kredit dan Jabatan Guru Pertama pada "Periode
April 2018"
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilograng, 31 Desember 2020

Pengawas SD
UPTD Disdikbud Kec. Cibeber
OAY YOHAYUDIN, M.Pd
NIP. 19650213 198410 1 002
 PERHITUNGAN USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Berdasarkan PERMENPAN dan RB Nomor 16 Tahun 2009
#REF!
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/
a) Doktor (S-3)
ijazah/akta 101 ### - -
b) Doktor (S-3) dari Magister (S-2) 102 50.000 -
c) Magister (S-2) 103 ### - -
d) Magister (S-2) dari Sarjana (S-1) 104 50.000 - -
e) Sarjana (S-1)/Diploma IV 105 ### - -
f) Sarjana (S-1) dari Sarmud / Diploma-III 106 40.000 - -
g) Sarjana (S-1) dari D-II/PGSLA/SGPLB 107 60.000 - -
h) Sarjana (S-1) dari D-I/PGSLTP/SMTA 108 75.000 - -
i) Sarjana Muda/Diploma III 109 60.000 - -
Sarjana Muda/Diploma-III dari
j) 110 20.000 - -
Sarjana Muda/Diploma-III dari
Diploma-II/SGPLB
k) 111 35.000 - -
Diploma-I/PGSLTP
l) Diploma-II/PGSLTA/SGPLB 112 40.000 - -
m) Diploma-II/SGPLB dari Diploma-I/PGSLT 113 15.000 - -
n) Diploma-I/PGSLTP 114 25.000 - -
JUMLAH -
2) Pelatihan
Mengikuti prajabatan
pelatihan fungsional bagi
prajabatan
- guru ca-lon pegawai negeri 201 3.000 - -
JUMLAH sipil/program induksi -
B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
1) Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan
-
pembela-jaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pem-belajaran,
301 #REF! 13 #REF!
menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil
Merencanakan dan melaksanakan
penilaian
2) pembim-bingan,
Melaksanakan mengevaluasi dan
proses bimbingan
- menilai hasil bim-bingan, menganalisis 302 #REF! #REF! #REF!
3) hasil
Melaksanakan bimbingan, melaksanakan
yang relevan tindak
Menjadi tugas
Kepalalain
Sekolah/Madrasahdengan
per
a) lanjut
fungsi tahun hasil pembimbingan
sekolah/madrasah 303 #REF! #REF! #REF!
Menjadi Wakil Kepala
b) 304 #REF! #REF! #REF!
Sekolah/Madrasah per tahun
 c) Menjadi ketua program 305 #REF! #REF! #REF!
d) Menjadi kepala perpustakaan
keahlian/program studi atau yang 306 #REF! #REF! #REF!
e) sejenisnya
Menjadi kepala laboratorium, bengkel, 307 #REF! #REF! #REF!
f) Menjadi pembimbing
unit produksi atau yang khusus pada
sejenisnya 308 - - - 5%
g) Menjadi
satuan wali kelas yang
pendidikan 309 5% 1 #REF! 5%
Menyusun kurikulum pada satuan
h) menyelenggarakan pendidikan inklusi, 310 - - - 5%
pendidikannya
i) Menjadi pengawas
pendidikan terpadu penilaian
atau dalam dan
yang 311 2% 4 #REF! 2%
Membimbing guru pemula
j) evaluasi terhadap
sejenisnya. proses dan hasil 312 - - - 5%
Membimbing
program induksisiswa dalam kegiatan
k) belajar. 313 2% 4 #REF! 2%
ekstrakurikuler
l) Menjadi pembimbing pada penyusunan 314 - - - 2%
m) Melaksanakan
publikasi ilmiahpembimbingan
dan karya inovatif pada 315 5% 4 #REF! 5%
JUMLAH
kelas yang menjadi tanggungjawabnya -
C PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
(khusus Guru Kelas) BERKELANJUTAN
1) Melaksanakan pengembangan diri
a) Mengikuti diklat fungsional
1. Lamanya lebih dari 960 jam 401 15.000 - -
2. Lamanya antara 641 s.d 960 402 9.000 - -
3. Lamanya antara 481 s.d 640 403 6.000 - -
4. Lamanya antara 181 s.d 480 404 3.000 - -
5. Lamanya antara 81 s.d 180 j 405 2.000 - -
6. Lamanya antara 30 s.d 80 ja 406 1.000 3 3.000
b) Kegiatan kolektif guru yang
1. Lokakarya
meningkatkan atau kegiatan
kompetensi dan/atau 407 0.150 3 0.450
2.
keprofesianKeikutsertaan
bersama Menjadi
guru (seper-ti padapembahas
kelompok
1)
kegiatan Menjadi
pada
kerja guru)ilmiah peserta
kegiatan
untuk(seminar, 408 0.200 - -
2)
kologium
penyusunan pada
ilmiah kegiatan
danperangkat
diskusi panel) 409 0.100 - -
3. Kegiatan ilmiah
kurikulumkolektif
dan atau lainnya 410 0.100 - -
JUMLAH yang sesuai dengan tugas
pembelajaran 3.450
2) Melaksanakan publikasi ilmiah guru
dan kewajiban
a) PresentasiMembuat
Menjadi
pada forum karya tulis berupa
pemrasaran/nara
ilmiah
1. laporan
Menjadi
sumber hasil
pada penelitian
pemrasaran/nara
seminar ataupada 501 0.200 - -
2. bidang
sumber
lokakarya pendidikan
pada koloqium
ilmiah di atau 502 0.200 - -
b) Melaksanakansekolahnya,
diskusi ilmiah Ilmiah hasil
publikasi
1.
peneliti-anditerbitkan/dipublikasikan
atau gagasan ilmu pada 503 4.000 - -
dalam
2. pendidikan
bidang Membuat bentuk
karya
formal buku
tulisber ISBN
berupa 504 3.000 - -
3. dan diedarkan
Membuat
laporan hasil karya secara
tulis berupa
penelitian pada 505 2.000 - -
4. nasional
Membuat
laporan atau
karya
hasil
bidang pendidikan telah dilulus
tulis
penelitian berupadari
pada 506 1.000 - -
4. penilaian
Membuat
laporan
bidang BNSP.
karya
hasil tulis
di berupa
penelitian
pendidikan
sekolahnya, pada 507 4.000 - -
5. Membuat
laporan
bidang makalah
hasil diberupa
penelitian
pendidikan
sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan pada 508 2.000 - -
6. Membuat
tinjauan
bidang tulisandalam
ilmiah
pendidikan
sekolahnya, ilmiah
diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah/jurnal bidang
di ilmiah
a. majalah/jurnal
populer
pendidikan
sekolahnya, diMembuat
bidang
formal
diterbitkan/dipublikasikan
dalam
tingkat nasional dan
diseminarkan
yang artikel
pendidikan
ilmiah di 509 2.000 - -
b. majalah
formal dan
pembelajaran
sekolahnya,
dalam
tingkat Membuat
ilmiah
pembelajaran
provinsi.
terakreditasi. pada
disimpan
ilmiah artikel
populer
satuan
di
tingkat 510 1.500 - -
pada satuan
pendidikannya,
perpustakaan.
kabupaten/ ilmiah
bidang populer
pendidikan
pendidikannya.
kota.tidak
diterbitkan, bidang
formal pendidikan
dan
disimpan di
perpustakaan. formal dan
pembelajaran pada
pembelajaran
satuan pada
 7.Membuat artikel ilmiah
a. bidang
dalam Membuat artikel
pendidikan 511 2.000 - -
b. danMembuat
formal ilmiah dalam
pembelajaranartikel 512 1.500 - -
padac.satuan
Membuat
ilmiah
bidang dalam Artikel
pendidikan
pendidikannya. 513 1.000 - -
c) Melaksanakan publikasi buku
Ilmiah
bidang
formal teks
dalam
pendidikan
dan
1.
pelajaran, Membuat buku
buku pengayaan,
bidang
formal pelajaran
dan pada
pendidikan
dan
pembelajaran per
pedoman Guru: a. Buku
tingkat/buku pelajaran
pendidikan
formal
satuan dan
pembelajaran per
pada 514 6.000 - -
b.
judul: Buku
yang
satuan pelajaran
lolos
pembelajaran
pendidikannya penilaian
pada
dan 515 3.000 - -
c. Buku
yang
oleh
satuan pelajaran
dicetak
BSNP oleh 516 1.000 - -
Membuat modul/diktat dan
pendidikannya
dimuat di jurnal
2. dicetak
penerbit oleh
dan
pendidikannya
dimuat
tingkat di ber
jurnal dan
pembelajaran per nasional
semester:
a. Digunakan
penerbit
ISBN
dimuat
tingkat di
di tetapi
jurnal
nasional
yang terakreditasi 517 1.500 - -
b. Digunakan
tingkat
belum di
Provinsi
ber-ISBN.
yang tidaklokal 518 1.000 - -
519 0.500 - -
Membuat buku dalamdibidang
c. Digunakan
tingkat
dengan
(kabupaten/kota/
terakreditasi/
3. tingkat
kota/kabupaten
pengesahan
sekolah/madrasah dari
provinsi.
pendidikan:
1) Buku
dengan
Dinas dalam
sekolah/madrasah
dstnya). bidang
Pendidikan 520 3.000 - -
2) Buku dalam dicetak
pendidikan
setempat
pengesahan
Provinsi. bidang
dari 521 1.500 - -
4. Membuat karya hasil
pendidikan dicetak 522 1.000 - -
Membuat buku pedomandan
oleh
Dinas penerbit
Pendidikan
5. terjemahan yang
oleh dinyatakan
penerbit
ber-ISBN.
Kota/Kabupaten. 523 1.500 - -
guru
JUMLAH oleh kepalatetapi belum ber- -
3) Melaksanakan karya inovatif
sekolah/madrasah
ISBN. tiap karya.
a) Menemukan teknologi tepatguna
1. Kategori Kompleks 601 4.000 - -
2. Kategori Sederhana 602 2.000 - -
b) Menemukan / menciptakan karya seni
1. Kategori kompleks 603 4.000 - -
2. Kategori sederhana 604 2.000 - -
Membuat/modifikasi alat
c.
pelajaran/peraga/ praktikum:
1. Membuat alat pelajaran:
a) Kategori kompleks 605 2.000 - -
b) Kategori sederhana 606 1.000 - -
2. Membuat alat peraga:
Kategori kompleks
a) 607 2.000 - -
b) Kategori sederhana 608 1.000 - -
3. Membuat alat praktikum:
Kategori kompleks
a) 609 4.000 - -
b) Kategori sederhana 610 2.000 - -
d) Mengikuti Pengembangan
1.
Penyusunan Mengikuti
Standar,Kegiatan
Pedoman, Soal 611 1.000 - -
dan 2. Mengikuti
Penyusunan
sejenisnya Kegiatan
Standar/ 612 1.000 - -
JUMLAH Penyusunan
Pedoman/ Soal Standar/
dan -
JUMLAH UNSUR UTAMAPedoman/Soal
sejenisnya padadan tingkat 3.450
sejenisnya
nasional. pada tingkat
provinsi.
 II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
1) Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
a) Doktor
dengan bidang(S-3)
yang diampunya 701 15.000 - -
b) Pascasarjana (S-2) 703 10.000 - -
c) Sarjana (S-1) / Diploma IV 705 5.000 - -
Melaksanakan kegiatan yang mendukung
2)
Melaksanakan kegiatan yang
tugas guru
a)
mendukung tugas guru:
1. Membimbing siswa dalam 706 0.170 - -
2. Sebagai pengawas
praktik kerja nyata ujian
/ praktik
a) / dan
penilaian
industri Sekolah
evaluasi dan
ekstrakurikuler 707 0.080 3 0.240
b)sejenisnya
terhadap
yang Nasional
proses dan hasil 708 0.080 - -
Menjadi anggota organisasi
3. belajar tingkat :
profesi, sebagai:
Pengurus
a) 709 1.000 3 3.000
aktif
Anggota
b) 710 0.750 - -
aktif
Menjadi anggota kegiatan
4.
kepramukaan, sebagai:
Pengurus
1) 711 1.000 - -
aktif
Anggota
2) 712 0.750 3 2.250
aktif
Menjadi tim penilai angka
5. 713 0.040 - -
Menjadi
kredit
6. 714 0.040 - -
tutor/pelatih/instruktur
3) Perolehan penghargaan/tanda jasa
a) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
1. Lancana
Satya 30 (tiga puluh)
Karya Satyatahun 715 3.000 - -
2. 20 (dua puluh) tahun 716 2.000 - -
3. 10 (sepuluh) tahun 717 1.000 -
b) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa 718 1.000 - -
JUMLAH 5.490
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5.490
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 8.940

III CATATAN PEJABAT PENGUSUL

#REF!
 Pangkat
NIP

IV CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

………………………………….
Tim Penilai I

NIP.
………………………………….
Tim Penilai II

NIP.

V CATATAN KETUA TIM PENILAI

……………………………….
Ketua Tim Penilai

NIP.
 CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
Nama : #REF!
NIP : #REF!
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : #REF!
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : #REF!

TIDAK
No. PERSYARATAN ADA ADA
1 Dupak ditandatangani Kepala Sekolah
6 Fotocopy sah SK CPNS (dilegalisir atasan langsung)
7 Fotocopy sah SK PNS (dilegalisir atasan langsung)
8 Fotocopy Legalisir STTPL Prajabatan
9 Fotocopy Ijazah terakhir dan Transkip Nilai (Legalisir)
Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan
13 Sertifikat Pendidik dari perguruan tinggi dan tidak boleh di scan)

14 Daftar Riwayat Pekerjaan (Khusus ke Golongan IV) asli

15 Daftar Riwayat Hidup (Khusus ke Golongan Iv/c ke atas) (asli dan ditulis tangan)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
16 2014 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
17 2015 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah yang sudah dinilai PAK lama (dilegalisir yang berwenang, yang
18 mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah surat ijin belajar (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (khusus
19 golongan Iid ke III/a ke atas) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah, transkrip (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (dilegalisir
20 yang berwenang yang mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)

Pacitan, ...................................

#REF!
 #REF!

Mengetahui
Ka TU UPT TK dan SD Kec. Tulakan Kepala Sekolah

...................................... #REF!
#REF!

Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.