KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur/Tenaga Kesehatan) atau Surat Izin Tinggal Sementara

untuk Warga Negara Asing

Khusus untuk praktek mandiri, melampirkan denah ruangan dan peta lokasi praktek

Untuk Bidan Mandiri melampirkan Surat Pernyataan Akan Mematuhi Peraturan Yang berlaku bermaterai min.
Rp. 9.000,-

Surat Pernyataan Keabsahan Data bermaterai sejumlah Rp. 9.000,-. Khusus untuk yang berbadan usaha/hukum
wajib menggunakan kop surat dan stempel perusahaan

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Surat Tanda Registrasi (STR) sejumlah tempat praktek yang dimohonkan (saat pengambilan SK, STR asli
diserahkan)

Surat Rekomendasi dari Asosiasi/Organisasi Profesi

Pas foto terakhir Pemohon, berwarna, ukuran 4X6 berlatarbelakang merah

Apabila status sebagai PNS/TNI/POLRI : lampirkan izin Pimpinan dari Instansi tempat bekerja

Khusus untuk Praktek Mandiri, melampirkan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek;

Khusus untuk Praktek di Fasilitas Kesehatan, melampirkan Surat Keterangan Bekerja/Praktek pada Faskes
tersebut dari pimpinan/pemiliknya;

Ijazah Profesi/Sertifikat Keahlian

Khusus untuk Izin Praktek Mandiri melampirkan Surat pernyataan akan membuat papan nama sesuai ketentuan

Khusus untuk permohonan SIP Tenaga Medis yang kedua dan ketiga melampirkan SIP Dokter sebelumnya